电子胎心监护解读新进展

1、电子胎心监护电子胎心监护 新指南解读新指南解读Electronic fetal heart rate monitoring（EFM） n上世纪80 年代引入我国以来，目前已经在我国乡镇一级的围保健机构中得到广泛应用 ；n缺乏明确而有操作性的图形解读及后续处理的规范性指导，导致许多不恰当的临床处理和争议，造成一些不良妊娠结局的发生 n近年来国外多个学术机构发表的胎儿电子胎心监护的指南，综合介绍当前对于电子胎心监护解读及临床处理新进展电子胎心监护及指南体系的发展历史n1958年，美国华裔科学家Edward Hon发明了连续胎心率(FHR ) 描记的技术，并总结出了3 种主要的减速类型: 早期减速、

2、变异减速和晚期 减 速； n1966年 Caldeyro Barcia首 次 提 出 了FHR的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念；n 同年， Hammacher首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar 低评分及死产的发生显著性相关；n1969年， Hammacher进一步提出FHR 的加速是胎儿状况良好的提示，以及FHR 基线变异性与胎儿窘迫有关。电子胎心监护及指南体系的发展历史n 1980年FIGO 会议上首次发布了关于胎心监护的相关指南； n1997 年美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD ) 组织专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准；n2007 年被加拿大妇产科

3、学会(SOGC ) 采用；n2008 年NICHD、 美国妇产科学会(ACOG ) 及美国母胎医学学会进一步修订并发布新版。 EFMEFM已经普遍应用，经过已经普遍应用，经过3030余年余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题的临床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者：支持者：可降低新生儿病率和死亡率可降低新生儿病率和死亡率 反对者：反对者：剖宫产率大幅度的增加剖宫产率大幅度的增加n目的目的 正确解读EFM图形 明确后续处理规范 指导合理使用n定义： 用一种仪器（胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetal heart rate,FHR）的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及

4、宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况的临床处置。超声波传送器超声波传送器 压力传送器压力传送器 走纸速度走纸速度3cm/min3cm/min无宫无宫缩的缩的时候时候宫压宫压调零调零内监护内监护10分钟内FHR的平均值，无周期性变化 or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎 心率基线（BFHR）10分钟内除外胎心周期性或一过性 变化及显著变异的平均FHR水平，至少 观察2分钟。过速（160bpm）、过缓（110bpm)轻度轻度: 100 - 110 bpm: 100 - 110 bpm重度重度: 100 bpm: 200 bpm: 200 bpm n 未成熟儿：迷走N差n 腹部触诊：一般持时短n 母

5、体发热n 母体使用阿托品类药物n 母体贫血n 窘迫：n 药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等 n 感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等 n 贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等n 仰卧位低血压n 胎儿心脏传导因素 分娩过程：FHR进行性上升n FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫n FHR过速持续180bpm偶见 100-110bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）n 窘迫n 麻醉及药物n 母体低温n 先心病n 胎头下降过快Baseline FHR Variability 1、定义：1分钟or更多时间基

6、线率的起伏数。 起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。 2、原因： 胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率； 每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化； 所以记录曲线是不规则的（Irregularity） 若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。 3、分类：短变异长变异（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 每次心搏间的振幅差异，肉眼无法观测到，需通过计算机或胎儿心电图才获取（通过计算机计算有效的1min内相邻的1/16min(3.75s)之间胎心率

7、的差异来反映胎心率变异情况，以ms为单位） 25bpm正常 6-25bpm 基线变异性减少25bpmn0型(振幅25 bpm)判断：nI小I型、I型、型为基线变异正常n0型、0I型、型为基线变异异常n静止型：5bpm 胎心率近似平直的一条线n狭窄型： 6-10bpm 胎儿在安静状态下，变化较小n波浪型：11-25bpm n突变型：25bpm 振幅变化非常大，一般在25-30bpm，多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫 不不活跃活跃 2cpm2cpm 中中 等等 2-6cpm2-6cpm 正正 常常 6cpm6cpm新指南新指南nFHR基线变异分为4型：n消失型：缺乏变异n小变异： 25 b

8、pmn取消了长变异与短变异的概念区别4、基线变异减少或消失的临床意义：中枢神经损害（也有心肌缺氧）早产（32W，胎儿发育不成熟) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂（东莨菪碱、阿托品等）胎儿睡眠及心动过速n孕期细变异减少或消失：只要有加速的存在，可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺激、推动胎儿或 反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时间 n产程中细变异减少或消失： 必然伴随着其他图形的出现，LD的出现是胎儿早期缺氧的表现 细变异消失+连续迟发减速=剖宫产细变异消失24-48h无治疗死亡5 5、基线变异增加的临床意义：、基线变异增加的临床意义： 脐静脉受压脐静脉受压 回心血下降回心血下降

9、 FHRFHR代偿代偿性上升性上升 脐动脉脐动脉受压受压 压力上升压力上升 压力感受器刺激压力感受器刺激 迷走神经迷走神经反射反射 FHRFHR下降下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）是胎儿宫内缺氧的早期记录）n 亦称FHR一过性变化n 判断胎儿安危的重要指标n 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。n加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)n减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late dec

10、eleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD)粗变异分类粗变异分类nFHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分，50-80bpm50-80bpm或频或频 发于产程早期发于产程早期考虑窘迫考虑窘迫v （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线后，在宫缩结束后回复到基线临床意义： 原因是缺氧

11、致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系， 减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同16060400可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会定，可能会有有“肩肩”部征部征。“肩肩”部征部征608010012018

12、014080原 因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无效 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。 若持续10分钟，心动过缓严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止伴随宫缩的伴随宫缩的PDPD是产程中，特别是第二产程中常见图形n尾部延长减速：ED，LD，VD均可因胎儿缺氧或缺氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消失，危机可解除，否则是缺氧的表现

13、n融合减速：伴随宫缩的减速（一般是LD）未能在下一次宫缩前完全回升到原基线，而与下次减速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿n宫缩过强与PD：静滴催产素催产、引产时，宫缩过强发生PD，停滴或减缓滴数，PD消失。并非缺氧，人为因素，导致OCT假阳性率增高伴随宫缩的伴随宫缩的PDPDn终末减速或终末心动过缓：是胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较少的图形。n终末减速（terminal deceleration）：如在数分钟（不超过10分）分娩结束，一般影响不大n终末心动过缓（terminal bradycardio）：如减速时间超过10分钟，是胎

14、儿危机的表现，大多是脐带受压所致，处理原则，尽速娩出胎儿伴胎动发生、FHR下降，持时 20分钟。FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) pattern. There are also moderate variable decelerations present. pattern. There are also moderate variable decelerations present. (Fro

15、m Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. (From Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. Hewlett-Packard Co., Boston, 1977:106)Hewlett-Packard Co., Boston, 1977:106)原因： 主要是胎儿慢性缺氧 少见 Rh血型不合、 贫血、胎儿水肿 过期妊娠、妊高症、 糖尿病、无脑儿注意： 动态观察，应有其它缺氧图形出现，如LD、重VD等 有专家22-32周为预后不良，35-40周妊娠或产程中

16、与胎儿预后无关新指南解读方法新指南解读方法 DR C BRA V A D O综合解读方法nDR: Determine Risk 风险分析nC :Contraction 宫缩nBRA:Baseline Rate 基线心率nV:Variability 变异性nA:Accelerations 加速nD:Decelerations 减速nO:Overall Assessment 总体评估风险确定风险确定n产前的危险因素n产中的危险因素n胎儿储备n产程进展n外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过内监护才可以n外监护只能评估宫缩的频率和规律性n对宫缩要进行检查评定，医生用手去感觉产妇的宫缩强度、持续时间

17、、间隔时间等O = Overall Assessment (全面评估全面评估)n评估胎儿情况n可靠（I类）n可疑（II类）n不可靠（III类）n处理计划n根据临床情况n包括进一步监护的方案I I类类( (不提示胎儿酸中毒表现的监护图形不提示胎儿酸中毒表现的监护图形) )nFHR基线：110160 bpmnFHR变异：中等n晚期或变异减速：无n早期减速：可存在nFHR加速：存在类类n较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示需要进一步处理n基线消失伴以下几点之一 1、周期性晚期减速 2、周期性变异减速 3、FHR过缓 4、正弦波图形类类( (介于介于I I类和类和类之间的所有监护图形类之间的所有监

18、护图形) )nFHR基线 胎心率过速 不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓nFHR基线变异 变异减少 变异增多 不伴随有周期性减速的变异消失情况nFHR加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速n周期性或偶发的减速n周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异n延长减速：超过2分钟短于10分钟n周期性的晚期减速伴有中等的基线变异n变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、FHR恢复缓慢等临床处理指导（1）nI类图形为正常胎监nI类图形预示胎儿正常的酸碱状态nI类图形只需常规处理，不需要特殊的干预临床处理指导（2）nII类图形是不确定的nII类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其

19、划归到I类或III类nII类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素临床处理指导（3）nIII类图形是异常的 nIII类图形预示着异常的胎儿酸碱状态nIII类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形 母体供氧 停止刺激 纠正母体的低血压 持续密切的监测 加速产程进展 做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备对产时对产时FHRFHR监测图形的进一步解释监测图形的进一步解释 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。 如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。不可靠胎心率的处理不可靠胎心率的处理n改变监护的方法