高心病 陈治兰

1、 南湫乡医院 病 历 记 录 姓 名：陈治兰 科别：内科 住院号：2014000024入 院 记 录姓名：陈治兰 性别：女年龄：65岁 职业：居民民族：汉族 籍贯：甘肃环县婚姻：已婚 入院状态：步入入院日期：2014-09-24 记录日期：2014-09-24病史叙述者：本人 病史可靠程度：可靠家庭住址：环县南湫乡代家洼村。主 诉：胸闷、气短伴双下肢浮肿2天。现病史：患者自诉于5天前无明显诱因出现上腹胀痛不适，食欲减退，遂前往当地卫生所就诊，诊断为 “慢性胃炎”，并给予相关药物输液治疗（具体用药不详），治疗3天后上腹胀痛稍缓解，但患者又出现胸闷、气短伴双下肢及颜面部浮肿，无胸痛、晕厥及黑蒙，亦

2、无恶心、呕吐，未行特殊处理，遂来我院门诊就诊，测血压170/100 mmHg，心率82次/分，门诊以 “1.高血压性心脏病 心功能3级 心衰º2.慢性胃炎”收住院。发病后无发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、腹泻、意识障碍及抽搐，无大小便失禁。神志尚可，精神差，饮食差，睡眠可。既往史：既往有高血压病史10年，否认肝炎、结核、伤寒等急慢性传染病史，否认此前曾有外伤、药物及食物过敏史。右下肢曾患有骨髓炎。预防接种史不详，否认曾有输血及生物制品使用史。个人史：出生原籍，无异地久居史，未到过疫区及传染病区，无特殊嗜好及生活习惯。月经史：15岁，3-7/28-30天，49岁，闭经后无阴道流血。

3、婚姻史：20岁结婚，丈夫体健，婚后育2子1女，子女均体健。家族史：否认其它家族性及遗传性疾病。 体 格 检 查T：36.2 P：82次/分 R：25次/分 BP：170/100mmHg发育正常，营养中等，神志清尚可，精神差，主动体位，步入病房，语言清晰，问答切题，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，发黑分布均匀。双侧瞳孔等大，双眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，角膜透明，结膜无充血。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力减退，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，通气正常。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡。牙龈无充血，扁桃体无肿大；颈静脉无

4、怒张，肝颈静脉回流症阴性，颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无明显扩大，心率82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛阳性，肝脾肋下未扪及，莫非氏征阴性，肠鸣音存在，胃区无振水音，双肾叩痛阴性，肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢正常无畸形，活动自如，无杵状指，双下肢中度浮肿，四肢生理反射存在，病理反射阴性。辅 助 检 查1.心电图：（1）窦性心率，82次/分，（2）心电轴左偏，（3）V1- V4 导联ST段低压，T波倒置，（4）

5、顺时钟转位，（5）肢体导联QRS波增宽，时间延长。2.尿常规：蛋白质2+。 3.B超示：肝、胆、胰、脾未见异常。 初步诊断：1. 高血压2级（极高危组）2. 高血压性心脏病心功能3级心衰º3. 慢性胃炎 医师： 2014-09-24-11：00 首次病程记录陈治兰，女，65岁，系环县南湫乡代家洼村农民，主因“胸闷、气短伴双下肢浮肿2天”。门诊以“1.高血压性心脏病 心功能3级 心衰º2.慢性胃炎”收住入院。患者自诉于5天前无明显诱因出现上腹胀痛不适，食欲减退，遂前往当地卫生所就诊，诊断为 “慢性胃炎”，并给予相关药物输液治疗（具体用药不详），治疗3天后上腹胀痛稍缓解，但患者

6、又出现胸闷、气短伴双下肢及颜面部浮肿，无胸痛、晕厥及黑蒙，亦无恶心、呕吐，未行特殊处理，遂来我院门诊就诊，测血压170/100 mmHg，心率82次/分，门诊以 “1.高血压性心脏病 心功能3级 心衰º2.慢性胃炎”收住院。发病后无发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、腹泻、意识障碍及抽搐，无大小便失禁。神志尚可，精神差，饮食差，睡眠可。入 院 查 体T：36.2 P：82次/分 R：25次/分 BP：170/100mmHg发育正常，营养中等，神志清尚可，精神差，主动体位，步入病房，语言清晰，问答切题，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大；头

7、颅五官无畸形，发黑分布均匀。双侧瞳孔等大，双眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，角膜透明，结膜无充血。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力减退，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，通气正常。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡。牙龈无充血，扁桃体无肿大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性，颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无明显扩大，心率82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛阳性，肝脾肋下未扪及，莫非氏征阴性，肠鸣音存在，胃区无振水

8、音，双肾叩痛阴性，肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢正常无畸形，活动自如，无杵状指，双下肢中度浮肿，四肢生理反射存在，病理反射阴性。 辅助检查：1.心电图：（1）窦性心率，82次/分，（2）心电轴左偏，（3）V1- V4 导联ST段低压，T波倒置，（4）顺时钟转位，（5）肢体导联QRS波增宽，时间延长。2.尿常规：蛋白质2+。入院诊断：1.高血压病2级（极高危组）2.高血压性心脏病心功能3级心衰º3.慢性胃炎 诊断依据：1.患者为老年女性，慢性病程，高血压病史10年；2.主要症状：胸闷、气短；3.主要体征：BP：170/100mmHg，心率82次/分，律齐，双下肢及颜面部中度浮肿，上腹部

9、压痛阳性，余未见明显阳性体征；4.心电图：（1）窦性心率，82次/分，（2）心电轴左偏，（3）V1- V4 导联ST段低压，T波倒置，（4）顺时钟转位，（5）肢体导联QRS波增宽，时间延长。尿常规：蛋白质2+，结合临床。鉴别诊断：1.脑梗死：多有血管病危险因素，急性发病，中老年多见，有神经系统定位体征，头颅CT有低密度影，可鉴别。2.脑肿瘤：慢性病程，头痛呈持续性加重，头颅CT异常，可鉴别。3.肺心病: 多有慢性气管炎病史多年，且表现为右心功能不全，胸片、心脏彩超检查可协助鉴别。诊疗计划：1.暂给予改善循环、营养神经、降压、对症、利尿等对症治疗；2.查肝肾功、尿常规、血糖、血常规、腹部B超；3

10、.向家属交代病情。住院医师：2014-09-25-9：00： 孟小宇主治医师查房记录患者自觉症状无明显减轻，且出现轻微头晕，血压仍高，精神差，体查同前，孟小宇主治医师查房，查看了患者，总结病例特点为：老年女性，慢性病程，有高血压病史10年；主要症状：胸闷、气短；主要体征：BP：170/100mmHg，心率82次/分，律齐，双下肢及颜面部中度浮肿，上腹部压痛阳性，余未见明显阳性体征。1.心电图：（1）窦性心率，82次/分，（2）心电轴左偏，（3）V1- V4 导联ST段低压，T波倒置，（4）顺时钟转位，（5）肢体导联QRS波增宽，时间延长。结合临床。诊断考虑高血压性心脏病 心功能3级 心衰

11、86;，慢性胃炎，建议给予降压、营养神经、改善循环、强心利尿等对症处理，并完善各项常规检查了解其它血管病危险因素及进一步确诊，遵嘱已执行。 住院医师： 主治医师：2014-09-26-9：00：患者自觉头晕、胸闷、气短不适，夜间睡眠可，精神及饮食差，体查见血压150/95mmHg，心界无明显扩大，心率82次/分，律齐，双下肢轻度浮肿，颜面部减轻，上腹部压痛阳性，余无明显阳性体征，查体时患者自述乏力，饮食差，根据各项检查结果及其症状，考虑由于利尿致患者出现低钾，诊断高血压病、高心病、慢性胃炎，给予营养心肌、改善循环、降压、补钾、促进消化等对症治疗，目前患者心衰明显，病情重，告知家属病情。 住院医

12、师： 2014-09-27-9：00孟小宇主治医师查房记录患者病情稍好转，无头痛、头晕，胸闷、气短明显减轻。无腹痛腹泻，二便正常，精神可，睡眠饮食佳，血压120/75，心率80次/分，律齐，浮肿较前消退，余无明显阳性体征，目前患者病情好转。孟小宇主治医师查房后，认为诊断明确，同意继续给予降压、改善循环、营养心肌、保钾利尿、保护胃黏膜等对症支持治疗，并严密观察。住院医师：主治医师：2014-09-28-9：00:患者病情明显好转，夜间休息可，行走正常，精神可，饮食一般，二便正常，体查心率80次/分，律齐，颜面部浮肿完全消退，但双踝部仍有轻度水肿，余无明显阳性体征，本人及家属要求出院带药回家治疗，

13、同意办理出院手续，嘱出院后保持乐观情绪，低盐低脂饮食，继续服药治疗，必要时随诊，遵示执行。 住院医师： 主治医师：出院记录陈治兰，女性，65岁，系环县南湫乡代家洼村农民。主因“胸闷、气短伴双下肢浮肿2天”。门诊以“1.高血压性心脏病 心功能3级 心衰º2.慢性胃炎”收住入院。入院时间：2014-9-24 出院时间：2014-9-28 共住院5天。入院诊断：1. 高血压病2级（极高危组）2.高血压性心脏病 心功能3级 心衰º；3.慢性胃炎。入院情况：BP：170/110mmHg，心界无明显扩大，心率80次/分，律齐，双下肢及颜面部浮肿，上腹部压痛阳性，余未见明显阳性体征；心电图：（1）窦性心率，82次/分，（2）心电轴左偏，（3）V1- V