直肠癌护理查房

1、提 纲 病史介绍病史介绍 疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍 临床表现与辅助检查临床表现与辅助检查 治疗原则治疗原则 护理护理 护理问题护理问题 护理措施护理措施 效果评价效果评价 提问与讨论提问与讨论 直直肠肠癌癌6.7 患者，患者，XXX，男性，男性，83岁，以岁，以“反复排粘液血便反复排粘液血便3个月个月”为主诉步行入院，初步诊断为直肠癌、右腹股沟为主诉步行入院，初步诊断为直肠癌、右腹股沟斜疝、高血压病、斜疝、高血压病、2型糖尿病。型糖尿病。6.8-6.14 完善各项相关检查，予补液、雾化吸入、控完善各项相关检查，予补液、雾化吸入、控制血压等治疗，并积极做好术前准备。制血压等治疗，并积极做

2、好术前准备。6.15 患者在全麻下行患者在全麻下行“超低位直肠前切除超低位直肠前切除Dixon+预防预防性横结肠袢式造口术性横结肠袢式造口术”,术后返回病房术后返回病房,予予级护理、禁食、级护理、禁食、心电监护、给氧、左右骶前引流管护理、横结肠造口护心电监护、给氧、左右骶前引流管护理、横结肠造口护理、防褥疮护理，并予制酸、镇痛、补液、抗感染及营理、防褥疮护理，并予制酸、镇痛、补液、抗感染及营养支持等治疗。养支持等治疗。6.16-6.17 予沐舒坦化痰、雾化吸入予沐舒坦化痰、雾化吸入,余治疗同前。余治疗同前。6.18 停停级护理、给氧、心电监护、噻吗灵级护理、给氧、心电监护、噻吗灵,拔除胃肠拔除

3、胃肠 减压管减压管,予予级护理级护理,余治疗同前。余治疗同前。6.21 停禁食、沐舒坦化痰、雾化停禁食、沐舒坦化痰、雾化,拔除导尿管拔除导尿管,予流质予流质饮饮 食食,余治疗同前。余治疗同前。6.22 停流质饮食停流质饮食,予半流质饮食予半流质饮食,调脂及控制血压治疗，调脂及控制血压治疗， 余治疗同前。余治疗同前。6.23至今至今 续予左右骶前引流管护理、横结肠造口护理续予左右骶前引流管护理、横结肠造口护理, 予补液、营养支持、调脂、降压等治疗。予补液、营养支持、调脂、降压等治疗。 直肠癌直肠癌是从直肠和乙状结是从直肠和乙状结肠交界处至直肠齿状线之间的肠交界处至直肠齿状线之间的癌肿，是胃肠道中

4、常见的恶性癌肿，是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌，是大肠癌的最常见部分管癌，是大肠癌的最常见部分（占（占60左右）。绝大数病人左右）。绝大数病人在在40岁以上，岁以上，30岁以下者约岁以下者约15%，男性较多见，男女之比，男性较多见，男女之比为为2-3 ：1。直肠癌是一种生。直肠癌是一种生活方式病。活方式病。 病因：病因：尚未明确，可能和下列因素有关尚未明确，可能和下列因素有关 饮食因素饮食因素:以高脂肪、高蛋白、低纤维素的饮食为主的地区，其结直肠癌的发病率明显高于其它地区。直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变：一些腺瘤性息肉可发生癌变，其中以绒毛状腺瘤癌变率最

5、高。此外，一般将有遗传性的家族性多发性腺瘤视为癌前病变。直肠慢性炎症直肠慢性炎症：主要是慢性溃疡性结肠炎、克隆病等导致肠粘膜破坏，在溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中可发生癌变。其他其他：如遗传因素，病毒感染、胃及胆囊切除术后影响及机体免疫功能缺陷等。 病理：病理：大体分型大体分型1.肿块型肿块型：又称菜花型。癌肿向肠腔突出，浸润肠壁较少。肿块增大时表面可产生溃疡，预后较差。2.溃疡型溃疡型：多见，占50%以上。向肠壁深层生长并向四周浸润，边缘隆起外翻，底部为坏死组织，易致肠壁出血，感染，穿孔。转移较早。3.浸润型浸润型：少见，沿肠壁蔓延浸润，浸润范围大，易引起肠腔狭窄。转移早，预后差。 病理：

6、病理： 组织学分型组织学分型1.管状腺癌管状腺癌：癌组织细胞呈管状样结构，最常见。2.粘液腺癌粘液腺癌：癌细胞中出现大量粘液，预后较腺癌差。3.乳状腺癌乳状腺癌：癌组织细胞呈粗细大小不等的乳头状结构。4.未分化癌未分化癌：癌细胞比较小，呈团块状，形状与排列不整 齐，容易侵入细小血管及淋巴管道中，浸润比较明显， 分化程度比较低，预后最差。 扩散和转移途径：扩散和转移途径： 1.直接浸润直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后 可侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内瘘。2.淋巴转移淋巴转移：最常见，直肠癌的淋巴转移机会率比结肠癌多，且越向下机率越高一些。3.血行转移

7、血行转移：一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏器。4.种植转移种植转移：癌肿累及浆膜面时，癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。 早期直肠癌主要为少量便血和排便习惯改变，易被忽视；晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。 直肠刺激症状直肠刺激症状：频繁便意、肛门下坠感、里急后重、便后不 尽感，晚期可出现下腹部痛。 粘液血便粘液血便：最常见，80%-90%病人在早期即出现血便。 梗阻症状梗阻症状：粪便变细、腹痛、腹胀、排便困难等。 转移症状转移症状：侵犯周围组织器官时，出现相应器官病变的症状。 肛管局部剧痛 ；前方泌尿系尿频、尿痛、排尿困难；

8、 后方骶神经丛骶部、会阴部的持续性剧痛； 女性阴道白带增多、直肠阴道瘘。 辅助检查：辅助检查：1、直肠指诊直肠指诊：是最直接和主要的检查方法。是最直接和主要的检查方法。2、大便潜血检查大便潜血检查：可作为筛查和普查手段，消化道每日出血量大于可作为筛查和普查手段，消化道每日出血量大于5ml时，此检时，此检查即可出现阳性，对消化道肿瘤具有提示作用。查即可出现阳性，对消化道肿瘤具有提示作用。3、血清肿瘤标记物检查血清肿瘤标记物检查：尚无特异的直肠癌抗原，较为常用的是尚无特异的直肠癌抗原，较为常用的是CEA和和CA19-9。4、钡剂灌肠及气钡双重对比造影钡剂灌肠及气钡双重对比造影 ：是诊断结肠癌最常应

9、用而有效的方法，不同是诊断结肠癌最常应用而有效的方法，不同形态的癌肿在形态的癌肿在X片中可呈现出不同的形状，对病灶的定位效果优于纤维结肠镜。片中可呈现出不同的形状，对病灶的定位效果优于纤维结肠镜。5、B超、超、CT和和MRI：可判断肿瘤浸润肠壁的深度及邻近组织、远隔器官是否受累，可判断肿瘤浸润肠壁的深度及邻近组织、远隔器官是否受累，为术前分期、制定手术方案或是否行放、化疗提供参考。为术前分期、制定手术方案或是否行放、化疗提供参考。MRI还可更敏感地检还可更敏感地检测直肠癌淋巴结转移情况，为肿瘤分期分级提供帮助。测直肠癌淋巴结转移情况，为肿瘤分期分级提供帮助。6、内镜检查：内镜检查：可直接看到病

10、灶，还能取得活组织检查明确病理诊断。是诊断直肠可直接看到病灶，还能取得活组织检查明确病理诊断。是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。癌最有效、可靠的方法。 治疗：治疗：以手术为主，配合放、化疗及免疫疗法等综合治疗。以手术为主，配合放、化疗及免疫疗法等综合治疗。 手术治疗：分为根治性手术和姑息性手术手术治疗：分为根治性手术和姑息性手术(1)姑息手术姑息手术：适用于已有广泛转移，无法根治的晚期病例，如结肠适用于已有广泛转移，无法根治的晚期病例，如结肠造瘘术等，解除梗阻。造瘘术等，解除梗阻。(2)根治性手术根治性手术：有以下不同方式。有以下不同方式。 局根治性手术部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于

11、粘局根治性手术部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层早期直肠癌。膜或粘膜下层早期直肠癌。 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术手术）：主要适用于腹膜返折以）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，距肛缘不足下的直肠癌，距肛缘不足7cm的直肠下段癌的直肠下段癌 。切除范围包括乙状。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提结肠下部及其系膜和全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约5cm的皮肤以及全部的皮肤以及全部肛门括约肌。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工

12、肛门。肛门括约肌。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工肛门。(2)、根治性手术：、根治性手术： 经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除术，经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术手术）：适用）：适用于癌肿下缘距齿状线于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。切除乙状结肠和大部分以上的直肠癌。切除乙状结肠和大部分直肠后行端端吻合。手术损伤小，保留正常肛门及肛门括约肌，直肠后行端端吻合。手术损伤小，保留正常肛门及肛门括约肌，但在术后近期内病人可能出现便次增多，控制排便功能减弱，以但在术后近期内病人可能出现便次增多，控制排便功能减弱，以后可逐渐改善。后可逐渐改善。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭

13、术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：适手术）：适用于全身情况差，无法耐受用于全身情况差，无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。手术的病人。 其它：直肠癌侵犯子宫时，一并切除受侵犯的子宫，称为后盆腔其它：直肠癌侵犯子宫时，一并切除受侵犯的子宫，称为后盆腔脏器清扫；若直肠癌浸润膀胱，可行直肠和膀胱（男性）或直肠、脏器清扫；若直肠癌浸润膀胱，可行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除，称为全盆腔清扫。子宫和膀胱切除，称为全盆腔清扫。除一般术前常规护理外，应特别重视以下几方面：除一般术前常规护理外，应特别重视以下几方面：

14、1.心理护理心理护理 需作永久性人工肛门时，应耐心讲解手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 2.加强营养加强营养3.胃肠道准备胃肠道准备：其目的是使肠道内的粪便排空，减少肠道细菌数量，防治腹腔和切口的感染。包括下列几方面： 控制饮食 术前3日给流质，术前1日禁食 清洁肠道 口服蓖麻油、经口全消化道洗肠、灌肠 口服肠道杀菌剂 术前3日4. 泌尿道准备泌尿道准备 5 .阴道冲洗阴道冲洗 1.体位体位:术后病情平稳，可改半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。2.严密观察病情变化：严密观察病情变化：生命征、手术切口、引流液、造瘘口血运情况、倾听患者主诉等等。3.管道护理：管道护理：病人有胃管、尿管

15、、给氧管、腹腔或会阴部等多种引流管时，妥善固定，保持通畅，做好标记,记录好各管道的引流量、颜色 。4.饮食：饮食：术后禁食，予静脉营养支持，胃肠减压至肠蠕动恢复后，至肠功能恢复或肠造口开放后进流质，1周后进半流质或软食，饮食应循序渐进，应选择易消化的少渣饮食。5、造口护理、造口护理(1)肠造口的观察：肠造口的观察：了解造口的类型，造口黏膜 、皮肤黏膜缝线和造口周围皮肤情况，肠造口功能恢复的情况等。(2)更换人工肛门袋更换人工肛门袋(3)造口并发症的预防、观察及处理：造口并发症的预防、观察及处理：如造口狭窄、造口周围皮肤湿疹及糜烂、肠疝等。(4)康复训练与造口护理指导康复训练与造口护理指导：通过

16、讲解和示范指导病人及家属正确使用人工肛门袋，造口情况的观察，避免进食或少食易产气食物和易引起便秘或腹泻以及易产生异味的食物，建立规律的进食习惯，养成定时排便的习惯等日常生活造口护理指导。6、术后并发症的预防、观察及护理、术后并发症的预防、观察及护理(1)感染感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘘吻合口瘘(3)肠粘连肠粘连(4)肠造口并发症肠造口并发症7、出院健康指导：、出院健康指导：(1)(1)定期进行体格检查，积极预防和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前定期进行体格检查，积极预防和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前病变。病变。 (2)(2)行永久性结肠造口病人，告知其在出院后行永久性结肠造

17、口病人，告知其在出院后2-32-3个月内应每个月内应每1-21-2周扩周扩张造口一次。若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及张造口一次。若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊。时到医院就诊。(3)(3)根据病人情况调节饮食，保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多根据病人情况调节饮食，保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工结肠造口者则需饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工结肠造口者则需注意控制过多粗纤维及过稀、可致胀气的食物。注意控制过多粗纤维及过稀、可致胀气的食物。(4)(4)参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭

18、，参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，尽可能融入正常的生活、工作和社交活动中。有条件者，可参加尽可能融入正常的生活、工作和社交活动中。有条件者，可参加造口病人协会，学习、交流彼此的经验和体会，使病人重拾自信。造口病人协会，学习、交流彼此的经验和体会，使病人重拾自信。(5)(5)向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品。向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品。(6)(6)每每3-63-6个月定期门诊复查，行放、化疗的病人，定期检查血常规个月定期门诊复查，行放、化疗的病人，定期检查血常规。时间时间护理问题护理问题预期预期目标目标护理措施护理措施达标达标时间时间效果效果评价评价6.76

19、.71.1.营养失营养失调：低于机调：低于机体需要量体需要量 与癌肿与癌肿慢性消耗、慢性消耗、手术创伤有手术创伤有关关病人营养病人营养状况得以状况得以改善改善1.1.术前提供高蛋白、高热量、术前提供高蛋白、高热量、高维生素的少渣饮食，静脉营高维生素的少渣饮食，静脉营养支持。养支持。2.2.对进食自理缺陷的病人，帮对进食自理缺陷的病人，帮助或协助其进食。助或协助其进食。3.3.术后禁食期间予肠外营养支术后禁食期间予肠外营养支持，待肠蠕动恢复后逐步予流持，待肠蠕动恢复后逐步予流质、半流质，至正常饮食。质、半流质，至正常饮食。4.4.嘱病人适当卧床休息或减少嘱病人适当卧床休息或减少活动活动, ,以减

20、少体力消耗。以减少体力消耗。5.5.监测体重、血红蛋白、白蛋监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。白等指标。7.27.21. 1. 体重体重增加增加2. 2. 皮肤皮肤粘膜的湿粘膜的湿度及弹性度及弹性正常正常3. 3. 各项各项营养指标营养指标正常正常 时间时间 护理问题护理问题预期预期目标目标护理措施护理措施达标达标时间时间效果效果评价评价6.76.72.2.焦虑焦虑 与对癌症与对癌症的恐惧和的恐惧和担心疾病担心疾病预后有关预后有关病人自病人自述焦虑述焦虑减轻，减轻，表现为表现为情绪稳情绪稳定。定。1.1.经常巡视病人，及时解决经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的病人的需要，以取得病人

21、的信赖。信赖。 2.2.耐心听取其倾诉，并表示耐心听取其倾诉，并表示理解。理解。3.3.讲述讲述临床上一些成功的病临床上一些成功的病例，鼓励病人例，鼓励病人 , ,增强信心。增强信心。4.4.帮助寻求支持系统，从多帮助寻求支持系统，从多方面给病人关怀和心理支持。方面给病人关怀和心理支持。 5.5.告知疾病相关知识。告知疾病相关知识。6.106.101 .1 . 病 人病 人自 述 焦自 述 焦虑减轻虑减轻2 .2 . 表 现表 现为 情 绪为 情 绪稳定。稳定。3 .3 . 配 合配 合治 疗 和治 疗 和护理。护理。 时间时间 护理问题护理问题预期预期目标目标护理措施护理措施达标达标时间时间

22、效果效果评价评价6.156.153.3.疼痛疼痛 与手术有与手术有关关病人疼病人疼痛得到痛得到缓解或缓解或控制，控制，自述疼自述疼痛减轻。痛减轻。1.1.提供一个安静的环境，给予提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足舒适的体位，保证病人得到足够的休息。够的休息。2.2.观察病人疼痛的部位、性质观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。及持续时间。3.3.分散病人的注意力，如听音分散病人的注意力，如听音乐、心理疏导等。乐、心理疏导等。4.4.当病人咳嗽时，双手按压伤当病人咳嗽时，双手按压伤口的两侧，以减轻疼痛。口的两侧，以减轻疼痛。5.5.遵嘱予镇痛药物。遵嘱予镇痛药物。6.176.17病

23、人病人自述自述疼痛疼痛减轻。减轻。时间时间 护理问题护理问题预期预期目标目标护理措施护理措施达标达标时间时间效果效果评价评价6.156.154.4.潜在并发潜在并发症症吻合吻合口瘘口瘘 病人未发病人未发生吻合口生吻合口瘘或得到瘘或得到及时发现及时发现和控制。和控制。1.1.积极做好术前胃肠道准备。积极做好术前胃肠道准备。2.2.密切观察病情变化，注意有无密切观察病情变化，注意有无 吻合口瘘的临床表现。吻合口瘘的临床表现。3.3.维持有效的胃肠减压。维持有效的胃肠减压。4.4.做好饮食护理。做好饮食护理。5.5.一旦发现吻合口瘘的表现应：一旦发现吻合口瘘的表现应：嘱病人立即禁食、胃肠减压；加嘱病人立即禁食、胃肠减压；加强抗感染治疗及营养支持；腹腔强抗感染治疗及营养支持；腹腔灌洗和引流；观察生命征，若出灌洗和引流；观察生命征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；现休克症状，积极抗休克治疗；吻合