常见免疫学指标的临床意义

1、一、抗核抗体谱(ana谱)1 ana定义：抗核酸(nucleic acid)和核蛋白(nucleoprotein)抗体的总称。2、ana分类：抗dna抗体：抗单链(ds)-dna抗体抗双链(ds)-dna抗体抗左旋由dna抗体抗组蛋白抗体抗总组蛋白抗体(aha)抗 h1、h2a、h2b、h3、h4 和 h2ah2b 抗体抗非组蛋白抗体抗核可溶性成分(ena):抗 pm1、 rrnp、 sm、 rnp、ssa、ssb、scl-70. jo1、pcna等抗着丝点抗体(aca)抗核仁抗体抗其他细胞成分：指抗细胞浆成分的抗体(anca)3、ana阳性的定义:一般将超过95%正常人群ana水平的数值定义

2、为ana阳性，对人多数实 验室而言，通常认为ifana滴度仁80为阳性。4、ana阳性的临床意义：可见于多种临床情况，除了风湿病外，也可见于正常人或非风湿病:(1) 健康人:年龄越大，阳性率越高(>60岁的阳性率为20%25%),但为低滴度，均质型或弥漫型；(2) 有sle、ss或ssc家族史的-级亲属，有近50%为阳性；(3)肺疾病:原发肺纤维化、原发 肺动脉高压或石棉所致的肺纤维化；(4)川病和血液病:活动性肝炎、原发胆汁性肝硬化、酒 精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、itp或门身免疫性溶血性贫血等；(5)慢性感染：寄牛虫、 结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌或克雷们杆菌感染等；(6)其他：

3、i型糖尿病，多发性硕化,终末期 肾病，器官移植后等。注意在止常人中一般ana滴度较低。ana阳性的意义需结合临床资料综 合分析，ana阳性并不能确立某种临床诊断，反z, ana阴性也不能排除自身免疫性病。附止'常人%1:4020-30m1:8010-12m1:16051:3203临床上如果ana滴度3*1 : 1000肯定可以考虑为结缔组 织病或者自身免疫性疾病。 具体是哪一种疾病，要结合其他临 床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。如來对初发患者ana ( + ) <1： 320不能 肯定，但也能排除结缔组织病或者门身免疫性疾病可能，也要结合临床病史、症状体征和实验室

4、结果综合考虑來下结论。一般ana= (+1： 100)时，临床意义也不大。因为除对标本 稀释处理z外，实验室在对hep细胞和肝片质控板免疫荧光吸收值是以仁100为定标。如血 管炎ana可阳性，但多为低滴度。借用一句话总结。“不怕做不到，就怕想不到”。5、ana阴性的意义，除了上述的阳性、假阳性意义外，也耍注意阴性的意义，抗核抗体阴性的 原因：正常人或非结缔组织病患者，其体内不存在ana ；疾病初期，ana含量不足以被测出 或临床治疗有效，病情缓解，ana确实转阴；其他实验室误差，特别是试剂，有时试剂尙问题 会让你很郁闷,有的病人出现ana谱三阳,而且是段吋间内多个病人,或明显的sle,但抗 体

5、就是阴性，让你很郁闷，这时除排除其他情况外，注意一下实验试剂盒，是否是同 批试剂检 测的。6、抗ds-dna抗体：对sle诊断有高度特异性，冃前公认为sle的特异性抗体，并与疾病活 动有关，可用于监测sle病情变化和观察药物疗效。7、抗sm:是sle标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nrnp抗体共存。&抗nrnp在多种结缔组织病中存在，高滴度育利于mctd的诊断°nrnp抗原与rrnp不同， 前者是含尿喀旋的核糖核蛋白，主要在核内，而rnp是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rrnp 抗体与sle有关，尤其有精神神经症状的sle阳性率较高9、英他ana谱，抗ssa和抗ssb与sj

6、ogren syndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天 性心脏传导阻滞；抗scl-70为ssc的标记抗体，抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助 于药物性狼疮的诊断，抗核仁型抗体常与ssc冇关；抗jo邛是pm/dm的标记抗体；pcna为 sle的特异性抗体，fl i ana阳性乩t.斑点型，对荧光法判断pcna仃干扰，i大i此首先注意排除 实验室误羞，pcna在le患者中阳性率约3-5%,且尙报道其与狼疮患者发生弥散性增殖性肾 小球肾炎相关，其他结缔组织病人中常为阴性。10> anca：是指组与屮性粒细胞或单核细胞胞浆屮的一些特杲性抗原发生反应的自身抗体, 其抗原成份包括：丝氨酸蛋门

7、酶3(pr3)、髓过氧化酶(mpo)、杀菌/通透性增髙蛋门(pbi)、人 门细胞弹性蛋门酶(hle)、乳铁蛋|'|(lf)、组织蛋i酶g(cg)等。在荧光显微镜下根据荧光分布 町将anca主耍分为胞浆型anca(c-anca)和核周型anca(p-anca),前者的主耍靶抗原成份 是pr-3,后者是mpo。非典型(aanca或xanca),为上述两型的混合型。(1) c-anca(pr3)：此种抗体主要与wegener's肉芽肿相关,且与疾病活动性相平行,结节 性多动脉炎也可阳性。(2) p-anca (mpo):特异性较差，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关，且与疾病活 动

8、度相平行。显微镜下多动脉炎(mpa) , churg-strauss综合征及炎症性肠病等有关，在sle 患者对有10%-15%阳性,ra患者存在关节外损害及血管损害时也可呈阳性。也与之有关。注意：对于小血管炎的诊断来说，anca阳性者进一步检测pr3和mpo很有必要。有约40% 的anca相关性血管炎，anca阴性。二、抗磷脂(phospholipid)抗体(apl)apl主要包括狼疮型抗凝物(la)和抗心磷脂抗体(acl),在国外是最常见的获得性易栓症。由抗 磷脂抗体引起的一组相关的临床征候群称为抗磷脂抗体综合征(aps)。包括原发性和继发性aps, 如sle、感染、药物等可诱发。很多aps

9、有类似多发性硬化、癫痫、中风等表现1> apl阳性：血栓发生率：约30-40%静脉血栓危险性：比正常人高约10倍血栓类型:vte (dvt+pte)约占70%动脉血栓:缺血性脑卒中冠状动脉血栓形成周围动脉闭塞出血：出血性紫瘢,或溶血多见于sle (70%) , ss、白塞病、门身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、 习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硕化、传染性疾病、肾上腺岀血和addison病均可阳性。现有的aps诊断标准，acl必须是中高滴度，包插(igg、igm、iga), acl阳性必须至少间 隔6周复查2次以上阳性才能确诊。注意其中acl-igg主要与血栓形成有关，igm

10、阳性与药物 感染有关。2、检测：包括：la； acl,梅毒血清试验假阳性。p2gp1 (载脂蛋白)与磷脂结介，使其改变表面结构，暴露小被识别的抗原决定簇，而呈现磷 脂抗体特性。p2gp1是必需的辅助因子，测32gp1可能比测acl更有意义。p2gp1, 般在 高度怀疑aps而acligg、m阴性时才查3、aps的诊断；(1) aps主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小 板减少(2) 高水平apl加一项表现，或低水平apl加2项或2项以上表现则疑似aps继发性aps：合并sle, ss, ctd,肿瘤，药物，感染等(3) 诊断aps应排除血流阻滞，血凝等其他

11、因素，排除肾病，糖尿病，髙血脂，肿瘤及血管 炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素在临床上遇到中风等神经系统表现的患者，尤其是年轻患者，要注意想到排除aps、血管炎等 ctd可能，必要时可使用激素往往立杆见影！正所谓“不怕做不到，就怕想不到！”三、补体 补体系统在白身免疫性疾病的预防发病及疾病损伤中，起着所谓“双刃剑”的作用。i方面，补 体系统功能的正常，可以有效地促进循环免疫复合物的运送及清除：另一方面，补体系统功 能的缺陷，包括组分的缺失或功能的失常，又会参与对组织的损伤。1在临床上同时测定总补体活性ch50以及补体成份c3、c4可以反映补体功能、筛查补体缺陷 并且评佔补体的

12、经典激活途径和旁路激活途径的活性。2. 免疫复合物形成导致补体由经典途径激活时ch50、c3、c4均下降，而补体经旁路途径激活 时ch50、c3降低，c4水平则保持正常。3. 血淸中补体c3含量最多，c3活性增高或减低与ch50相似，但更为敏感。4. 临床意义：（1）与低补体血症育关的自身免疫性风湿病主要是sle,尤其是急性sle、活动性狼疮性肾炎、 中枢狼疮等，以ch50以及c3水平最为敏感，病情控制后补体町逐步凹复到止常水平。（2）冇关节外表现或类风湿因了滴度很高的ra、冷球蛋白血症、系统性血管炎（尤英是结节性 多动脉炎、尊麻疹性血管炎）等亦可出现低补体血症。（3）k它打低补体血症冇关的疾

13、病还冇链球菌感染后的肾小球肾炎和膜增殖性肾小球肾炎以及 感染性疾病，如亚急性细菌性心内膜炎、细菌件脓毒症（肺炎球菌，革上氏阴件菌）、病壽血症（尤 其是乙型肝炎）、寄生虫感染等。给大家简单介绍了 ana谱、补体、apl,希犁尙利丁大家思路的开阔，很多神经系统疾病的表 现和ctd有时容易谋诊，有时，考虑-下是否町能是风湿性疾病，也许会豁然开朗！与诸位共 勉之！系统性血管炎1、概念：系统性血管炎（systemic vasculitis）是-组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。 临床表现因受累血管的类型、人小、部位及病理特点不同而表现各界。其常累及全身多个系统, 引起多系统多脏器功能障碍，但

14、也nj局限于某-脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、 肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。2、分类区分原发血管炎和继发血管炎是很巫要的，尤其是很多病人是合并冇肿瘤、感染。冇些是应用抗 生索、抗甲状腺药后、尤其是丙基硫氧般继发性，找到原因，人多血管炎很快就可治愈 了。重要的是我们必须要有这种认识h前一般多按照受累血管的大小及原发和继发性进行分类,般我们临床上说的的系统性血管炎是指原发性系统性血管炎，结合1993年chapel h川及1994年gay分类原发性血管炎（1）大血管性血管炎：巨细胞（颍）动脉炎人动脉炎（takayasu动脉炎）孤立性中枢神经系统

15、血管炎cogans综合症（2）中等血管性血管炎：结节性多动脉炎（经典的结节性多动脉炎）川崎病（kawasaki disease）（3）小血管性血管炎：韦格纳肉芽肿（wegener's granulomatosis）变应性肉芽肿性血管炎（churgstauss综合征）显微镜下血管炎（显微镜下多动脉炎）过敏性紫搬（henoch-schonlein紫瘢）冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎（4）累及各类血管的血管炎白塞病（behcet's disease）继发性血管炎肿瘤感染药物ctd器官移植系统性疾病3、血管炎的发病特点了解血管炎的发病谱，如好发年龄、性別等会有助于我们对其的

16、认识，有时会对诊断有很大的作 用（1）年龄、性别分布系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多 见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别茅界。总的分布是50岁以上的患者患病 率为50岁以下患者的5倍。a如pan、css、wg及超嫩性血管炎等发病髙峰期在50多岁；b川崎病则均发生于儿童期；c多发性人动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病；d过敏性紫搬绝大多数发牛于47岁的儿童，成年发病的较少；e细胞动脉炎（又称颁动脉炎，ta）均发牛于60岁以上的老年人屮，随年龄的增高发病率亦 增加，80岁以上ta发病率是60岁的630倍。注意：老年患者尤其注意t

17、a,年轻患者的小风大动脉炎要注意（2）相对构成比巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎（包插经典型pan和mpa）占11.8%过敏性紫瘢占9.3%韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.5%多发性大动脉炎占6.3%川畸病占5.2%变应性肉芽肿性血管炎占2.0%莫他（包括莫他类型血管炎和未分类的血管炎）占27.0%4、诊断（1）首先区分原发与继发性（2）anca,以上已对anca的意义进行了说明，这里主要强调下其在血管炎诊断中的应用。 近來研究表明联合使川iif法检测anca和elisa方法检测pr3和mpo抗原，対于anca相 关的血管炎具有很高的特异性。anca相关血管炎：wg、css、mp

18、a,这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面冇很多相似 性，因此三者被归为一类。1）它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新刀体形成、无或寡免疫球蛋白lg沉积）相似；2）有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征。3）这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；4）最重要的是，它们都是anca阳性。注：1> pr3-anca和mpoanca只能在几种疾病检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特 发性坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，anca的敏感性波动于50%90%« 一项大型 多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人anca阴性，因此阴性结 果

19、无法排除高度可疑血管炎的病人。2、anca相关疾病：结缔组织病的病人如ra、sle和肌炎，偶可表现出anca阳性，但人多 是非mpo-anca,和非pr3ancan.變纤维化、心内膜炎感染、hiv感染，偶尔会出现anca 阳性。这有特殊的临床意义，因为感染可以出现酷似血管炎的症状。ctd出现的anca阳性 和大多感染性疾病的anca阳性都是非一pr3anca和非一mpoanca°anca经常出现于炎 症性肠病（ibd），溃疡性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非一pr3和非一mpo的，一些抗原 已经报道,如组织蛋白酶g、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和bpi,但大部分还不明确。其它消化系统 疾病（

20、gi）如换化性胆管炎和自身免疫性肝炎，冇报道anca阳性（多种非一pr3anca,非一 mpo-anca）。anca假阳性反应的重要因素是药物，特别是异烟肘、丙垄硫氧h密睫、 d-penacillamine.二甲胺四坏素nj引起高一滴度mpo-anca阳性，和关的血管炎症状町有可 无。二甲胺四环素还可造成町逆性白身免疫病症状和mpoanca阳性。anca只在临床综合分析的前提下有价值（3）抗内皮细胞抗体（aeca）:可见于wg、mpa、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的sle 和ra.aeca的检出率约在59% 87%之间，其屮以川崎病的检出率戢高。而动脉粥样硬化等 心血管疾病却很少检测出此抗

21、体。还与疾病的活动性有关。(4)病理诊断：血管炎可以累及体内任何血管，根据侵润细胞的种类打病理特点可分为：白细胞破碎性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；坏死性血管炎。这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。(5) 血管炎的影像学诊断：很多影像学检查冇利于相关血管炎与其他疾病如动脉粥样硕化与大动脉炎可通过彩超來鉴别：动 脉硕化闭塞症患者二维超声显示动脉内膜增厚、毛糙，闭塞腔内为人小不等、形态各异的强冋声 斑块堆积,部分显示为局限的低冋声，形成不同程度狭窄或闭塞,cdfi显示闭塞管腔内无血流信 号，闭塞动脉周围町见侧支循环血流。人动脉炎超声显示血管琏长堤状增片，呈中低回声，止

22、常结构 消失,管腔呈连续性狭窄或闭塞。重度狭窄时cdfi农现为颜色变暗的纤细状血流，闭塞段显小管 腔内无血流信号。大动脉炎血管呈向心性变化，动脉粥样硕化呈偏心性变化。(6) 血管炎的特殊表现脑梗、心梗、喀1(11.：:大动脉炎、gca、wg、css、mpa、bd动脉瘤：大动脉炎、gca、pan、bd肺毛细血管炎和肺间质纤维化:wg、css、mpa肺岀血、肾炎：googpasture's(7) 诊断标准：1) 系统性血管炎无特异性的临床表现，其表现可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解 释的惜况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标(血沉,crp等)界常时，应窩 度怀疑血管

23、炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。sklen临床表现s表示皮肤(skin)k表示肾脏(kidneys)l表示肺(lungs)e 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat),n表示神经(nerve)如有以上3个系统受累应考虑血管炎诊断2) 注意h前血管炎的诊断标准只是分类标准，具体大家町参照屮华风湿病沪会诊疗指南即可。3) 系统性血管炎的诊断需根据临床农现、实验家检査、病理活检资料及影像学资料包括x胸像、 血管造影、ct/mri等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血cr及bun升高；肺部多变阴影或固定

24、阴彫/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫擾性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；anca阳性；aeca阳性；系统性血管炎临床表现千变万化，但是在治疗上相对比较单一，冇着“以不变应万变”的气势。目 前治疗血管炎最有效的药物还是糖皮质激素，在很多时候髙度怀疑，而依据乂不是很充分的情况 下，在排除禁忌后试用下激索，可能会获得意想不到的效果。四、类风湿因子(rheumatoid factor)1. 定义：rf是指针对人或动物igg分子fc段上抗原决定簇的特异性抗体,rf包括igm, igg, iga或ige 型，其中igm-rf是rf主要类型，也是

25、临床上常规开展检测的rf。2. 检测：1： 801： 160具冇临床意义。目前许多实验室己开展应用比浊度法或elisa法定量检测igm-ri', 前者的止常值范围约为tgm-rf的常用检测方法是半定量的乳胶凝集试验，-般认为rf滴度20 iu/mlo3. rf临床意义评价(1)是诊断ra的标准z,不是唯一标准，并非ra特冇；作为血清阴性脊柱关节病区分标准； 正常人2%阳性，老年人可达5%阳性，而且随年龄的增长rf阳性率可增高；rf与其他蛋白、半 抗原有交叉反应；病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度rf预示疾病严重， 预后差。(2) rf与多种疾病相关,可概括为“chronic” (见下):ch (chronic diseases)慢性疾病，尤其是肝脏和肺的疾病如肝硬化、慢性活动性肝炎、弥漫性 肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等；r (rheumatoid arthritis) ra；0 (other rheumatic diseases)其它风湿性疾病,如sle，硬皮病(ssc),混合性结缔组织病(mctd),干燥综合症(ss),多肌炎/皮肌炎(pm/dm)等；n (neoplasms)肿瘤;1 (infections)感染，如aids,单核细胞增多症,寄生虫感染,慢性病毒感染,慢性细菌感染 (结核、亚急性细菌性心内膜炎，其它)；c (cryoglob