早产儿的管理

1、2021/3/271早产儿管理2021/3/2722021/3/273新生儿期存活后神经发育残疾的早产儿 胎龄28周占52% 胎龄28-31周占24.5% 胎龄32-36周占5%生命后期健康和护理负担增加照顾残疾儿童,家庭支持。2021/3/2742021/3/2752021/3/276推荐对孕2434周先兆早产的孕妇应用糖皮质类固醇激素。不推荐以改善新生儿结局为目的对即可发生早产的孕妇使用宫缩抑制剂。推荐对孕32周以下近期有早产分娩风险的孕妇使用硫酸镁以预防婴儿和儿童脑瘫. 对胎膜完整和没有临床感染征象的早产孕妇不推荐常规使用抗生素2021/3/277推荐对早产胎膜早破的孕妇使用抗生素. 不

2、论头位还是臀位都不推荐常规以改善新生儿结局为目的的剖宫产分娩。推荐对出生体重2000g新生儿生后常规进行袋鼠式护理。在医疗机构中,一旦新生儿临床情况稳定,应尽快开始袋鼠式护理推荐采用持续气道正压治疗早产儿呼吸窘迫综合征。2021/3/278对气管插管机械通气的呼吸窘迫综合征早产儿,推荐使用表面活性替代治疗胎龄32周早产儿机械通气治疗时,推荐使用30%氧气或空气（如果没有混合氧气）,不要使用100%氧气。2021/3/2792021/3/27102021/3/2711定义范围:早产儿 高危早产儿 低危早产儿工作职责:卫生计生行政部门 妇幼保健机构 基层医疗卫生机构 其他医疗机构早产儿保健管理:住

3、院前 住院期间 出院后保健服务质量控制信息管理信息统计指标2021/3/27122021/3/27132021/3/2714D1:RDS,羊水吸入,低温,低血糖,高血糖D2:IVH,硬肿,出血症,低血糖,低血钙,应激性溃疡D3:IVH,PDA,黄疸,出血症,硬肿,感染,喂养不耐受,应激性溃疡,低血钙D4:IVH,PDA,PVL,AOP,黄疸,感染,低血钙,喂养不耐受,应激性溃疡,出血症,硬肿D5:黄疸,感染,低血钙,喂养不耐受,应激性溃疡,出血症D6:PVL,AOP,黄疸,感染,低血钙,喂养不耐受D7-14:胃食道反流,喂养不耐受,NEC,黄疸,感染,低血钙,AOP,PVLD10-21:胃食道

4、反流,吸入性肺炎,晚酸,NEC,黄疸,感染,低血钙,AOP,PVLD14-28:贫血,晚酸,低血钠,低血钙,低磷酸盐血症,骨质减少,感染,PVL2021/3/2715早期出生前及出生时处理保暖呼吸管理保持液体平衡动脉导管开放保持血糖稳定脑损伤的防治黄疸的治疗2021/3/2716稳定期胃食道返流NEC营养支持感染2021/3/2717后期支气管肺发育不良贫血胆汁瘀滞综合征内分泌问题早产儿视网膜病听力筛查出院后随访2021/3/27182021/3/27192021/3/2720湿度一般在超低出生体重儿控制在80-90%,维持3-7天,可逐步下降,一般湿度控制在55-65%。2021/3/272

5、12021/3/27222021/3/27232021/3/27242021/3/27252021/3/27262021/3/27272021/3/27282021/3/27292021/3/27302021/3/27312021/3/27322021/3/2733新生儿正常活动情况下不同日龄所需要的生理需要量新生儿正常活动情况下不同日龄所需要的生理需要量2021/3/2734调节依据日龄体重出入量水肿疾病:PDA、心衰、IVH、肾功能情况治疗措施:光疗、开放式暖箱、远红外辐射床、机械通气兼顾血糖、电解质2021/3/2735脑白质损伤脑白质坏死（囊性）脑白质出血性梗死（非囊性）弥漫性凋亡现象

6、伴星形胶质化脑室周围-脑室内出血脑其他部位损伤:小脑、基底神经节、脑干2021/3/2736脑血流波动PDA缺氧感染低血糖/高血糖高胆甲状腺功能低下2021/3/2737病因及发病机制早产血管解剖生理因素脑血流调节功能不完善少突胶质细胞前体的易损性血压血流波动:操作、PDA、机械通气、快速扩容、低血压缺氧缺血宫内感染:胎儿炎症反应综合征(WMD)2021/3/2738血管解剖生理因素早产儿脑白质的血流量极低（早产儿脑室周围系大脑中动脉的终末供血区域。在胎龄2428 周左右,长穿支发育不全,长短穿支较少汇合,使脑室周围成为脑血流分布的最少部位。胎龄愈小,脑室周围的血管发育愈不成熟,发生WMD 的

7、可能性也就愈大2021/3/2739脑白质血供2021/3/2740脑血管自动调节功能损伤早产儿（如低氧血症或低碳酸血症时）或极不成熟早产儿常出现被动压力脑循环。由于早产儿脑白质脑血流非常低,其安全界限极窄,因而极易引起脑白质的血供终末和边缘区缺血,导致脑血流自动调节功能受损。2021/3/2741少突胶质细胞前体的易损性动物实验证明:不成熟脑白质对缺氧缺血具有易损性。OL 前体细胞是WMD 病变中关键的靶细胞。在早产儿（孕23-32周）脑白质中,前体细胞约占脑内少突胶质细胞系总数的90%左右,在孕32周后明显减少（与32周后PVL的发生下降一致）。OL 前体细胞对能量缺乏、自由基、谷氨酸、细

8、胞因子的攻击具有明显易损性。2021/3/2742上行宫内感染启动FIRS胎儿细胞因子进入胎儿循环细胞因子改变血脑屏障通透性进入CNS细胞因子直接/或通过诱导少突胶质细胞及增生的星形细胞进一步生成细胞因子导致IVH和WMD2021/3/2743新生儿期抑制、反应淡漠下肢肌张力降低颈部伸肌张力增高呼吸暂停和心率缓慢激惹喂养困难惊厥(1030%)2021/3/2744后遗症期脑瘫智力发育迟缓视觉功能障碍(近三角区和枕角视放射)听功能障碍(颞角听放射)2021/3/2745局灶性囊性:在邻近侧脑室前角、体部、后角部位出现凝固性坏死,渐形成囊腔非囊性:局灶坏死胶质瘢痕弥漫性:占75%,多见于长期存活的

9、早产儿,轻度缺氧缺血,病理特征为少突胶质细胞弥漫性损伤,星形胶质增生,一般不出现囊腔,导致髓鞘形成障碍。2021/3/2746脑白质损伤部位与症状侧脑室前角外上方局灶性PVL 痉挛性瘫痪枕部三角区局灶性PVL 视神经发育不良 斜视、眼球震颤、视盲弥漫性脑白质损伤 认知和行为缺陷2021/3/2747临床表现影像学诊断:脑白质损伤的临床表现多不典型,其诊断主要依赖于影像学诊断（B超、MR）颅脑B超:优点:床边、无射线损害、可重复 不足:需要有经验者操作、对颅脑外周 病变有局限性颅脑MR:优点:组织对比分辨率高,利于病变定 位、定性、定量 不足:价格、噪声、危重儿不宜2021/3/2748B超一般

10、不能识别弥漫性脑白质损伤,局灶性的在B超中可分为以下四期回声增强期:水肿期,生后1周内,表现为脑室周围呈对称性强回声反射相对正常期:囊腔形成前期,生后2-3周,超声可无异常表现囊腔形成期:生后3-4周出现,表现为在双侧回声增强区出现多个小囊腔囊腔消失期:数月后,小囊腔可消失或融入侧脑室,侧脑室增大2021/3/2749 图9、10为出生后5天,图11、12为出生后20天2021/3/2750颅脑MR弥散加权（DWI）:可清晰识别局灶性脑白质损伤的早期水肿,表现为脑室周围白质水肿区的高信号。生后1周内进行可早期识别,1周后不明显。 普通磁共振成像:是诊断白质损伤后遗改变的最佳方法,在T2加权上显

11、示脑白质容量减小、髓鞘形成不良。对弥漫性脑白质损伤有高度敏感性。提倡在矫正胎龄40周时常规MR检查。2021/3/2751早期诊断 生后1周内常规床边B超,每1-2周检查1次直至出院出院定期随访 体格、认知、行为、视觉、听觉、运动发育 影像学检查:每3-6个月头颅B超,至少1次MR早期干预与康复治疗2021/3/2752尚无有效的尚无有效的治治疗疗方法方法, ,重在重在预预防防: :保持安静、减少刺激、维持血压、血气、血糖、体温稳定、积极控制感染等定期随访头颅定期随访头颅B B超和神经行为测定、以利早期发现超和神经行为测定、以利早期发现: :生后第3-7天行颅脑B超检查,以后每1-2周随访颅脑

12、B超,必要时可行颅脑MR检查强调早期开始康复治疗强调早期开始康复治疗, ,减少后遗症减少后遗症2021/3/2753病因存在胚胎生发基质:毛细血管丰富、缺乏结缔组织、对缺氧及高碳酸血症、酸中毒敏感,易发生坏死、崩解而出血被动压力性脑血流（任何引起脑血流增加的因素:快速扩容）缺氧、酸中毒直接损伤毛细血管壁出凝血功能障碍血管畸形2021/3/2754多生后头3天内发生临床表现:呼吸暂停、异常神经系统体征、惊厥,部分可无临床表现临床表现于脑室内出血的严重程度有关: I级或部分II级出血多无明显症状 II级或部分III级出血可表现为轻度抑制,肌张力减低。部分III级和级出血病情进展迅速,表现为意识障碍

13、、严重肌张力低下、呼吸暂停、呼吸节律不整、惊厥等2021/3/2755B超检查I级:单或双侧室管膜下生发层基质出血II级:室管膜下出血穿破室管膜,引起脑室内出血但无脑室增大III级:脑室内出血伴脑室扩大级:脑室内出血伴脑室周围出血性梗死检查时间:生后第3-7天行颅脑B超检查,以后每1-2周随访颅脑B超。出血严重者,可每隔3天复查,直至出血稳定。2021/3/2756 图1、2为I级,图3、4为II级,图5、6为III级,图7、8为级2021/3/2757暂无B超检查时,可行颅脑CT检查。在出血早期可显示各级出血,但对室管膜下及少量脑室内出血的敏感性不及超声。7-10天后对残余积血不敏感。202

14、1/3/2758及时、准确地对早产儿进行复苏、防止低氧和高碳酸血症及时、准确地对早产儿进行复苏、防止低氧和高碳酸血症维持血压、血糖、血气稳定维持血压、血糖、血气稳定避免液体避免液体输输入入过过多多过过快、渗透快、渗透压过压过高高减少操作减少操作和移动和移动、保持安静、保持安静生后常规用生后常规用 VitK1 静脉滴注静脉滴注2021/3/27592021/3/27602021/3/27612021/3/2762杂音:胸骨左缘23肋间 收缩期、连续性心前区搏动:左室血流量增加所致周围血管征、脉压差增加:分流致舒张压下降低血压:可能是最早的临床表现2021/3/27632021/3/2764用药途

15、径:保留灌肠剂量:1. 预防性使用:生后16 d伴RDS者 BW 1250g 或 1000g 0.1 mg/kg.次,qd2. 早期症状出现时用:出现临床体征,生后24 d 首剂 0.2 mg/kg,12hr、36hr后给第2、3剂 日龄7d且BW7d或BW1250g 0.2 mg/kg.次3. 晚期症状出现时用:充血性心衰时,生后710 d,0.2 mg/kg.次（0-12-36h）2021/3/2765消炎痛使用不良反应: 肾及胃肠道血流减少,影响血小板功能消炎痛使用的禁忌症: 血清Cr 1.7 mg/dL,明显肾脏或胃肠道出血,全身凝血功能障碍,血小板计数60000/mm3 , NEC2

16、021/3/2766布洛芬剂量:首剂10mg/kg,第2、3剂5mg/kg,每剂间隔24小时用药途径:口服或保留灌肠不良反应:肾脏及胃肠道副作用较消炎痛少2021/3/27672021/3/27682021/3/27692021/3/2770转变期稳定生长期出院后出院至1岁完成追赶性生长2021/3/2771 母乳母乳+强化剂早产儿配方奶 足月儿 配方奶2021/3/2772喂养指征:无消化道畸形、无严重疾病能耐受胃肠道喂养 原则:尽早喂养 BW1000 g、病情相对稳定者出生后12小时内开始喂养。 BW34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、 R60次/分 管饲喂养:34周、吸吮和吞咽功能不协

17、调或由于疾病因 素不能直接哺乳者2021/3/2773微量喂养:适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产儿在转变期的喂养。 1020ml/kg.d的母乳或早产配方奶,均匀分成68次。如能耐受则逐渐加量,大约在57 d内增加到20ml/kg.d。微量喂养可以促进胃肠道功能成熟、促进肠蠕动、减少肠肝循环,以帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标。非营养性吸吮 在管饲喂养期使用可促进胃肠道激素和胃酸分泌,促进胃肠动力和胃肠功能的成熟,早日实现经口喂养。2021/3/2774如何增加奶量循序渐进增加奶量,以不超过20ml/kg.d为宜,否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。每天增加的奶量均匀分

18、成68次,视耐受情况逐渐增加。2021/3/2775在极低体重的早产儿的转化期（生后两周内在极低体重的早产儿的转化期（生后两周内, ,取决于出生胎龄取决于出生胎龄, ,体重和疾病状态）体重和疾病状态）, ,胃潴留是高发的。胃潴留是高发的。监测胃潴留的量监测胃潴留的量, ,在考虑胃潴留基础上增加奶量。在考虑胃潴留基础上增加奶量。不要单纯因为胃潴留而停止喂养。不要单纯因为胃潴留而停止喂养。2021/3/2776肠内营养需求:液体:150-200ml/kg/d 能量:110-130kcal/kg/d蛋白:3-3.8g/kg/d脂肪:3-4g/kg/d碳水化合物:8-12g/kg/d钙:210-250

19、mg/kg/d磷:112-125mg/kg/d出院时喂养量可达150-180 ml/kg.d,能量摄入为128-144 kcal/kg.d。2021/3/2777肠外营养:全肠外营养、部分肠外营养指征:因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上、喂养不能完全满足其需求途径:周围静脉（葡萄糖浓度12mg/kg.min,大多数早产儿不能耐受。在生后最初几天,如改变糖速或血糖水平异常,应每46小时测一次血糖至稳定于正常（3-6mmol/l）。2021/3/27792021/3/2780脂肪乳剂的主要作用是提供必需脂肪酸,供给高热卡等。推荐应用20浓度的中长链脂肪乳剂（在血中清除率更快,不在肝脏和脂肪组织内

20、蓄积,不干扰胆红素代谢,对肝功能无不良影响）。生后24小时后开始,起始剂量0.5 1.0g /kg.d,按0.51.0g/kg.d增加（超低出生体重儿起始剂量0.51.0 g/kg.d,按0.5 g/kg.d增加）,总量2.53.0 g/ kg.d。一般输注速度不大于 0.12g/kg.h。高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时减量应用。2021/3/2781中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.2021/3/2782维生素D:根据我国维生素D缺乏性佝偻病防治建议,早产/低出生体重儿生后

21、即应补充维生素D 800-1000 U/d,3个月后改为400 U/d,直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。铁:生后2周需开始补充元素铁2-4mg/kg/d,直至校正年龄1岁。该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁元素含量。2021/3/2783肠外营养时需要监测的指标水电解质平衡、体重、皮肤弹性、前囟、出入量、尿量及比重血常规、生化、血气2021/3/2784测量评估测量评估实验室评估实验室评估摄入评估摄入评估临床评估临床评估2021/3/2785体重反映的身体各组成部分的重量总和体重反映的身体各组成部分的重量总和生理性体重丢失生理性体重丢失

22、: :足月儿一般足月儿一般10%,10%,在早产儿可达在早产儿可达15%,15%,尤其尤其是在是在ELBWELBW中中, ,可以达到可以达到20%20%。高峰一般在生后。高峰一般在生后4-64-6天左右天左右,2,2W W左左右可恢复至出生体重右可恢复至出生体重, ,尽量预防尽量预防正常的宫内生长速率在孕正常的宫内生长速率在孕2727周前为周前为10-2010-20g/d,27-40g/d,27-40周为周为20-20-35 35 g/dg/d（10-15g/kg/d10-15g/kg/d）, ,争取争取18g/kg/d18g/kg/d达到追赶式生长。达到追赶式生长。体重要每日称量体重要每日称

23、量2021/3/2786身长的测量更精确的反映瘦体重的情况而不受体液身长的测量更精确的反映瘦体重的情况而不受体液状态的影响状态的影响足月儿生后头足月儿生后头3 3个月内个月内, ,身长增长身长增长0.69-0.750.69-0.75cm/wkscm/wks早产儿由于存在追赶生长早产儿由于存在追赶生长, ,所以平均约所以平均约0.8-1.1 0.8-1.1 cm/wkscm/wks。身长一般每周测量一次身长一般每周测量一次2021/3/2787在胎儿期在胎儿期, ,婴儿期和幼儿期婴儿期和幼儿期, ,头围和脑发育相关头围和脑发育相关生后前生后前3 3个月个月, ,头围平均增长头围平均增长0. 50

24、. 5cm/wkscm/wks小脑畸形常提示脑发育不良小脑畸形常提示脑发育不良, ,头围异常增加常提示脑室内出头围异常增加常提示脑室内出血或脑积水。血或脑积水。一般每周测量一次一般每周测量一次, ,如果临床上怀疑新生儿有可能会有异常如果临床上怀疑新生儿有可能会有异常的头围增长的头围增长, ,可增加测量的频率可增加测量的频率2021/3/2788对于长期接受静脉营养的患儿对于长期接受静脉营养的患儿, ,需要定期随访血生需要定期随访血生化指标化指标: :血气血气, ,血电解质血电解质, ,血糖血糖, ,血甘油三酯血甘油三酯, ,血前白蛋血前白蛋白白, ,肝肾功能肝肾功能, ,AKP,AKP,血常规

25、等。血常规等。对于完全经口喂养的患儿主要随访的是血红蛋白对于完全经口喂养的患儿主要随访的是血红蛋白, ,钙钙, ,磷磷, ,微量元素微量元素, ,电解质和酸碱状态。电解质和酸碱状态。2021/3/2789每日液体出入量。每日液体出入量。热卡摄入情况热卡摄入情况, ,热氮比热氮比, ,蛋白蛋白, ,脂肪摄入量等。脂肪摄入量等。碳水化合物占总热量的碳水化合物占总热量的40-50%40-50%, ,脂肪占脂肪占30-40%30-40%, ,蛋白质蛋白质占占5-10%5-10%早产儿接受早产儿接受50 kcal/kg .d50 kcal/kg .d非蛋白热卡（非蛋白热卡（NPCNPC）及）及2.5g

26、2.5g /kg .d/kg .d蛋白即可保持正氮平衡蛋白即可保持正氮平衡, ,NPC 70 kcal/kg .dNPC 70 kcal/kg .d, ,蛋蛋白白2.73.5 g/kg .d2.73.5 g/kg .d, ,早产儿生长可达宫内生长速度。早产儿生长可达宫内生长速度。2021/3/2790皮肤弹性皮肤弹性, ,是否干燥、水肿是否干燥、水肿, ,囟门囟门, ,黄疸情况。黄疸情况。腹部膨隆或凹陷腹部膨隆或凹陷, ,腹肌紧张度腹肌紧张度, ,腹壁静脉腹壁静脉, ,瘀斑瘀斑, ,腹围腹围, ,腹部叩诊腹部叩诊, ,胃潴留情况胃潴留情况, ,胃内容物。胃内容物。感染指标感染指标, ,粪常规、粪常规、OBOB, ,摄片。摄片。2021/3/27912021/3/27922021/3/27932021/3/27942021/3/27952021/3/27962021/3/27972021/3/27982021/3/27992021/3/271002021/3/271012021/3/271022021/3/271032021/3/271042021/3/27105 不同日龄的胸部X线（胸片）表现(Chest X-ray performance of different age in days):a 生后第1天,呈NRDS4级改变;b