乡镇卫生院医保基金使用管理制度

PAGE乡镇卫生院医保基金使用管理制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保基金使用管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院全体工作人员在医保基金使用过程中的相关管理活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规使用医保基金。2.合理性原则：以保障参保人员基本医疗需求为出发点，合理诊疗、合理用药、合理收费，提高医保基金使用效益。3.安全性原则：建立健全医保基金使用内部控制机制，确保医保基金安全，防止基金流失。4.公开透明原则：医保基金使用情况接受社会监督，做到公开透明。二、医保基金使用管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策本卫生院医保基金使用管理工作，研究解决医保工作中的重大问题。（二）医保办设立医保办，配备专职工作人员。医保办负责具体组织实施医保基金使用管理工作，包括医保政策宣传培训、医保服务协议管理、医保费用审核结算、医保信息系统维护、医保投诉处理等。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治、合理用药、合理收费，及时准确上传医保信息。2.药房：严格执行药品管理规定，确保医保目录内药品供应，做好药品采购、储存、发放等工作，配合医保办做好医保药品费用审核。3.收费室：负责医保患者的费用结算工作，严格按照医保政策和物价标准收费，准确录入医保结算信息，及时解缴医保费用。4.信息科：负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息系统正常运行，及时准确传输医保数据。三、医保政策宣传与培训（一）宣传内容定期向参保人员宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等，提高参保人员对医保政策的知晓率。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，解读医保政策法规和相关业务知识。2.科室培训：各科室自行组织本科室人员进行医保政策培训，确保每位工作人员熟悉本科室医保工作流程和要求。3.网络培训：利用网络平台，提供医保政策学习资料，方便工作人员随时学习。（三）培训要求1.培训要有计划、有记录、有考核，确保培训效果。2.工作人员要认真参加培训，掌握医保政策和业务知识，不断提高医保服务水平。四、医保服务协议管理（一）签订协议认真履行与医保部门签订的服务协议，明确双方权利义务，严格按照协议规定提供医保服务。（二）协议执行1.定期对协议执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。（三）协议变更与续签如遇医保政策调整或其他原因需要变更协议内容的，及时与医保部门协商变更；协议期满前，提前做好续签准备工作。五、医保费用审核与结算（一）费用审核1.初审：各科室在为医保患者提供医疗服务后，由科室医保管理人员对本科室医保费用进行初审，审核内容包括病历书写、诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保政策规定。2.复审：医保办对各科室初审后的医保费用进行复审，重点审核费用的合理性、合规性，对存在疑问的费用进行调查核实。3.终审：医保办复审后的医保费用报医保管理领导小组终审，终审通过后按规定进行结算。（二）结算流程1.收费室在医保患者出院时，按照医保政策和物价标准准确计算医保报销金额和患者自付金额，并与医保信息系统进行核对。2.医保办定期将审核通过的医保费用数据上传至医保部门，办理费用结算手续。3.医保部门根据结算数据，将医保报销费用拨付至本卫生院账户。（三）费用结算要求1.严格按照医保政策规定的结算周期和方式进行结算，确保医保费用及时准确结算。2.做好医保费用结算台账，记录每笔医保费用的结算情况，以备查询和核对。六、医保信息系统管理（一）系统维护1.信息科负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。2.定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。（二）信息安全1.建立健全医保信息系统安全管理制度，加强用户权限管理，防止医保信息泄露。2.采取必要的安全防护措施，如防火墙、防病毒软件等，保障医保信息系统安全。（三）数据上传与下载1.按照医保部门要求，及时准确上传医保患者就医信息、费用明细等数据。2.定期下载医保部门反馈的医保政策文件、结算数据等信息，为医保工作提供支持。七、医保监督与检查（一）内部监督1.医保办定期对各科室医保基金使用情况进行检查，发现问题及时督促整改。制定医保基金使用内部考核制度，将医保工作纳入科室和个人绩效考核内容。（二）接受外部监督1.主动接受医保部门、卫生健康部门等相关部门的监督检查，积极配合做好各项工作。2.设立医保投诉举报电话和邮箱，畅通投诉举报渠道，及时处理参保人员的投诉举报。八、医保违规处理（一）违规行为界定1.违反医保政策规定，超医保目录范围诊疗、用药、收费等行为。2.虚记、多记医保费用，伪造医疗文书、票据等骗取医保基金行为。3.其他违反医保服务协议和相关法律法规的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应处理，包括批评教育、责令整改、暂停医保服务、追回违规费用、取消医保定点资格等。2.对因医保违规行为给医保基金造成损失的，依法追究相关人员的责任。九、医保基金财务管理（一）基金账户管理1.设立医保基金专用账户，严格按照财务制度进行管理，确保基金专款专用。2.定期对医保基金账户进行核对，做到账账相符、账实相符。（二）基金财务核算1.按照医保部门要求和财务制度规定，做好医保基金财务核算工作，准确记录医保基金收入、支出情况。2.定期编制医保基金财务报表，报送医保部门和本卫生院领导。（三）基金预算管理1.根据本卫生院医保业务开展情况，编制医保基金年度预算，合理安排医保基金支出。2.加