第五篇 辅助检查

1、第五篇 辅助检查第1章 心电图第1节 临床心电学的基本知识1、 心电图产生原理心电图ECG是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例的阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。电偶：细胞膜受刺激发生除极化，该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍戴带电荷，从而形成一对电偶。电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。*就单个细胞而言，面对除极方向产生向上的波形，背向除极的方向则产生向下的波形。*在正常人的心电图中，记录到

2、的复极波方向常与除极波主波方向一致。心室除极从心内膜向心外膜，而复极方向则从心外膜开始。二、心电图各波段的组成和命名正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（延迟0.050.07s）然后循希束支左右束支蒲肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。P波反映心房的除极过程；PR段（PQ段）反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支电活动； PR间期反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；QRS波群，反映心室除极全过程除极后，心室缓慢复极形成ST段；快速复极形成T波QT间期:心室开始除极至心室复极完毕的时间QRS波群的命名：R波:首先出现的位于参考水平线以上的正向波；Q波:R波之前的负向波S波:

3、R波之后第一个负向波；R波:继S波之后的正波；S波:R波后再出现负向波称为S小波；QS波:如果QRS波只有负向波。大小之分根据幅度大小而定。心室除极方向：开始: 室间隔中部 - 自左向右 随后：左右心室游离壁从内膜向外膜, 最后: 左室基底部与右室肺动脉圆锥部3、 心电图导联体系1、 肢体导联标准肢体导联：、。加压肢体导联：aVR、aVL、aVF。肢体导联的电极主要放置于右臂R、左臂L、左腿F，连接此三点即为所谓Einthoven三角。2、 胸导联：包括V1V6导联。V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V5位

4、于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7V9导联； V7位于左腋后线V4水平处； V8位于左肩胛骨线V4水平处； V9位于左脊旁线V4水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗死） V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称处标准12导联心电图各导联的解剖关系： II、III和 aVF： 心脏下壁或膈面 V1 to V4： 心脏的前壁 I、 aVL、 V5 和 V6：心脏外侧壁 V1 和 aVR：右房和右室腔 正后壁：V7 to V9第2节 心电图的测量和正常数据1、 心电图测量走纸速度为25mm/s，每两条纵线间表示0.04s，横线间表示

5、0.1mV1、 心率的测量：心律齐计算:60/R-R（或P-P）间期(秒数)，60/0.8=75次/分可用：查表法、心率尺心律不齐：60 /平均R-R（或P-P）间期(秒数每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。2、 各波段振幅的测量3、 各波段时间的测量4、 平均心电轴概念测定方法：目测和导联的QRS波群主波方向，估计心电轴是否发生移位。、均为正向波，电轴不移；为正向波，为负向波，电轴左偏；（口对口左移）为负向波，为正向波，电轴右偏；（尖对尖右移）临床意义：正常心电轴的范围是-30°至90°；电轴位于-30°至-90&#

6、176;范围为心电轴左偏；位于+90°至+180°范围为心电轴右偏，位于-90°至-180°范围传统上称为心电轴极度右偏，定义为不确定电轴。左心室肥厚、左前分支传导阻滞等可使心电轴左偏；右心室肥厚、左后分支阻滞等可使心电轴右偏；不确定电轴可以发生在正常人，亦可见于某些病例情况，如肺心病，高血压，冠心病等。5、 心脏循长轴转位正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形。顺钟向转位时，V3或V4导联可出现的波形转向左心室方向，即可出现在V5、V6导联上。可见于右心室肥厚。逆钟向转位时，正常V3或V4导联出现的波形转向右心室方向，即出现在V1、V2

7、导联上。可见于左心室肥厚。2、 正常心电图波形特点和正常值1、 P波形态：正向波：、aVF、V4-V6 负向波：aVR时间：一般小于0.12秒（3个格）振幅：肢体导联小于0.25mV，胸导联小于0.20mV2、 PR间期：0.12秒-0.20秒3、 QRS波群时间：正常成年人QRS时间小于0.11s，多数在0.06-0.10s。形态和振幅：V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。 V3、V4导联R波和S波的振幅大体相等。 V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。 aVR导联主波向下，R波一般小于0.5mV， I导联的R波小于1.5mV

8、， aVL导联的R波小于1.2mv， aVF导联的R波小于2.0mV。 I、II、III导联QRS波主波一般向上。六个肢导联正相波与负向波的绝对值相加应>0.5mV;六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应>0.8mV;否则为低电压，见于肺气肿、胸腔积液、心包积液4、 J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点成为J点。5、 ST段：正常的ST段多为等电位线， ST段下移一般不超过0.05mV； ST段上抬:V2 -V3导联一般不超过0.2mV， V4-V6导联及肢体导联不超过0.1mV。6、 T波7、 QT间期：心室肌除极和复极全过程所需时间 QT间期的正常范围为0.32-0.44

9、s。 QTc=QT/RR <0.44s 女性（ 0.46s）>男性（ 0.45s） V2、V3导联QT间期最长，差异最大50ms8、 u波：在T波之后0.02-0.04s出现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前仍尚未完全清楚。 u波方向大体与T波相一致。 u波在胸导联较易见到，以V2-V3导联较为明显。 HR快， u波降低或消失；HR慢， u波增高 u波明显增高，常见于血钾过低 u波倒置，见于高血压、冠心病第3节 心房肥大和心室肥厚1、 心房肥大1、 右心房肥大正常情况下右心房先除极，左心房后除极。右心房肥大，表现为心房除极波振幅增高。P波高尖，振幅0.25

10、mV，以II、III、aVF导联最突出-“肺型P波”。2、 左心房肥大左心房肥大，表现为心房除极波时间延长。P波增宽，时限0.12s,常呈双峰型，峰距0.04s,以I、II、aVL导联明显-“二尖瓣型P波”V1导联P波：常呈先正而后出现深宽的负向波。P波终末电势Ptf（将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅）0.04mm.s（绝对值）3、 双心房肥大2、 心室肥厚1、 左心室肥厚左心室肥厚可使面向左心室的导联（、aVL、V5和V6）的R波振幅增加，而面向右心室的导联（V1和V2）则出现较深的S波。心电图改变：QRS波群电压增高：V5、 V6 导联的 R 波 >2.5 mV V5导联的 R波

11、V1导联的S波 >3.5 mV（女性）或4.0mV（男性） 2、 右心室肥厚V1导联的R波 +V5导联的S波>1.05mV(重症>1.2mV); aVR的R波>0.5 mV*慢性肺源性心脏病*：V1-V6导联呈rS型（R/S<1），即极度顺钟向转位I导联QRS低电压心电轴右偏；常伴有P波电压增高第4节 心肌缺血与ST-T改变1、 心肌缺血的心电图类型T波形成是心室复极过程，可以看做是从心外膜向心内膜方向推进。1、 缺血型心电图改变： （1）心内膜下心肌缺血：高大T波 （2）心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血):倒置的T波2、 损伤型心电图改变： （1）心内膜下心

12、肌损伤：ST段压低 （2）心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高2、 临床意义典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示ST段压低（水平和下斜形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90°）和（或）T波倒置。1、一半的CHD患者：心绞痛未发作，心电图正常，心绞痛发作时，出现ST-T动态改变。2、10%的CHD在心肌缺血发作时心电图正常或仅有轻度ST-T变化3、部分CHD心电图可持续ST改变（水平型或下斜型下移0.05mV）和（或）T波低平、双向、倒置，心绞痛发作时出现ST-T改变加重或伪改善。4、变异性心绞痛：冠状动脉痉挛为主要因素，心电图可出现暂时性ST段抬高而常

13、伴有高耸的T波。ST段持续抬高，提示AMI（心肌梗死）；对应导联的ST段下移是急性严重心肌缺血的表现。5、冠状T波（倒置深尖、双肢对称T波）：反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，也见AMI6、慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。7、判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。8、心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。3、 鉴别诊断第5节 心肌梗死1、 基本图形及机制各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常

14、具有明显的区域特点。1、 缺血型改变：T波改变2、 损伤型改变：主要是面向损伤心肌的导联出现ST段抬高3、 坏死型改变：坏死型心电图主要表现面向坏死区的导联出现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（时限0.03s）、加深（振幅同一导联1/4R波）或QS波。一般认为梗死心肌直径>20-30mm或厚度>5mm才产生病理性Q波。体表心电图可同时记录到心肌缺血（T波倒置）、损伤（ST段抬高）、坏死（异常Q波或QS波）则AMI的诊断基本确立。2、 心肌梗死的心电图演变及分期1、 超急性期（超急性损伤期）：AMI发生数分钟后，产生高大的T波ST段上斜型或弓背向 上型抬高,与高耸直

15、立T波相连；QRS增高、增宽，无异常Q 波。持续数小时2、 急性期： ST段弓背向上抬高单向曲线下降； R波振幅降低或丢失异常Q波或QS T波直立倒置，加深 坏死型Q波、损伤型ST段抬高、缺血型T波倒置-此期同时存在3、 近期（亚急性期）：抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅， 坏 死Q波持续存在。4、 陈旧期（愈合期）：ST段和T波恢复正常； 或T波持续倒置、低平，恒定不变；残留下 坏死Q波3、 心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断4、 心肌梗死的分类和鉴别诊断1、 Q波型和非Q波型2、 ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死:STEMI;NSTEMI（1）急性冠脉综合症：把

16、心肌梗死分类为ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，并与不稳定型心绞痛一起统称为急性冠脉综合症。（STEMI、NSTEMI、UA）（2）STEMI：是指2个或2个以上相邻的导联出现ST段抬高（ST段抬高标准为：在V2、V3导联男性J点抬高0.2mV,女性抬高0.15mV，在其他导联，男女性J点抬高0.1mV）。（3）NSTEMI:是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T改变。3、心肌梗死合并其他病变（1）心肌梗死合并室壁瘤（多发生在左心室前壁）：可见ST段持续性抬高数月以上，ST段抬高幅度常0.2mV，同时伴有坏死型Q波或QS波。（2）心肌梗死合并右束支阻滞，心室除极初始向量表

17、现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点，一般不影响两者的诊断。（3）在存在左束支阻滞的情况下，心肌梗死的图形常被掩盖，按常规的心肌梗死标准进行诊断比较困难。以R波为主导联，ST段抬高0.1mV；以S波为主导联， ST段抬高0.5mV；在V1- V3导联，ST段压低0.1mV -提示CLBBB合并急性心肌缺血或心肌梗死。4、心肌梗死的鉴别诊断AMI特征性改变：异常Q波、抬高的ST段及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律第6节 心律失常1、 概述2、 窦性心律及窦性心律失常1、 窦性心律的心电图特征： P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I、II、aVF、V4-V6直立

18、，在aVR倒置）；正常窦性心律的频率一般规定为60100次/min。2、 窦性心动过速：人窦性心律的频率100次/分，称为窦性心动过速3、 窦性心动过缓：窦性心律频率60次/分，称为窦性心动过缓。4、 窦性心律不齐：同一导联上，PP间期差异0.12秒5、 窦性停搏：6、 病态窦房结综合症：SSS，起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等，可累及窦房结及其周围组织产生一系列缓慢心律失常，并引起头晕、黑蒙、晕厥等临床表现。（1）明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；（2）窦性停搏或窦房阻滞；（3）在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常（

19、房速、房颤、房扑），又称为慢-快综合症；（4）如病变同时波及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变。3、 期前收缩期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。1、 室性期前收缩：期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波期前出现的QRS形态宽大畸形，时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），2、 房性期前收缩：提前出现异位的P波，其形态与窦性P波不同；P-R>0.12s；不完全代偿间歇 (期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P

20、P间距的两倍）。4、 异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或更多）。1、 阵发性室上性心动过速：PSVT该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160-250次/分，节律快而规则，QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速）临床上最常见的室上速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速AVRT以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速AVNRT这两类心动过速患者多不具有器质性心脏病，由于解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治。2、 阵发性室性心动过速3、 非阵发性心动过速4、 双向性室性心动

21、过速5、 扭转型室性心动过速：临床常见原因：遗传性心律失常（离子通道功能异常）如先天性长QT间期综合征；严重的房室阻滞，逸搏心律伴巨大的T波；低镁、低钾伴有异常T波及u波；某些药物所致，如胺碘酮，奎尼丁。5、 扑动和颤动1、 心房扑动心电图特点：正常P波消失，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），多在、avF明显；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或4:1下传，故心室律规则；QRS波一般不增宽。2、 心房颤动心电图特点：正常P波消失，代之以大小不等形状各异的f波（颤动波），V1最明显；心房f波可粗大可细小，频率为350600次/分，RR绝对不齐（心室律绝对不规则）；QRS波一