药理学第三十二 抗糖尿病药

1、糖尿病：糖尿病：是胰岛素分泌障碍或是胰高血糖素过是胰岛素分泌障碍或是胰高血糖素过多所致的代谢紊乱性疾病。多所致的代谢紊乱性疾病。可分为：可分为： 型糖尿病（型糖尿病（iddmiddm，胰岛素依赖型）。胰，胰岛素依赖型）。胰岛岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必须用细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。胰岛素治疗。 型糖尿病（型糖尿病（niddmniddm）。病因复杂，与遗传）。病因复杂，与遗传因素有关。多数经严格控制饮食或用口服降血因素有关。多数经严格控制饮食或用口服降血糖药。糖药。 第三十二章第三十二章 抗糖尿病药抗糖尿病药药物：药物：胰岛素、口服降糖药胰岛素、口服降糖药（磺酰脲类、

2、双胍类、（磺酰脲类、双胍类、 -葡萄葡萄糖苷抑制药）糖苷抑制药）第一节第一节 胰岛素胰岛素 是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，目前可药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，目前可通过通过dna重组技术人工合成胰岛素。重组技术人工合成胰岛素。【体内过程体内过程】 易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注射给药（皮下、静脉注射）。射给药（皮下、静脉注射）。按作用时间长短分三类：按作用时间长短分三类：短效类：正规胰岛素、结晶锌胰岛素。短效类：正规胰岛素、结晶锌胰岛素。中效类：无定形胰岛素锌悬液、低精蛋白锌胰岛中

3、效类：无定形胰岛素锌悬液、低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白锌胰岛素。素、珠蛋白锌胰岛素。长效类：精蛋白锌胰岛素、结晶胰岛素锌悬液。长效类：精蛋白锌胰岛素、结晶胰岛素锌悬液。 胰岛素调节糖代谢，使血糖维持正常水平，胰岛素调节糖代谢，使血糖维持正常水平，对脂肪和蛋白质代谢也有影响。对脂肪和蛋白质代谢也有影响。1. 对糖代谢的影响：对糖代谢的影响：使血糖去路增加、来源减使血糖去路增加、来源减少，从而降低血糖。少，从而降低血糖。（1）加速）加速g.s的利用：的利用：增加葡萄糖的转运，加增加葡萄糖的转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮存而降低血糖。存而降低血糖

4、。（2）抑制）抑制g.s的生成：的生成：抑制糖原分解和异生。抑制糖原分解和异生。【药理作用药理作用】2. 对脂肪代谢的影响：对脂肪代谢的影响：增加脂肪酸转运，增加脂肪酸转运，促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。肪酸和酮体的生成。 4 4促进钾离子转运促进钾离子转运 激活细胞膜激活细胞膜nana+ +，k k+ +-atp-atp酶，促进钾离子向细胞内转运，酶，促进钾离子向细胞内转运，提高细胞内提高细胞内k+k+浓度，有利于纠正细胞浓度，有利于纠正细胞缺钾症状。缺钾症状。3. 对蛋白质代谢的影响：对蛋白质代谢的影响：增加氨基酸的增加氨基酸的转

5、运和蛋白质的合成，抑制其分解。转运和蛋白质的合成，抑制其分解。【临床应用临床应用】 1. 糖尿病：糖尿病： 重症糖尿病（重症糖尿病（iddmiddm，i i型）。型）。 iiii型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者，以及口服降糖药不能耐受者，未能控制者，以及口服降糖药不能耐受者，最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。创伤以及手术的各型糖尿病。给药后应随时根据血糖、尿糖的变化调整用量。给药后应随时根据血糖、尿糖的变化调

6、整用量。2 2糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 如糖尿病酮症酸如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病性昏迷。中毒或糖尿病性昏迷。酮症酸中毒应立酮症酸中毒应立即给予足够的胰岛素，纠正失水、电解即给予足够的胰岛素，纠正失水、电解质紊乱等异常。质紊乱等异常。 对昏迷患者的治疗原则是立即静脉滴对昏迷患者的治疗原则是立即静脉滴注足量短效胰岛素，以纠正高血糖、高注足量短效胰岛素，以纠正高血糖、高渗状态及酸中毒，适当补钾。渗状态及酸中毒，适当补钾。3. 其他：与其他：与atp及辅酶及辅酶a组成能量合组成能量合剂用于剂用于型糖尿病合并型糖尿病合并肺结核肺结核、肿、肿瘤、肝硬化、心衰等消耗性疾病患瘤、肝硬化、心衰等消耗性疾

7、病患者的辅助治疗，以增加食欲、恢复者的辅助治疗，以增加食欲、恢复体力。体力。【不良反应不良反应】 1. 低血糖反应：低血糖反应： 原因：原因：胰岛素过量，未按时按量进餐或运动胰岛素过量，未按时按量进餐或运动过多，多见于消瘦或病情严重者。过多，多见于消瘦或病情严重者。 水平：水平：正常水平正常水平100mg%降到降到7080 mg%时，时，出现饥饿感、脉频、出汗、心悸、烦躁等先出现饥饿感、脉频、出汗、心悸、烦躁等先兆症状；当降到兆症状；当降到2.77 mg%以下可出现共济失以下可出现共济失调、震颤、昏迷或惊厥、休克，甚至死亡。调、震颤、昏迷或惊厥、休克，甚至死亡。 注意及早发现和摄食，注意及早发

8、现和摄食，或饮用糖水等。严重者应或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射立即静脉注射50%葡萄糖。葡萄糖。 2. 过敏反应过敏反应 胰岛素制剂有抗原性，可产生相应抗体及胰岛素制剂有抗原性，可产生相应抗体及过敏反应。必要时用过敏反应。必要时用h1 -r阻断剂或糖皮质激阻断剂或糖皮质激素处理。素处理。轻者出现注射部位瘙痒、轻者出现注射部位瘙痒、肿胀、红斑，少数出现荨肿胀、红斑，少数出现荨麻疹、血管神经性水肿，麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克。偶见过敏性休克。3. 3. 胰岛素耐受性（胰岛素抵抗）胰岛素耐受性（胰岛素抵抗） 病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但胰岛素的生病人血中胰岛素含量正常或高于正常

9、，但胰岛素的生物效应明显降低。物效应明显降低。分为：分为：（1）急性型：）急性型：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。状态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。（2）慢性型：）慢性型：指每日需要胰岛素指每日需要胰岛素200u以上且无并发症者。以上且无并发症者。5 5局部反应局部反应 皮下注射皮下注射时，会发生表面发红，时，会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结。久用皮下脂肪萎缩、硬结。4. 反应性高血糖反应性高血糖 用量略超，引起调节机制的代偿反应，如生长用量略超，引起调节机制的代偿反应，如生长激素、激素、ad、胰高血糖素和糖皮

10、质激素分泌增加、胰高血糖素和糖皮质激素分泌增加而形成高血糖，也可出现糖尿至酮尿，易被误而形成高血糖，也可出现糖尿至酮尿，易被误认为胰岛素用量不足而得不到正确处理。认为胰岛素用量不足而得不到正确处理。 药物分类：药物分类：磺酰脲类药、双胍类药、磺酰脲类药、双胍类药、葡葡萄糖苷酶抑制药、萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药胰岛素增敏药及及非磺酰非磺酰脲类胰岛素促分泌脲类胰岛素促分泌药药共五类共五类。 特点：口服易吸收，作用慢而弱，只适特点：口服易吸收，作用慢而弱，只适合用于轻、中度糖尿病病人，不能完全代合用于轻、中度糖尿病病人，不能完全代替胰岛素。替胰岛素。 第二节第二节口服降血糖药口服降血糖药 一、磺酰

11、脲类药一、磺酰脲类药 药物：药物：第一代：甲苯磺丁脲第一代：甲苯磺丁脲d860、氯磺丙脲；、氯磺丙脲；第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列喹酮格列喹酮 、格列齐特、格列齐特 （达美康）（达美康） 。机制机制：与胰岛：与胰岛细胞膜上磺酰脲受体结合，细胞膜上磺酰脲受体结合，促钙内流。胞内游离钙浓度增加后，触发胞促钙内流。胞内游离钙浓度增加后，触发胞吐作用及胰岛素的释放。吐作用及胰岛素的释放。 【药理作用药理作用】 1. 降血糖降血糖特点特点:（1）直接作用胰岛）直接作用胰岛细胞，刺细胞，刺激内源性胰岛素释放。对胰岛功能激内源性胰岛素释放。对胰岛功能完全丧

12、失者或切除胰腺的无效。完全丧失者或切除胰腺的无效。（2）增强靶细胞对胰岛素的敏感性，）增强靶细胞对胰岛素的敏感性，减少胰高血糖素分泌。减少胰高血糖素分泌。 2. 对水排泄影响：对水排泄影响：氯磺丙脲促抗利尿激氯磺丙脲促抗利尿激素分泌，有抗利尿作用，用于尿崩症。素分泌，有抗利尿作用，用于尿崩症。甲苯磺丁脲无此作用；格列本脲有利尿甲苯磺丁脲无此作用；格列本脲有利尿作用。作用。3. 对凝血功能的影响：第二代磺酰脲类对凝血功能的影响：第二代磺酰脲类（格列齐特）（格列齐特）使使bpc数目减少，粘附力数目减少，粘附力减弱，纤溶酶原活性增加。对预防或减减弱，纤溶酶原活性增加。对预防或减轻糖尿病微血管并发症有

13、一定作用。轻糖尿病微血管并发症有一定作用。【临床应用临床应用】 1. 糖尿病：糖尿病：用于胰岛功能尚存在的用于胰岛功能尚存在的ii型糖尿病饮食控制无效者。型糖尿病饮食控制无效者。2. 尿崩症：尿崩症：氯磺丙脲氯磺丙脲【不良反应不良反应】 1. 常见有常见有胃肠道反应，过敏反应、血小板胃肠道反应，过敏反应、血小板减少、溶血性贫血、肝损害等，需要减少、溶血性贫血、肝损害等，需要定期检查肝功能和血象。老年及肾功定期检查肝功能和血象。老年及肾功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。 2. 中枢反应：中枢反应：大剂量出现嗜睡、眩晕、共大剂量出现嗜睡、眩晕、共济失调、精神错乱。济失调

14、、精神错乱。3. 低血糖：少见，低血糖：少见，但易突发严重低血糖，但易突发严重低血糖，引起不可逆的脑损伤，由于引起的低血糖引起不可逆的脑损伤，由于引起的低血糖属持久性，需要反复注射葡萄糖解救。属持久性，需要反复注射葡萄糖解救。代表药物：代表药物：苯乙福明（苯乙双胍，降糖苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵，灵， ）、甲福明（二甲双胍）。）、甲福明（二甲双胍）。作用特点：作用特点：对正常人几乎无作用，对糖尿对正常人几乎无作用，对糖尿病人使血糖明显降低。其降糖作用不依赖病人使血糖明显降低。其降糖作用不依赖胰岛胰岛细胞的功能。细胞的功能。二、双胍类二、双胍类可能机制： 增加组织对g.s的摄取和利用。 减少肝细胞糖异生，降低g.s吸收。 增加胰岛素与其r结合。 降低血中胰高血糖素水平。临床应用：临床应用：轻、中度糖尿病。轻、中度糖尿病。主要对主要对单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺酰脲类无效者加用本药。酰脲类无效者加用本药。【不良反应不良反应】较磺酰脲类多见。较磺酰脲类多见。1. 一般反应：厌食、口苦、口腔金属味、一般反应：厌食、口苦、口腔金属味、胃肠刺激