颈椎病脊髓型临床路径表单

1、颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象： 第一诊断 为颈椎病（ icd-10 ：m47.1 g99.2* ）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术icd-9-cm-3:81.02-81.03患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天（术前日） 询问病史及体格检查 完成病历书写主开化验单及相关检查单 要上级医师查房与术前评估诊上级医师查房疗依据化验及相关检查结果工对患者的手术风险进行评作估，必要者请相关科室会诊长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食重 患者既往基础用

2、药暂时医嘱：点血常规、尿常规 凝血功能医肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查嘱胸片、心电图 颈椎平片、 ct 、mri 上级医师查房 连续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药暂时医嘱： 依据会诊科室要求支配检查和化验单 依据病史、体检、平片、ct、mri 等， 行术前争论， 确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前预备与术前评估 完成术前小结、 上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期留意事项暂时医嘱： 术前医嘱： 常规预备明日在全麻 /局麻 +强化下行颈前路

3、减压植骨内固定术颈后路椎管成形术颈前路颈后路手术 术前禁食水 抗生素皮试 配血心肌酶、 肺功能、 超声心动图（依据病情需要打算）主要 请相关科室会诊 介绍病房环境、 设施和设备观看患者病情变化 宣教、备皮等术前预备护理入院宣教心理和生活护理 提示患者明晨禁水工作入院护理评估无有，缘由：无有，缘由：无有，缘由：病情1.1.1.变异记录2.2.2.护士签名 一次性导尿包医师签名时间手术主住院第 4-6 天（手术日）住院第 5-7 天（术后第1 天） 上级医师查房，留意病情住院第 6-8 天（术后第2 天） 上级医师查房 术者完成手术记录要 住院医师完成术后病程诊 上级医师查房疗 留意神经功能变化工

4、 向患者及家属交代手术过作程概况及术后留意事项长期医嘱： 全麻 /局麻 +强化后护理常规重颈椎术后护理常规 一级护理点明日普食糖尿病饮食低盐低脂饮食医伤口引流记量 留置尿管嘱抗生素 激素 神经养分药物暂时医嘱： 心电血压监护、吸氧 补液（依据病情） 其他特别医嘱主要观看患者病情变化 护理术后心理与生活护理工作无有，缘由：1.病情变异记录2.变化 完成常规病历书写 留意引流量 留意观看体温 留意神经功能变化长期医嘱： 颈椎术后护理常规 饮食 一级护理 脱水（依据情形） 激素 神经养分药物 消炎止痛药物 雾化吸入（依据情形） 抗凝治疗（依据情形）暂时医嘱： 通便 镇痛 补液 观看患者情形 术后心理

5、与生活护理 指导患者术后功能锤炼无有，缘由：1.2. 完成常规病历书写 依据引流情形明确是否拔除引流管 留意观看体温 留意神经功能变化 留意伤口情形长期医嘱： 颈椎术后护理常规 饮食 一级护理 拔除尿管 拔除引流（依据情形）暂时医嘱： 换药（依据情形） 补液（依据情形） 观看患者情形 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锤炼无有，缘由：1.2.护士签名医师签名住院第 7-9 天时间（术后第3 天）住院第 8-10 天（术后第4 天）住院第 9-15 天（术后 5-11 天，出院日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术完成常规病历书写完成常规病历书写及伤口评估，确定有无手主留意观看体温

6、留意观看体温术并发症和切口愈合不良要留意神经功能变化留意神经功能变化情形，明确是否出院诊留意伤口情形留意伤口情形完成出院记录、病案首页、疗工依据引流情形明确是否拔除引流管拍照术后颈椎平片出院证明书等，向患者交 代出院后的留意事项，如：作返院复诊的时间、地点，发生紧急情形时的处理等患者办理出院手续，出院长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：重颈椎术后护理常规全麻后护理常规出院带药：神经养分药物、点 饮食 一级护理 颈椎术后护理常规 饮食消炎止痛药、口服抗生素预约拆线时间停抗生素二级护理医拔除引流（依据情形）暂时医嘱：嘱暂时医嘱：换药（依据情形）换药（依据情形）补液（依据情形）主要护理 观看患者情形 术后心理与生活