迟发性外伤性颅内血肿68例临床分析

1、迟发性外伤性颅内血肿68例临床分析作者：陈伟平，邹普汉，陈劲飞，黄巧华，陈远辉【摘要】冃的提高对迟发性外伤性颅内血肿(dtich)发病机理及 临床特点的认识，为早期诊断和及时治疗创造有利条件。方法回顾性 分析68例dttch的临床资料，通过严密观察病情并ct复查，确诊 dticii,手术治疗48例，保守治疗20例。结果 恢复良好25例,中残 20例，重残9例，植物生存1例，死亡13例。结论dtich多于急性 期72h内发病。枕部或一侧头部减速伤多引起对冲部位的额叶、颖叶 脑挫伤，导致dtich及硬膜下血肿。而冲击部位的骨折线下方多引起 迟发性硬膜外血肿。充分认识该病的临床特点，仔细观察病情并适

2、时 复查ct,可尽早确诊并赢得抢救时间。【关键词】颅脑损伤；血肿，硬膜下迟发性外伤性颅内血肿(dtich)是外伤性颅内血肿的一种特 殊类烈，常因发现晚而出现继发性脑干损伤1,预后不良。我院自 2003年1月2006年8月共收治外伤性颅内血肿750例，其中经ct 复查确诊为dtich的共68例，占同期收治外伤性颅内血肿的9. 07% (68/750)，现总结报道如下。1资料与方法1. 1 一般资料本组68例dtich屮，男43例，女25例，年 龄1180岁，平均48岁，其中50岁以上42例，占61. 76% (42/68)。 车祸致伤45例，高空坠落伤13例，打击伤10例。致伤原因：减速伤 49

3、例，加速伤13例，挤压伤6例。着力点：额部8例，顶枕部28例, 枕部12例，颖顶部20例。1.2临床表现58例伤后有原发性昏迷，伤后无昏迷10例； 昏迷30min内38例，昏迷30min以上20例，有中间清醒期25例。入 院时gcs评分：1315分13例，912分35例，8分以下20例。本 组病例入院时均有颅内高压症状，确诊dtich时，有28例已有脑疝, 其屮19例单侧瞳孔散大，9例双侧瞳孔散大。脑疝出现时间为6h内8 例，612h 15例，12h以上5例。1.3辅助检查68例入院时均行ct检查，扫描距受伤时间w 3h者40例，36h者18例，612h者10例。3h内检查者均在24h 内复查

4、。首次ct表现：颅内未见异常5例，发现颅骨骨折30例，脑 挫伤伴小点出血或蛛网膜下腔出血39例，硬膜外血肿9例，硬膜下血 肿15例。复查头颅ct发现dticii距受伤时间6h以内者18例,612h 者16例，1224h者15例，2472h者12例，72h以上者7例。dtich发生部位：脑内血肿38例，硬膜外血肿20例，硬膜下血肿10例。1.4治疗方法 去骨瓣减压加血肿清除术15例，小骨窗开颅 血肿清除26例，钻颅穿刺血肿引流术8例，其屮术后症状好转再恶化 确诊为dttch者再次开颅4例，保守治疗19例。2结果本组患者治疗6个刀后按gcs预后评分，恢复良好25例，屮 残20例，重残9例，植物生存

5、1例，死亡13例。3讨论3. 1 dtich的定义和发病机理目前，关于dtich的定义有两 种说法。第一种说法2是颅脑伤后首次ct检查无血肿，而在以后 的ct检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。笫二 种说法3是在上述的基础上再加上一条：在原少量出血处扩大形成 血肿。我们认为第二种定义较为完整而客观。临床中发现迟发性血肿 并非局限于脑内，也可为硬脑膜外、脑膜下或为多发性血肿。本组所 见的dttch发生部位有：脑内血肿占55. 88%(38/68),而硬脑膜外血 肿占29.41% (20/68),硬脑膜下血肿占14.71% (10/68)o有关dtich 的发病机理，多数学者认为1

6、5：减速伤造成的对冲位脑挫裂伤是dtich发病的重要基础，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积，酶 的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁坏死 破裂出血形成血肿；应用脱水剂、手术清除颅内血肿或去骨瓣减压后, 颅内容物迅速移位及血管壁压力改变，导致受损血管破裂出血而形成 血肿；存在凝血机制障碍导致脑内出血形成血肿等多种学说。随着对 此病的深入了解及ct的普及，dtich的诊断明显增加，其发现率由 0. 3%2%上升至29% 6o这点与我们所观察到的结果相似。3. 2dtich的临床特点及高危因素文献报道7,有关dtich的一些特点, 如多数伤后有一过性的意识障碍史，常见于顶枕部着

7、力的减速性损伤、 常发生于伤后72h内等，均可见于本组病例中。本组12h内发病占 50. 00% (34/68), 24h 内发病占 72. 06% (49/68), 72h 内发病占 89. 71%(61/68)o文献报道8, 9迟发性血肿可发生于任何年龄组的颅脑 损伤患者。但本组多见于中老年人，其中&gt ； 50岁占61. 76%(42/68), 分析这可能是中老年人由于生理性脑萎缩，颅骨与脑间隙增大，脑血 管硬化脆性增强，外伤后容易引起脑挫裂伤有关。本组有4例在术中 清除血肿后脑张力逐渐增高，甚至发生急性脑膨出，术后复查ct证实 有dtich,经再次开颅清除血肿治愈。这说明dt

8、ich可出现于开颅血 肿清除术的当时或术后，与文献报道相同10, 11,应引起注意。综 合文献与本组病例的临床特点，认为以下几点可能为发生dtich的高 危因素:首次ct检查发现脑挫裂伤伴小点片状出血或蛛网膜卜腔出 血；颅骨骨折尤其是骨折线跨过静脉窦或脑膜中动脉处；对有饮 酒史、严重肝功能损害及有凝血功能异常的脑挫裂伤患者；体弱的 中老年人；开颅血肿清除术中或术后脑张力急速增高的病人等。3.3早期诊断dtich的出现与增大要经历一个发展过程，是 否能早期发现，将直接影响到患者的预后。本组死亡13例，均与发现 迟或病情危重或为老年病人有关，综合分析本组资料，认为以下几点 可帮助较早发现dtich

9、：对> 50岁老年人有顶枕部减速性损伤， 首次ct又发现对冲位有脑挫伤伴有或不伴有少量脑出血及颅骨骨折 等危险因素的，均应于首次ct检查后612h内常规复查ct,这样可 以早期发现dtich并及时处理；动态观察病情，当患者入院后经治 疗无好转，gcs评分下降22分12,生命体征改变，并发现新的阳 性神经体征，不能被首次ct解释者，应立即行头颅ct复查；当颅 内血肿清除后或减压术后病情无好转或恶化，不能为原有损伤解释者, 应高度怀疑dtich发生；出现剧烈的头痛、频繁的呕吐、极度的烦 躁不安等颅内压增高的表现，应及时复查ct。3. 4治疗 对于dticii的治疗，我们认为：幕上dt

10、icii的血肿 量v30ml中线移位gcs213分时可先保守治疗；对占位效应 明显，幕上血肿30ml,幕下血肿10ml者，特别是并发有硬膜外及 硬膜下血肿者，应尽早行开颅血肿清除；对于幕上单一血肿量20ml, 颅内高压症状重者,可采用ct导向钻孔穿刺抽吸血肿及尿激酶冲洗治 疗13, 14,此法具有操作简单、安全、继发性脑损害较轻的优点, 尤适用于深部及重要功能区的血肿治疗。本组8例采用此法均取得较好的治疗效果。【参考文献】1 陈桂增，宋志惠外伤性迟发性颅内血肿救治体会j. 中华神经医学杂志,2006, 5(4)： 407-4092 吴在德外科学m . 5版北京：人民卫生出版社， 2001： 2

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