出血性疾病-课件学习课程

1、一、概念（一、概念（DefinitionDefinition）出血性疾病出血性疾病(bleeding diseases)-(bleeding diseases)-是指机是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微伤而出皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微伤而出血不止的一组疾病。血不止的一组疾病。 第1页/共74页第一页，编辑于星期日：十点 五十一分。正常止血机制一、血管因素一、血管因素二、血小板因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素第2页/共74页第二页，编辑于星期日：十点 五十一分。 （一）、血管因素一）、血管因素血管内皮细胞受损

2、血管收缩血管内皮细胞受损血管收缩 ； 1 1、释放血管性血友病因子（、释放血管性血友病因子（VWFVWF）血小板的激）血小板的激 活活 ； 2 2、表达并释放组织因子（、表达并释放组织因子（TFTF）外源性凝血系统激活）外源性凝血系统激活 ； 3 3、基底胶原暴露，激活因子、基底胶原暴露，激活因子启动内原性凝血系统启动内原性凝血系统 4 4、表达并释放血栓调节蛋白（、表达并释放血栓调节蛋白（TMTM）启动蛋白）启动蛋白C C系统（系统（PCPC） 第3页/共74页第三页，编辑于星期日：十点 五十一分。正常止血机制一、血管因素一、血管因素二、血小板因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素第4页

3、/共74页第四页，编辑于星期日：十点 五十一分。（二）血小板因素血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维：血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维： （血小板膜糖蛋白（血小板膜糖蛋白GPb vWFGPb vWF） 血小板糖蛋白血小板糖蛋白bb、aa形成复合物形成复合物GP GP b/ ab/ a（在胶原、凝血酶）（在胶原、凝血酶）血小板聚集血小板聚集 （纤维蛋白原（纤维蛋白原(F)(F)、Ca+Ca+）活化的血小板分泌和释放活性物质活化的血小板分泌和释放活性物质第5页/共74页第五页，编辑于星期日：十点 五十一分。1 1、血栓素、血栓素A A2 2（TXATXA2 2） 强烈收缩强烈收缩血管血管 。 2 2、

4、释放血小板第、释放血小板第3 3因子（因子（PFPF3 3）直接参与凝血反应。直接参与凝血反应。3 3、直接激活、直接激活FF、FF启动启动内原性凝血系统内原性凝血系统 第6页/共74页第六页，编辑于星期日：十点 五十一分。第7页/共74页第七页，编辑于星期日：十点 五十一分。正常止血机制一、血管因素一、血管因素二、血小板因素二、血小板因素三、凝血因素三、凝血因素第8页/共74页第八页，编辑于星期日：十点 五十一分。三、凝血因素三、凝血因素 血管内皮损伤血管内皮损伤内源性凝血内源性凝血外源性凝血纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓第9页/共74页第九页，编辑于星期日：十点 五十一分。 止血过程示意图血管收

5、缩 胶原暴露 TF释放 血液外溢 血小板黏附、聚集 内源凝 外源凝 血系统 血系统血流缓慢 释放反应 凝血酶 血细胞 血肿压迫 血小板血栓 纤维蛋白 止血血栓 止血 血管损伤第10页/共74页第十页，编辑于星期日：十点 五十一分。 血块收缩血块收缩 在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成伪足伸入纤维蛋白内，在在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成伪足伸入纤维蛋白内，在Ca+Ca+的作用下的作用下 相邻血小板伪足中的血栓收缩蛋白相互结合成桥，当发生收缩时使纤维蛋白丝缩短而致血块缩小。相邻血小板伪足中的血栓收缩蛋白相互结合成桥，当发生收缩时使纤维蛋白丝缩短而致血块缩小。 保持血管壁完整性保持血管壁完整性

6、第11页/共74页第十一页，编辑于星期日：十点 五十一分。凝血机制凝血机制无活性的凝血因子无活性的凝血因子激活激活有活性的凝血因子有活性的凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白第12页/共74页第十二页，编辑于星期日：十点 五十一分。凝血机制凝血机制一、凝血因子一、凝血因子二、凝血过程二、凝血过程第13页/共74页第十三页，编辑于星期日：十点 五十一分。第14页/共74页第十四页，编辑于星期日：十点 五十一分。凝血机制凝血机制一、凝血因子一、凝血因子二、凝血过程二、凝血过程第15页/共74页第十五页，编辑于星期日：十点 五十一分。二、凝血过程二、凝血过程 (一）、凝血活酶生成一）、凝血活

7、酶生成 内源性凝血系统 外源性凝血系统 (二)、凝血酶生成 凝血活酶凝血活酶 (三三)纤维蛋白生成纤维蛋白生成F、凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A肽B第16页/共74页第十六页，编辑于星期日：十点 五十一分。凝血酶的作用除激活纤维蛋白原外尚有凝血酶的作用除激活纤维蛋白原外尚有1 1、刺激凝血酶原。、刺激凝血酶原。2 2、诱导血小板不可逆性聚集加速其活化及释放。、诱导血小板不可逆性聚集加速其活化及释放。3 3、激活因子、激活因子。4 4、激活因子、激活因子，加速稳定性纤维蛋白形成，加速稳定性纤维蛋白形成5 5、激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性、激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性第17页/共

8、74页第十七页，编辑于星期日：十点 五十一分。第18页/共74页第十八页，编辑于星期日：十点 五十一分。抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 ( (一一) )、抗凝系统的组成、抗凝系统的组成 1 1、抗凝血酶-（AT-AT-） 2 2、蛋白C C系统 3 3、组织因子途径抑制物（TFPITFPI） 4 4、肝素 ( (二二) )、纤维蛋白溶解系统的组成与激活、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 1 1、组成 2、纤溶系统激活第19页/共74页第十九页，编辑于星期日：十点 五十一分。是人体内最重要的抗凝物质，约占是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的血浆生理性抗凝活性的75%75%

9、，生成于肝脏及血管内皮细胞，生成于肝脏及血管内皮细胞，主要功能是灭活主要功能是灭活FaFaa a及凝血酶。及凝血酶。其抗凝活性与肝素密切相关。其抗凝活性与肝素密切相关。1、抗凝血酶-（AT-）第20页/共74页第二十页，编辑于星期日：十点 五十一分。 由蛋白由蛋白C C（PCPC）、蛋白）、蛋白S S（PSPS）及凝血酶调节蛋白（）及凝血酶调节蛋白（TMTM）等组成。）等组成。 凝血酶与内皮细胞表面的凝血酶与内皮细胞表面的TMTM以以1:11:1形成复合物，裂解形成复合物，裂解PCPC，使之活化，使之活化APC APC ，APCAPC以以PSPS为辅助因子，通过灭活因子为辅助因子，通过灭活因子

10、及因子及因子而发挥抗凝作用而发挥抗凝作用2 2、蛋白、蛋白C C系统系统第21页/共74页第二十一页，编辑于星期日：十点 五十一分。第22页/共74页第二十二页，编辑于星期日：十点 五十一分。3 3、组织因子途径抑制物（、组织因子途径抑制物（TFPITFPI） 为一种对热稳定的糖蛋白，产生于内皮细胞。 作用机制：直接对抗a a作用 在a a存在的条件下， 有抗TF/FTF/Fa a复合物作用。第23页/共74页第二十三页，编辑于星期日：十点 五十一分。为硫酸粘多糖类物质为硫酸粘多糖类物质主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成抗抗FFa a 及凝血酶。与及凝血酶。与ATAT密切

11、相关密切相关4、肝素：第24页/共74页第二十四页，编辑于星期日：十点 五十一分。抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 ( (一一) )、抗凝系统的组成、抗凝系统的组成 1 1、抗凝血酶-（AT-AT-） 2 2、蛋白C C系统 3 3、组织因子途径抑制物（TFPITFPI） 4 4、肝素 ( (二二) )、纤维蛋白溶解系统的组成与激活、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 1 1、组成 2、纤溶系统激活第25页/共74页第二十五页，编辑于星期日：十点 五十一分。1 1、组成、组成 （1 1）纤溶酶原（）纤溶酶原（PLGPLG）为一种单链糖蛋白）为一种单链糖蛋白（2 2）组织型纤溶酶原活化剂（

12、）组织型纤溶酶原活化剂（t-PAt-PA）（3 3）尿激酶型纤溶酶原活化剂（）尿激酶型纤溶酶原活化剂（t-PAt-PA）（4 4）纤溶酶相关抑制物）纤溶酶相关抑制物第26页/共74页第二十六页，编辑于星期日：十点 五十一分。2、纤溶系统激活 致活因子 （血、组织、尿） 纤维蛋白原纤溶酶原 纤溶酶 肽 ABC（FDP） 片段X 片段Y 肽D 肽E 肽D第27页/共74页第二十七页，编辑于星期日：十点 五十一分。出血性疾病分类出血性疾病分类（一）、血管壁异常血管壁异常 1 1、先天性或遗传性：遗传性出血性、先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。毛细血管扩张症、家族性单纯性紫

13、癜。 2 2、获得性、获得性: :过敏性紫癜、败血症、药过敏性紫癜、败血症、药物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等第28页/共74页第二十八页，编辑于星期日：十点 五十一分。（二）、血小板异常（二）、血小板异常1 1、血小板数量异常、血小板数量异常 血小板减少：血小板减少： 生成减少：生成减少：AAAA、白血病、放化疗后、白血病、放化疗后BMBM受抑；受抑； 破坏过多：破坏过多：ITPITP； 消耗过度：消耗过度：DICDIC、TTPTTP 分布异常：脾功能亢进分布异常：脾功能亢进 血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、 脾

14、切除术后。脾切除术后。2 2、血小板质量异常、血小板质量异常 遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。 获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起。获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起。第29页/共74页第二十九页，编辑于星期日：十点 五十一分。（三）、凝血异常（三）、凝血异常 先天性或遗传性：如血友病先天性或遗传性：如血友病A A或或B B。 获得性：肝病、获得性：肝病、VitKVitK缺乏、尿毒症缺乏、尿毒症（四）、抗凝及纤维蛋白溶解异常（四）、抗凝及纤维蛋白溶解异常 如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、 溶栓药物过

15、量等。溶栓药物过量等。（五）、复合止血机制异常（五）、复合止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病先天性或遗传性：血管性血友病 VWD VWD 获得性：弥散性血管内凝血获得性：弥散性血管内凝血DICDIC第30页/共74页第三十页，编辑于星期日：十点 五十一分。五、诊断五、诊断（一）、病史（一）、病史 1.1.出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。 2.2.出血诱因出血诱因: :自发性、手术创伤、药物。自发性、手术创伤、药物。 3.3.基础疾病：肝病、肾病、消化系统基础疾病：肝病、肾病、消化系统 疾病、糖尿病、感染等。疾病、糖尿病

16、、感染等。 4.4.家族史家族史: :父系、母系及近亲家族成员父系、母系及近亲家族成员 5.5.饮食、营养状况等。饮食、营养状况等。第31页/共74页第三十一页，编辑于星期日：十点 五十一分。（二）、体格检查（二）、体格检查 1 1、出血范围、部位、渗血及是否分布对称；、出血范围、部位、渗血及是否分布对称； 2 2、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团；皮肤异常扩张的毛细血管团； 3 3、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等。第32页/共

17、74页第三十二页，编辑于星期日：十点 五十一分。常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散） 罕见（大，片状）罕见（大，片状）内脏出血内脏出血 较少较少 较多见较多见肌肉出血肌肉出血 少见少见 多见多见关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 多见（血友病）多见（血友病）出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多 外伤较多外伤较多性别性别 女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）家族史家族史 少有少有 多有多有疾病过程疾病过程 短暂，可反复发作短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性 第33

18、页/共74页第三十三页，编辑于星期日：十点 五十一分。第34页/共74页第三十四页，编辑于星期日：十点 五十一分。第35页/共74页第三十五页，编辑于星期日：十点 五十一分。第36页/共74页第三十六页，编辑于星期日：十点 五十一分。第37页/共74页第三十七页，编辑于星期日：十点 五十一分。第38页/共74页第三十八页，编辑于星期日：十点 五十一分。（三）、实验室检查（三）、实验室检查1 1、筛选实验：、筛选实验：出血时间（出血时间（BTBT）毛细毛细 血管脆性试验血管脆性试验血小板计数血小板计数血块收缩试验血块收缩试验凝血时间（凝血时间（CTCT）部分激活的凝血活酶时间部分激活的凝血活酶时

19、间(APTT)(APTT)或白陶土部或白陶土部分激活的凝血活酶时间分激活的凝血活酶时间(KPTT) (KPTT) 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) (PT) 凝血酶原消耗时间凝血酶原消耗时间(PCT) (PCT) 凝血酶时间凝血酶时间(TT)(TT)第39页/共74页第三十九页，编辑于星期日：十点 五十一分。2 2、确诊试验 1 1、血管异常：毛细血管镜，血vWFvWF，内皮素-1-1及TMTM测定 2 2、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，PF3PF3、PAIgPAIg、TXB2TXB2第40页/共74页第四十页，编辑于星期日：十点 五十一分。3 3、凝血异常：凝血第一

20、阶段：因子、 、及TFTF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验。凝血第二阶段：凝血酶原相关检查凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A A（FPDFPD）测定，因子II抗原及活性测定。第41页/共74页第四十一页，编辑于星期日：十点 五十一分。 4 4、抗凝异常 AT-AT-抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TATTAT）PCPC及相关因子因子:C:C抗体狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。6 6、特殊试验：5 5、纤溶异常鱼精蛋白副凝（3P3P）试验血、 尿FDPFDP测定；D-D-二聚体（D-dimerD-dimer）测定；纤溶酶原t-PAt-PA测定第42页/共74页

21、第四十二页，编辑于星期日：十点 五十一分。六、治疗六、治疗(Treatment)(Treatment)（一）病因防治：（一）病因防治： 控制基础病控制基础病 、避免应用引起出血药物，、避免应用引起出血药物，如抗血小板聚集剂。如抗血小板聚集剂。（二）止血治疗：（二）止血治疗： 血管异常血管异常 安络血、维生素安络血、维生素C C、维生素、维生素P P 及糖皮质激素及糖皮质激素 血小板异常血小板异常 氨肽素、血美安、止血敏氨肽素、血美安、止血敏 激素、输注血小板激素、输注血小板 凝血异常凝血异常 维生素维生素K K、冷沉淀、纤维蛋白、冷沉淀、纤维蛋白 原、凝血酶原复合物、因子原、凝血酶原复合物、因

22、子第43页/共74页第四十三页，编辑于星期日：十点 五十一分。 抗纤溶药物抗纤溶药物 止血环酸、止血芳酸止血环酸、止血芳酸 其他其他 1-1-去氨基去氨基-8-D-8-D-精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素(DDAVP)(DDAVP)局部止血药物局部止血药物 凝血酶、立止血、明胶海绵凝血酶、立止血、明胶海绵血浆置换血浆置换手术治疗手术治疗第44页/共74页第四十四页，编辑于星期日：十点 五十一分。小结小结1 1、概念、概念2 2、正常止血机制、正常止血机制3 3、抗凝与纤溶机制、抗凝与纤溶机制4 4、出血性疾病的分类、出血性疾病的分类5 5、出血性疾病的诊断、出血性疾病的诊断6 6、出血性疾病的

23、治疗、出血性疾病的治疗第45页/共74页第四十五页，编辑于星期日：十点 五十一分。复习题复习题1 1、直接参与人体凝血过程的凝血因子有几个、直接参与人体凝血过程的凝血因子有几个2 2、正常的凝血过程主要分为几步、正常的凝血过程主要分为几步第46页/共74页第四十六页，编辑于星期日：十点 五十一分。过敏性紫癜过敏性紫癜allergic purpura第47页/共74页第四十七页，编辑于星期日：十点 五十一分。概概 述述 一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。

24、 过敏性紫癜allergic purpura第48页/共74页第四十八页，编辑于星期日：十点 五十一分。病病 因因（ etiology ）感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、 多种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。 过敏性紫癜allergic purpura第49页/共74页第四十九页，编辑于星期日：十点 五十一分。发病机制发病机制mechanismmechanism型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgGIgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应 过敏性紫癜allergic purpu

25、ra第50页/共74页第五十页，编辑于星期日：十点 五十一分。型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。 过敏性紫癜allergic purpura第51页/共74页第五十一页，编辑于星期日：十点 五十一分。临床表现临床表现clinical presentation1.1.单纯型（紫癜型）2.2.腹型（HenochHenoch型）3.3.关节型（SchonleinSchonlein型）4.4.肾型：5.5.混合型6.6.其他 过敏性紫癜allergic p

26、urpura第52页/共74页第五十二页，编辑于星期日：十点 五十一分。第53页/共74页第五十三页，编辑于星期日：十点 五十一分。第54页/共74页第五十四页，编辑于星期日：十点 五十一分。实验室检查实验室检查laboratory findings 毛细血管脆性试验 尿常规检查 血小板计数、功能及凝血检查 肾功能 毛细血管镜 过敏性紫癜allergic purpura第55页/共74页第五十五页，编辑于星期日：十点 五十一分。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.

27、PLT、凝血正常4.除外其他紫癜二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症 过敏性紫癜allergic purpura第56页/共74页第五十六页，编辑于星期日：十点 五十一分。防防 治治prevention and treatment 一、消除致病因素二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药 过敏性紫癜allergic purpura第57页/共74页第五十七页，编辑于星期日：十点 五十一分。血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜thrombocytopenic p

28、urpura第58页/共74页第五十八页，编辑于星期日：十点 五十一分。特发性血小板减少性紫特发性血小板减少性紫癜癜idiopathic thrombocytopenic purpura 是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。第59页/共74页第五十九页，编辑于星期日：十点 五十一分。病因与发病机制 一、感染：细菌或病毒二、免疫因素 血小板生存期缩短 血小板抗体 免疫抑制有效第60页/共74页第六十页，编辑于星期日：十点 五十一分。三、肝、脾的作用四、遗传因素

29、：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的发生受基因调控五、其他因素；多为女性与雌激素第61页/共74页第六十一页，编辑于星期日：十点 五十一分。临床表现 急性型：50%50%为儿童，80%80%以上2 2周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt20Pt2010109 9/L/L可出现脏器出血。脑出血是主要死因。 慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大。第62页/共74页第六十二页，编辑于星期日：十点 五十一分。实验室检查laboratory examination v 血小板v 骨髓象v 血小板相关抗体及血小板相关补

30、体v 血小板生存时间v 其他第63页/共74页第六十三页，编辑于星期日：十点 五十一分。v 血小板1 1、血小板计数：急性型 20 20 10109 9/ / L L、慢性型5050 10 109 9 /L /L2 2、血小板体积3 3、出血时间延长、血块收缩不良4 4、血小板功能第64页/共74页第六十四页，编辑于星期日：十点 五十一分。Normal blood smear Lots of platelets 第65页/共74页第六十五页，编辑于星期日：十点 五十一分。v骨髓象骨髓象 1 1、 巨核细胞数量 2 2、巨核细胞发育成熟障碍 3 3、产板巨核细胞显著减少 4 4、红系及粒、单核系

31、正常第66页/共74页第六十六页，编辑于星期日：十点 五十一分。Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation. ITPmarrow - 100X 第67页/共74页第六十七页，编辑于星期日：十点 五十一分。Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP marrow - 100X第68页/共74页第六十八页，编辑于星期日：十点 五十一分。诊断 (diagnosis