传染性单核细胞增多症31781学习课程

1、传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis1第1页/共32页第一页，编辑于星期日：九点 三十一分。传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 概述概述 病原学病原学 流行病学流行病学 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n诊断诊断n预后预后n治疗治疗n预防预防2第2页/共32页第二页，编辑于星期日：九点 三十一分。3概述概述n由由EB病毒病毒（Epstein-Barr virus, EBV）所导所导 致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾青少年，临床上以发热

2、、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。困难。 第3页/共32页第三页，编辑于星期日：九点 三十一分。4病原学病原学nEBV是本病的病原体。是本病的病原体。1964年由年由Epstein和和Barr首先从患恶性淋巴瘤首先从患恶性淋巴瘤(Burkitt Lymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现，非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由年由Henle等报

3、道为本病的病原体，并在此等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。后众多的研究中得到证实。第4页/共32页第四页，编辑于星期日：九点 三十一分。5病原学病原学nEBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约下病毒呈球形，直径约150180nm。EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒DNA存在两种形式，一是线状存在两种形式，一是线状DNA整合到宿主细整合到宿主细胞染色体胞染色体DNA中；另一种是以环状的游离中；另一种是以环状的游离体游

4、离于宿主细胞体游离于宿主细胞DNA之外。这两种形式之外。这两种形式的的DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并，因不同的宿主细胞而可独立或并存。存。第5页/共32页第五页，编辑于星期日：九点 三十一分。6病原学病原学nEBV有有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：体：衣壳抗原衣壳抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可产生可产生IgM和和IgG抗体，抗体，VCA-IgM抗体早期抗体早期出现，在出现，在12个月后消失，是新近受个月后消失，是新近受EBV感染的标志；感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能

5、区别新近感可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。染与既往感染。第6页/共32页第六页，编辑于星期日：九点 三十一分。病原学病原学早期抗原早期抗原（early antigen, EA）是是EBV进入增殖性周期初期进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中形成的一种抗原，其中EA-D成分具有成分具有EBV活跃增殖的标志。活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后抗体于病后34周达高峰，持续周达高峰，持续36个月。个月。 核心抗原（核心抗原（nuclear antigen, EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后34周出现，持周出现，持续终生，是既往感染的标志。续终生，是既往感染的标志。7第

6、7页/共32页第七页，编辑于星期日：九点 三十一分。8病原学病原学淋巴细胞决定的膜抗原淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：带有带有LYDMA的的B细胞是细胞毒性细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感相同，也是既往感染的标志。染的标志。第8页/共32页第八页，编辑于星期日：九点 三十一分。病原学病原学膜抗原膜抗原（membrane antigen, MA）：是中和性抗原，可产生相应中是中

7、和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。相同。9第9页/共32页第九页，编辑于星期日：九点 三十一分。10流行病学流行病学n口口- -口传播是重要的传播途径，飞沫传播口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播n本病主要见于儿童和青少年，性别差异本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，或轻型感染，15岁以上感染者则多呈典型岁以上感染者则多呈典型症状症状第10页/共32页第十页，编辑于星期日：九点 三十一分

8、。11发病机制发病机制nEBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、淋巴细胞、T T淋巴细胞及淋巴细胞及NK细胞，因这细胞，因这些细胞均具有些细胞均具有EBV的受体的受体CD21第11页/共32页第十一页，编辑于星期日：九点 三十一分。nEBV进入血液，通过病毒血症或受感染的进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播撒，继而累淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴系统。受感染的及周身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T T细胞（

9、主要是细胞（主要是CD8+ T细胞，细胞，TCL）发病机制发病机制12第12页/共32页第十二页，编辑于星期日：九点 三十一分。13发病机制发病机制nTCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染要的作用，它一方面杀伤感染EBV的的B细胞，细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的能力的T细胞细胞第13页/共32页第十三页，编辑于星期日：九点 三十一分。n此

10、外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素此外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。T淋巴淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在细胞活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发病中起一定作用，机制尚不的发病中起一定作用，机制尚不清楚。清楚。发病机制发病机制14第14页/共32页第十四页，编辑于星期日：九点 三十一分。15病理病理n淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核淋巴细胞及单核- -吞噬细胞高度增生。吞噬细胞高度增生。第15页/共32页第十五页，编辑于星期日：九

11、点 三十一分。16临床临床表现表现n潜伏期潜伏期515天。起病急缓不一，症状呈天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状驱症状1.1. 发热：一般均有发热，体温发热：一般均有发热，体温3840不等，不等，无固定热型，热程大多无固定热型，热程大多12周，少数可达周，少数可达数月。中毒症状多不严重数月。中毒症状多不严重第16页/共32页第十六页，编辑于星期日：九点 三十一分。17临床表现临床表现2.2. 咽峡炎：咽部、扁桃咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，体、腭垂充血肿

12、胀，可见出血点，伴有咽可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸胀严重者可出现呼吸及吞咽困难及吞咽困难第17页/共32页第十七页，编辑于星期日：九点 三十一分。18临床表现临床表现3.3. 淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第在病程第1周就可出现。以颈部最为常周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜中等硬度，无

13、明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消结常在热退后数周才消退，亦可数月消退退第18页/共32页第十八页，编辑于星期日：九点 三十一分。19临床临床表现表现4.4. 肝、脾大：大多数在肋下肝、脾大：大多数在肋下2cm以内，可出现以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂第19页/共32页第十九页，编辑于星期日：九点 三十一分。2

14、0临床表现临床表现5.5. 皮疹皮疹: :部分患者在病程中部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在多见于躯干。皮疹大多在46日出现，持续日出现，持续1周左右周左右消退。消退后不脱屑，也消退。消退后不脱屑，也无色素沉着无色素沉着第20页/共32页第二十页，编辑于星期日：九点 三十一分。21临床表现临床表现本病病程一般为本病病程一般为23周，也可长至数月。周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清感

15、染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳抗体可阳性。性。 第21页/共32页第二十一页，编辑于星期日：九点 三十一分。22临床临床表现表现 并发症并发症 神经系统疾病：如格林神经系统疾病：如格林- -巴利综合征、脑膜巴利综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等脑炎或周围神经炎等 心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎 EBEB病毒相关性噬血细胞综合症病毒相关性噬血细胞综合症 其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少血、粒细胞缺乏症及血小板减少 脾破裂虽然少见，但极严重

16、，轻微创伤即可脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发诱发第22页/共32页第二十二页，编辑于星期日：九点 三十一分。23实验室实验室检查检查1.1. 血常规血常规: :外周血象改变是外周血象改变是本病的重要特征本病的重要特征异型淋巴细胞超过异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超或其绝对值超过过1.0109/L时，具有诊断意义。时，具有诊断意义。第23页/共32页第二十三页，编辑于星期日：九点 三十一分。2.2. 血清嗜异凝集试验血清嗜异凝集试验(heterophil agglutination test, HAT):起病一周内患儿血清中出现起病一周内患儿血清中出现IgM嗜异性嗜异性抗体，此抗体

17、体内持续存在抗体，此抗体体内持续存在25个月。个月。实验室实验室检查检查24第24页/共32页第二十四页，编辑于星期日：九点 三十一分。25实验室实验室检查检查3. BV特异性抗体特异性抗体: :VCA-IgM阳性是新近阳性是新近EBV感染的标志，感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期感一过性升高是近期感染或染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价复制活跃的标志，均具有诊断价值。值。4. EBV-DNA检测采用检测采用RT-PCR方法能快速、方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度度EBV-DNA，提示存在病毒血症。，提示存在病毒血症。第25页/共32

18、页第二十五页，编辑于星期日：九点 三十一分。26诊断诊断1.1. 典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）2.2. 外周血异型淋巴细胞外周血异型淋巴细胞10%、嗜异凝集试验阳性、嗜异凝集试验阳性3. EB病毒特异性抗体病毒特异性抗体（VCA-IgM、 EA-IgG）和和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断检测阳性可做出临床诊断4.4. 特别是特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血清阳性或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈抗体效价呈4倍以上增高是诊断倍以上增高是诊断EBV急性急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确感染最

19、特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊诊第26页/共32页第二十六页，编辑于星期日：九点 三十一分。27诊断诊断鉴别诊断：鉴别诊断：本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。有关。第27页/共32页第二十七页，编辑于星期日：九点 三十一分。28预后预后本病系自限性疾病，预后大多良好，自然本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约病程约24周。少数恢复缓慢，可达数周至数周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为月。病死率约为 1%2%多由严重并发症所致多由严重并发症所致第28页/共32页第二十八页，编辑于星期日：九点 三十一分。29治疗治疗1.1. 临床上无特效的治疗方法，主要采取对症临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗