妊娠期急性脂肪肝

1、妊娠期急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝（AFLP）为一种少见、原因未明、出现于妊娠晚期的急性肝脂肪性变。其病理特征为肝细胞内含有大量脂肪微囊泡。此改变尚可见于Reye综合征、四环素中毒、中链及长链乙酞基辅酶A脱氧酶缺乏症、牙买加呕吐、丙戊酸钠中毒等，统称为微囊泡性脂肪病。(一)发病率本病罕见。截至1985年国外报道不到200例，据美国一组报道为1比13000产次。多见于青年初产妇，且多见于双胎及男胎。由于病情险恶，在严重妊娠肝病中却占颇大比（16%-43%），近年来由于轻症病例不断发现，发病率可能上升。(二)发病机制及病理肝内存在大量脂肪，约占肝重的10%一20%。脂肪呈微囊泡状充满于肝细胞内，肝细胞

2、增大。脂肪浸润尤以小叶中心部为明显。小叶结构多数正常，多无明显炎症细胞浸润或坏死，但亦有例外。肝窦有受压现象，脂肪须作特殊染色，否则易漏诊。肝大体形态及大小正常或缩小。电镜下，脂肪微滴可见于肝细胞浆内、溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体内。光面内质网增生。肝糖原及脂蛋白(高尔基体内)明显减少。线粒体增大、变形，含层状结晶包函体。以上改变与Reye综合征相似，但脂肪分布及线粒体改变均有明显区别。其它如胰腺泡细胞及肾小管上皮细胞内亦常有脂肪堆积，可能为合并胰腺炎及肾衰的病理基础，近年研究表明肝细胞大量凋亡以及肝细胞再生能力低下，Fas系统免疫调控紊乱也是妊娠急性脂肪肝的重要发病机制。脂肪堆积的原因

3、未明：可能与病毒感染无关，有人留作免疫酶标检测巨细胞病毒，Southern印迹法检测EB病毒DNA I及II，均未成功。显然非先天性疾病，因本病如恢复后，再次妊娠并不复发。目前认为系脂质代谢紊乱所致。本病以甘油三酷及脂肪酸增加为主，似提示脂肪酸氧化、甘油三酯合成及脂蛋白合成及释放受阻，其中脂肪酸有毒性，可影响线粒体功能，减少肝内蛋白的合成，从而影响脂蛋白的合成和脂肪的运转。妊娠时由于雌激素、生长激素、肾上腺素均增加，常使组织中脂肪被动员进入肝脏。妊娠时静脉输入四环素，可损伤徽粒体功能并影响蛋白质合成，易诱发脂肪肝。(三)临床表现本病主要发生于妊娠晚期(35周前后或2640周)，绝大多数发生于初

4、产妇，但亦可见于经产妇。起病急，80%患者骤发持续性恶心、呕吐，伴上腹部疼痛，厌油等消化道症状。呕吐物初为所进食物，病程后期可呕吐咖啡样物，腹胀常较明显。继消化道症状后出现黄疽并迅速加深：表现巩膜、皮肤黄染，尿色深黄。据报道轻度黄疸指血胆红素<171umol/L者占56%，中度黄疽171一342umol/L者占26.l%，重度黄疽(>342umol/L)者占17.4%。出现全身出血倾向：由于肝功能严重受损，凝血因子II、V、VII、IX、X等合成不足，尚可继发DIC，均可引起凝血功能障碍，出现皮肤、薪膜等多部位出血，特别是产后大出血。此外，由于肝功能严重受损，肝脏对血液内组胺灭活能

5、力降低，致使过多的组胺刺激胃酸分泌过盛，从而导致胃黏膜发生广泛性糜烂，湛至溃疡形成，引起上消化道出血。常合并妊高征：重症患者发病前或发病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高征表现，两者互相影响，使病情加重。常伴不同程度意识障碍:主要为急性肝功能衰竭的表现，继黄疸逐日加深之后，出现性格改变，如情绪激动、精神错乱、狂躁、嗜睡等，以后可有扑翼样震颤，逐步进入昏迷。此外，本病由于肝糖原生成缺乏、消耗增加，常出现低血糖，重度低血糖有时也成为昏迷的原因，必须严密观察血糖变化，警惕低血糖昏迷。肝肾综合征，肾功能衰竭：其确切发病机制尚不清楚，一般认为可能与严重黄疸及DIC等有关，表现少尿、无尿及急性氮质血

6、症。AFLP时死产、早产、死胎及产后出血多见。体格检查可发现巩膜黄染，肝浊音界缩小，肝区轻度叩痛，腹水征阳性等。实验室检查：白细胞计数均明显增高，常在20×109/L以上，中性粒细胞为主，合并细菌感染则更明显。血消胆红素晒高，30-615umol/L不等。血清转氨酶轻或中度升高，一般在300单位以下，超过1000单位者少见。血清碱性磷酸酶轻、中度升高。血凝血酶原时间延长，血小板多数减少，可能与肝合成功能下降及DIC均有关。血中抗凝血酶常下降，可能为DIC的诱因之一。血氨明显增高。血尿酸较早即增高，提示肾小管功能失常；晚期则血尿素氮及肌肝明显升高，提示肾衰。合并胰腺炎者血淀粉酶增高。虽

7、有明显高胆红素血症，但尿胆红素可阴性，提示肾排泌功能障碍。此外血搪常低于正常，其它凝血因子如纤维蛋白原、凝血因子V、VII、VIII均减低，3P试验可阳性。（四）诊断：典型病例根据上述特点，诊断并不困难，主要须与妊娠合并病毒性肝炎鉴别。后者发病时间不定，DIC及急性胰腺炎较少见，肾衰仅见于终末期，尿胆红素强阳性，血清胆红素及转氨酶增高较明显，肝脏在重症者常明显缩小，甲肝、乙肝及丙肝标记物的检测，可做区别。由于对本病认识的提高，早期轻型病例日见增多，如何及早预测是否将出现严重脂肪肝，极为重要。此时超声及CT对早期检出脂肪肝很有用，必要时可进行肝穿刺活检。活检标本应作脂肪染色，以油红O染色最好，以

8、识别微囊泡脂肪滴。成人Reye综合征亦有此改变，但后者血胆红素及纤维蛋白原多正常，低血糖及少尿亦少见。(五)预后过去由于诊断不及时，往往到晚期才进行治疗，妇婴死亡率均甚高(在50%或以上)。近10年报道产妇死亡率已下降至15-22%，胎儿死亡率为36%-42%。如及时终止妊娠，症状及肝功能可于数周内恢复，可不遗留永久性肝病，并可再次怀孕。如处理不及时，病情急转直下，病人常死于产后大出血、消化道大出血、脑水肿、肾衰及继发感染败血症等。（六）治疗近年来，早期诊断和及时终止妊娠明显改善了AFLP孕产妇和围生儿的预后。1、终止认识 一旦诊断明确，不论病情轻重，病期早晚，都应尽快终止妊娠，理由是：本病可

9、迅速恶化，危及母胎生命；AFLP迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善，立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高；本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。当AFLP与爆发性肝炎不能鉴别时，早期终止妊娠可改善前者的预后，也不会使后者的预后更加恶化。2、一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，保证足够热卡。静滴葡萄糖纠正纠正低血糖，注意水电解质平衡纠正酸中毒。3、换血或血浆置换 国外使用3倍于血容量的血换血，配以血液分析，对1例AFLP多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清楚血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。4、成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果，可根据情况给予红细胞、血小板、白蛋白、新鲜血等。5、保肝治疗 维生素C、六合氨基酸、ATP、辅