关于孙冬冬死亡事故的调查报告

1、庄河市致远包装制品厂“7.16”一人死亡事故调查报告2019年7月16日9时左右，庄河市致远包装制品厂负责人鞠芬龙报告，2019年7月16日7时左右，位于庄河市蓉花山镇庄河市致远包装制品厂内，一名工人在使用推台锯作业中遭木板打击左胸部，送医院抢救无效死亡，事故直接经济损失人民币 110万元。依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号，以下简称条例) 和辽宁省安全生产条例等法律法规，市政府于2019年7月18日成立由市监委机关、市公安局、市应急局、市总工会、蓉花山镇人民政府组成的庄河市致远包装制品厂“7.16”一人死亡事故调查组对事故展开

2、调查，同时聘请专家参与了事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家技术分析报告、法医鉴定文书(庄公司鉴法医字2019151号)和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范整改措施，事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位、及受害者等基本情况（一）事故涉及单位基本情况 庄河市致远包装制品厂（事故发生单位，以下简称致远制品厂）2013年2月25日在庄河市市场监督管理局注册成立

3、，统一社会信用代码9121028305809381x6，类型：个人独资企业。投资人：鞠芬龙；住所: 辽宁省大连庄河市蓉花山镇东义村德胜沟屯；经营范围：包装制品制造、销售；农产品收购（粮食限50吨以下）、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）推台锯的基本情况生产厂家:任县鹏翔机械制造厂。（三）受害者相关情况王绍平（事故中死亡）男，属致远制品厂工人，与致远制品厂没有签订劳动合同。二、事故发生经过、救援、善后处理情况（一）事故发生经过2019年7月16日6时30分，致远制品厂工人开始上班工作，车间主任耿庆艳对当天车间的工作进行了安排，其中王绍平和韩红英一组搭配干活，使

4、用推台锯进行切割木板作业，两人在使用推台锯之前先一起进行了一个木制托盘的订制工作，完成后，两人正准备打开推台锯进行切割作业时，耿庆艳发现木制托盘上的烙印没有烙，又安排韩红英给木制托盘烙印，未给王绍平安排其他工作，韩红英前去给托盘烙印并告诉王绍平，等她一会回来一起使用推台锯，就离开了，在7时左右，韩红英烙完印回来时，发现推台锯处于开启状态，王绍平倒在推台锯旁,上前查看人已无意识。（二）事故救援情况韩红英发现王绍平倒在地上，喊了在旁边干活的工人（乔茂新），之后，乔茂新将王绍平扶到一旁，厂长鞠芬龙要求在场的工人拔打“120”急救，并要求司机开车送往医院，在杨房高速公路口与“120”急救车相遇，由“1

5、20”急救车送至庄河市中心医院，因伤势过重医院抢救无效死亡。（三）事故的善后处理情况事故发生后，致远制品厂已与受害者家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。三、事故发生的原因及性质事故调查组经询问事故有关人员、目击证人，现场勘查、专家技术分析，并查阅相关资料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，原因如下：（一）直接原因1. 死者王绍平在操作推台锯作业时，对推台锯危险性不重视，当锯前木料堆满时，不注意观察，未确保安全作业。2.车间现场管理混乱，没有及时清理已切割完的木板，使加工好的木料堆积于推台锯的工作平台前，阻碍正要脱离锯片的被加工的木料顺利脱离工作平台，从而又被旋转的锯片带回并抛向操作人员，是

6、造成本起事故发生的直接原因之一。（二）间接原因车间主任耿庆艳已经安排王绍平和韩红英一组搭配干活，使用推台锯进行切割木板作业，又安排韩红英干其他工作，对王绍平的工作未做明确安排。四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议（一）对事故责任单位的处理建议致远制品厂：对安全生产工作不重视，没有按照安全生产法第三十八条的规定“建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”也没有按照安全生产法第四十一条的规定向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。按照安全生产法第一百零九条规定建议罚款20万元。（二）建议给予经济处罚人员鞠芬龙，致远制品厂投资人，对安全生产工作不重视，没有认真履行安全生产法第十八条生产经营单位主要负责人的职责；对事故的发生负有领导责任，依据安全生产法第九十二条第一项规定，建议给予鞠芬龙按照上年度收入30%，即人民币陆仟陆佰元整（￥6600.00）的处罚。（三）建议企业处理事故中负有责任的人员耿庆艳，致远制品厂车间主任，安全生产意识不强，没有认真履行安全生产法第二十二条安全生产管理人员的职责。致远制品厂在45日内将处理结果报庄河市应急管理局行业管理科。（四）免于责任追究人员王绍平,安全意识淡薄，因其在