VTE内外科预防原则学习课程

1、背景简介 住院患者是VTE的高发人群，VTE形成主要和静脉血流瘀滞、血液高凝状态、血管内皮损伤有关（Virchow三角） 内科和外科住院患者的VTE形成危险因素存在共性以及不同点： 例如：卧床或制动等导致血流瘀滞等（共性） 例如：外科患者手术导致的血管内皮损伤；内科药物治疗带来的VTE风险，如激素、化疗等（不同点） 因此内外科患者的VTE预防原则有相似之处，也有不同点1第1页/共18页第一页，编辑于星期日：七点 四十九分。主要内容2 内科和外科内科和外科VTE预防共同预防原则预防共同预防原则内科内科VTE预防（内科、肿瘤）预防（内科、肿瘤）外科外科VTE预防（非骨科、骨科）预防（非骨科、骨科）

2、第2页/共18页第二页，编辑于星期日：七点 四十九分。内外科VTE预防路径3王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设住院患者VTE风险评估出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防，对大出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防入院24h内或临床情况改变时再次评估VTE和出血风险住院患者VTE预防路径（需注意动态评估患者VTE风险和出血风险）第3页/共18页第三页，编辑于星期日：七点 四十九分。如何评估患者的VTE风险：Caprini模型4VTE风险分度*Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低危00.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%第4页/共18页

3、第四页，编辑于星期日：七点 四十九分。如何评估患者的出血风险 在全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设中建议对从以下几个方面评估患者的出血风险：患者因素：年龄 75岁；凝血功能障碍。基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。介入操作：4 h前或12 h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设第5页/共18页第五页，

4、编辑于星期日：七点 四十九分。根据出血风险和VTE风险制定预防策略 王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设VTE低危VTE中危VTE高危n小手术n内科患者n能够活动n外科手术伴有VTE危险因素普外科、脊柱外科妇科、泌尿外科心、胸、血管外科n内科，卧床或危重患者伴有其他危险因素n全髋关节置换术、全膝关节置换术n髋部骨折、大创伤、脊髓创伤n盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术一般预防(尽早活动、避免脱水)药物预防(有禁忌症时物理预防)药物预防+机械预防有出血风险物理预防，出血风险降低后联合药物预防第6页/共18页第六页，编辑于星期日：七点 四十九分。在实施药物预防前，建议签署VTE预防性抗凝

5、治疗知情同意书7范本：供参考由于采用抗凝药物进行VTE预防可能会出现出血等不良反应，因此建议在治疗前签署知情同意书。第7页/共18页第七页，编辑于星期日：七点 四十九分。所有实施VTE预防的科室需掌握“ 因抗凝导致严重出血的处理流程”81.停用抗凝药物2. 向上级医师及家属报病危3. 监测生命体征4. 急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套5. 合血备用6. 给予抗凝药物的相应拮抗剂7. 请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治8. 向科室负责人和医务部报告备案2. 向上级医师及家属报病危1345 合血备用67. 请血液科、呼吸科等科室会诊协助诊治8. 向科室负责人和医务部报告备案抗凝导致严重出

6、血的处理流程（草拟）第8页/共18页第八页，编辑于星期日：七点 四十九分。如发现可疑PE患者，立刻启动“PE急救流程流程”9临床医务人员发现可疑PE患者-启动PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班医师 2.呼吸科值班医师评估患者，确认是否PE，并提出下一步处理意见 3.主管医生如需协调其他科室的联系医务部或医疗总值班辅助检查人员：超声科（床边心脏彩超、血管超声）、放射科（急诊CTPA）、ECT（肺通气灌注扫描）和检验科等如需介入溶栓或者放置滤器，联系介入中心值班人员第9页/共18页第九页，编辑于星期日：七点 四十九分。主要内容10 内科和外科内科和外科VTE预防共同预防原则预防共同预防原则内科内科V

7、TE预防（内科、肿瘤）预防（内科、肿瘤）外科外科VTE预防（非骨科、骨科）预防（非骨科、骨科）第10页/共18页第十页，编辑于星期日：七点 四十九分。适用于内科住院患者VTE风险评估的又一模型：Padua模型11 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s4分分低风险低风险 4分分高风险高风险第11页/共18页第十一页，编辑于星期日：七点 四十九分。适用于内科住院患者出血风险评估表12 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s如患者具有多重出血危险因素或具别任何一个如患者具有多重出血危险因素或具别任何一个OR3的的危险因素，则为

8、高危出血风险危险因素，则为高危出血风险第12页/共18页第十二页，编辑于星期日：七点 四十九分。13适用于肿瘤患者的VTE风险评估模型第13页/共18页第十三页，编辑于星期日：七点 四十九分。主要内容14 内科和外科内科和外科VTE预防共同预防原则预防共同预防原则内科内科VTE预防（内科、肿瘤）预防（内科、肿瘤）外科外科VTE预防（非骨科、骨科）预防（非骨科、骨科）第14页/共18页第十四页，编辑于星期日：七点 四十九分。适用于外科住院患者出血风险评估表15一般危险因素活动性出血既往大出血 已确诊的未治疗的出血性疾病 重度肾衰竭或肝衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 高血压未控制腰椎穿刺、硬膜外或

9、脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物 手术相关的的特异性危险因素 腹部手术男性，术前血红蛋白水平13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科手术（2次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术胰十二指肠切除术脓毒症，胰漏，前哨出血 肝脏切除术肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较低心脏手术使用阿司匹林 ；术前3天内使用氯吡格雷；BMI25，非选择性手术，5个或以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全，CABG以外的手术，体外循环时间过长胸外手术肺切除术或扩大切除术 出血会导致严重后果的手术 开颅手术 脊髓手术 脊髓创伤 游离瓣重建手术CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S第15页/共18页第十五页，编辑于星期日：七点 四十九分。骨科大手术患者*VTE风险：均为高危因此无需评估，直接按照VTE高危预防流程处理16VTE风险分度*Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低危00.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%*骨科大手术：全髋置换术