基层法律服务所年度检查登记表

1、基层法律服务所年度检查登记表年检机关：检查年度:申请年检机构名称执业证号机构 情 况设立日期设置区域组织形式执业场所地址电话邮 编有无业务接待站（点）地址变更情况变更项目变更原因是否办理变更登记登记日期奖惩情况本所受过何种奖励奖励事由本所受过何种处罚处罚事由本所是否正被査处査处事由本所上年度年检结果执 业 人 员 情 况执业人数专职人/兼职人比上年度增减人人 员 资 料姓名性别年龄学历执业证号专职/兼职年度考核参加培训情况奖 惩 情 况奖励人种类事由行政处罚人种类事由所内处分人种类事由正被査处人事由中华人民共和国司法部制业务情况量数 办 承家% 家诉讼代理件% 件件% 件7 件% 件件% 件7

2、 件% 件件% 件件% 件% 次 人份% 份件% 件件% 件日 作 工% 日 作 工财务情况元% 元元 资 工元 务 业元 备 设元 它元% 元2m具 工 通 交具 工 讯 通年检提交材料目录号 序称 名 料 材本所年度工作总结主任（签名）（所章）年 月 日 人 责 负年月日县级司法局审查意见 人 责 负年月日年检机关审核意见 人 责 负年月日年度检查结果人 办 经备注说明基层法律服务所业务接待站（点）设立登记表审查机关:登记年度：申 请 设 立 单 位名称执业证号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数专职人/兼职人执业场所地址电话邮编本所资产上年度业务收入元支出元结余元资产装备情况净资产元

3、办公用房m2交通工具通讯微机设 立 登 记 事 项站（点）地址电话邮编执 业 人 员姓名性别年龄学历资格证号执业证号专职/兼职负责人县级司法局审查意见负责人：审查机关（章）年 月曰备注基层法律服务所变更登记表登记机关:登记年度:名称执业证号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数专职人/兼职人执业场所地址电话邮编变更项目变变更前更登变更后记事项变更原因申请单位负责人（签名）：申请单位（章）申请日期：年 月曰县级司法局审査意见负责人：审查机关（章）年 月曰登记 机关核 准意见负责人：登记机关（章）年 月曰登记机关核准变更批件文号签发日期是否换发基层法律服务所执业证书经办人备注说明此表填报一式两份

4、。经登记机关核准变更的，此表作为该所原设立登记档案附件，一份 存登记机关，一份存该所住所地县级司法局。基层法律服务所注销登记表登记机关:登记年度:申 请 注 销 单 位名称执业证号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数专职人/兼职人执业场所地址电话邮编注销登记事项停办原因原组建单位意见资产清算 处置情况原所人员 安置情况收缴材料 物品清单收缴单位（章）年月 日县级司法局审査意见负责人：审査机关（章）年 月曰登记机关核准意见负责人：登记机关（章）年 月曰登记机关核准注销批件文号签发日期备注说明此表由被停办所住所地县级司法局填报（一式两份）。经登记机关核准注销的，此表作为 该所原设立登记档案附件

5、，一份存登记机关，一份存该所住所地县级司法局。基层法律服务工作者执业登记表编号：申请人登记机关中华人民共和国司法部制申请人姓名性别出生日期民族照片拟应聘机构申请执业方式专职/兼职申 请 人 情 况文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地居所地址电话邮编原工作单位职务档案存放处执业资格证书证号颁证日期何时何种方式取得资格审批机关有无其他法律服务执业资格资格证号申 请 人 简 历起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分申请人有无右列情形1、曾受过何种刑事处罚2、被开除公职3、曾被基层法律服务所给予开除处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5、正在律师事务所或公证

6、机构执业6、患有精神病或其他严重疾病7、其他需要说明的情况基层法律服务工作者执业申请申请人（签名）申请日期：年 月曰拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）：鉴定机构（章）年 月曰该所地址电话主任姓名执业人数专职人/兼职 人邮编申 请 人 提 交 材 料 目 录序号材料名称原件/复印件份数县级司法局审査意见日 月 年 责 负地级司法局审査意见日 月 年 人 责 负登记机关核准意见日 月 年 人 责 负人 办 经备注说明1 2 o 3 4 -口 见业级 意执地基层法律服务工作者申请更换补发执业证登记表登记机关：年度：别 性龄 年族 民-话 电扁 由申请更换补发原因日 月 年 >z

7、名 签 人 请 申县级司法局审査意见日 月 年 人 责 负登记机关审核意见日 月 年 人 责 负换发 时间人 办 经备注中华人民共和国司法部制基层法律服务工作者执业证年度注册登记表注册机关：注册年度:注册申请人姓名执业证号申 请 人 情 况性别年龄民族政治面貌文化程度专业健康状况身份证号居所地址执业机构电话邮编何时执业执业方式专职/兼职参加培训情况在本所年度考核结果上年度注册结果申 请 人 年 度 执 业 情 况担任常年法律顾问家见证件讼理 诉代民事诉讼代理件解答法律咨询人次经济诉讼代理件代写法律事务文书份行政诉讼代理件提供法律援助件非诉讼法律事务代理件其他业务件主持调解纠纷件协助开展基层司法

8、行政工作工作日协助办理公证件年度业务收费总额元头中 征请人 情年 况度受过何种奖励事由受过何种行政处罚事由受过何种所内处分事由申请人有无右列情形1、违反执业纪律或有关管理规定正在接受刁法行政 机关或本所查处（事由）2、有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处 （事由）3、采用弄虚作假手段企图骗取通过年度注册4、因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由）5.其他需说明的情况注册申请人个人年度工作总结年 月曰注册申请人（签名）基层法律服务所对申请人年度鉴定意见主任（签名）鉴定机构（章）年 月曰县级司法局审査意见 人 责 负年月日地级司法局审查意见 人 责 负年月日注册机关审核意见 > 人 责 负年月日年度注册结果 人 办 经备注说明基层法律服务工作者执业注销登记表登记机关：登记年度:执 业 注 销 人 情 况姓名执业证号性别出生日期民族政治 面貌化度 文程资格登记身份证号户籍所在地居所地址原 执 业 情 况执业机构执业人数主任地址电话邮编何时执业执业方式专职/兼职执业期间何时受过何种奖励处 罚或所内处分执业注 销 登 记 事 项执 业 注 销 原 因本 人 意见执业注销人（签名）年 月曰