慢性肾衰竭小讲课课件

1、慢性肾衰竭小讲课1慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failurechronic renal failure（crfcrf）慢性肾衰竭小讲课2慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（crf）的定义）的定义慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，crfcrf）是各是各种种慢性肾脏病慢性肾脏病（chronic kidney diseasechronic kidney disease，ckdckd）持续进展至后期的共同结局。代谢产物潴持续进展至后期的共同结局。代谢产物潴留、水、电解质、及酸碱平衡失调和各系留、水、电解质、及酸碱平衡失调

2、和各系统症状为表现的一种临床综合征。它是指统症状为表现的一种临床综合征。它是指ckdckd患者中肾小球滤过率患者中肾小球滤过率（glomerular filtration rate gfrglomerular filtration rate gfr）下降至失代下降至失代偿的那部分群体，主要指偿的那部分群体，主要指ckd3ckd3期以上。期以上。慢性肾衰竭小讲课3慢性肾脏病（慢性肾脏病（ckd）的定义）的定义各种原因引起的各种原因引起的慢性肾脏结构慢性肾脏结构或或功能障碍功能障碍，病史病史3 3个月个月。包括出现肾损伤标志（血。包括出现肾损伤标志（血尿、蛋白尿、肾小管相关病变、组织学检尿、蛋白尿

3、、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（史，伴或不伴肾小球滤过率（gfrgfr）下降。）下降。或不明原因的或不明原因的gfrgfr下降下降60ml/min.1.73m60ml/min.1.73m2 2 3 3个月。个月。慢性肾衰竭小讲课4慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期k/doqik/doqi分期分期 临床情况临床情况 gfrgfr（ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 ） 防治防治目标目标- -措施措施 1 1 肾损害，肾损害，gfrgfr正常或升高正常或升高 90 90 病因诊治病因诊治

4、，缓解症缓解症 状；延缓状；延缓ckdckd的进展的进展 2 2 肾损害，肾损害，gfrgfr轻度下降轻度下降 6089 6089 评估、延评估、延缓缓ckdckd的进展，的进展， 降降 低心血管疾病（低心血管疾病（cvdcvd） 风险风险 3a 3a 肾损害，肾损害，gfrgfr轻轻- -中度下降中度下降 4559 4559 延缓延缓ckdckd的进展的进展 3b 3b 肾损害，肾损害，gfrgfr中中- -重度下降重度下降 30-44 30-44 评估和治疗并评估和治疗并发症发症 4 gfr4 gfr严重下降严重下降 1529 1529 综合治疗，肾脏替代治疗做综合治疗，肾脏替代治疗做 准

5、备准备 5 5 终末期肾脏病（终末期肾脏病（esrdesrd） 1515或透析或透析 适时肾脏替代治疗适时肾脏替代治疗 慢性肾衰竭小讲课5慢性肾脏病的发病率慢性肾脏病的发病率20112011年美国流行病学调查数据显示：慢年美国流行病学调查数据显示：慢性肾脏病成人发病率性肾脏病成人发病率15.1%15.1%，esrdesrd患病率患病率为为1738/1738/百万人口。百万人口。 2012 2012年的数据表明，我国慢性肾脏病年的数据表明，我国慢性肾脏病发病率为发病率为10.8%10.8%。慢性肾衰竭小讲课6慢性肾脏病（慢性肾脏病（ckdckd）发病率）发病率 5期期 154期期 1529 3期

6、期 3059 2期期 6089 1期期 90 esrd慢性肾衰竭小讲课7慢性肾脏病（慢性肾脏病（ckd）的病因）的病因原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化肾小管间质性疾病（肾小管间质性疾病（ 慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）肾血管疾病肾血管疾病遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）慢性肾衰竭小讲课8慢性肾脏病进展的危险因素慢性肾脏病进展的危险因素u渐进性进展的危险因素渐进性进展的危险因素高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、高血压肾小

7、动脉硬化。高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、高血压肾小动脉硬化。贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素蓄积等。贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素蓄积等。u急性加重、恶化的危险因素急性加重、恶化的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重 有效循环血量的不足有效循环血量的不足 肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未控制严重高血压未控制肾毒性药物肾毒性药物 泌尿系统梗阻、心衰、严重感染等泌尿系统梗阻、心衰、严重感染等慢性肾衰竭小讲课9慢性肾衰竭发病机制慢性肾衰竭发病机制（pathophysiology）肾小球高灌注、高滤过（肾小球高灌注、

8、高滤过（high filtrationhigh filtration）v残存肾单位代偿性增大，单个肾单位残存肾单位代偿性增大，单个肾单位gfrgfr（sngfrsngfr），高灌注、，高灌注、高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增多，损伤内皮细胞，高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增多，损伤内皮细胞，炎症细胞浸润，导致肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。炎症细胞浸润，导致肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。 肾小管高代谢肾小管高代谢 肾小管高代谢，氧消耗增多，氧自由基产生增多等造成小管肾小管高代谢，氧消耗增多，氧自由基产生增多等造成小管间间 质损伤，间质纤维化。质损伤，间质纤维化。 肾组织上

9、皮细胞表型转化肾组织上皮细胞表型转化 细胞因子和生长因子促纤维化作用细胞因子和生长因子促纤维化作用 肾脏固有细胞凋亡增多肾脏固有细胞凋亡增多慢性肾衰竭小讲课10尿毒症症状的发病机制尿毒症症状的发病机制（pathophysiologypathophysiology） 肾脏排泄功能下降，水、电解质、酸碱平衡失调，导致水钠肾脏排泄功能下降，水、电解质、酸碱平衡失调，导致水钠潴留、高血压、代谢性酸中毒、心衰等。潴留、高血压、代谢性酸中毒、心衰等。 尿毒症毒素尿毒症毒素 （urimic toxinsurimic toxins）的毒性作用）的毒性作用p 小分子毒素（分子量小分子毒素（分子量500da500

10、da）：钾、磷、）：钾、磷、h+h+、尿素、胍、尿素、胍、胺类等胺类等p 中分子物质毒素（分子量中分子物质毒素（分子量500-5000da500-5000da）如甲状旁腺激素）如甲状旁腺激素pthpth p大分子毒素：如大分子毒素：如22微球蛋白微球蛋白 肾脏内分泌障碍：肾脏内分泌障碍：epoepo产生减少导致肾性贫血。产生减少导致肾性贫血。1,25-(oh)2-1,25-(oh)2-d3d3产生减少，导致肾性骨病。产生减少，导致肾性骨病。慢性肾衰竭小讲课11临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）不同分期，可出现不同的临

11、床表现。不同分期，可出现不同的临床表现。ckd 1-3ckd 1-3期可无任何症状，或非特异性症状如乏力、期可无任何症状，或非特异性症状如乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。ckd3bckd3b期上述症状趋于明显。期上述症状趋于明显。ckd5ckd5期以上可出现急性左心衰、严重高钾血症、消期以上可出现急性左心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等危及生命症状。化道出血、中枢神经系统障碍等危及生命症状。慢性肾衰竭小讲课12临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）水、电解质代

12、谢紊乱、酸碱失衡水、电解质代谢紊乱、酸碱失衡水钠潴留，稀释性低钠血症，水肿，胸腹腔积液，水钠潴留，稀释性低钠血症，水肿，胸腹腔积液，高血压、严重时心衰，脑水肿。高血压、严重时心衰，脑水肿。高钾血症高钾血症钙磷代谢紊乱，低钙、高磷血症，继发性甲旁亢，钙磷代谢紊乱，低钙、高磷血症，继发性甲旁亢，肾性骨病。肾性骨病。 高镁血症高镁血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒慢性肾衰竭小讲课13临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）蛋白质、糖、脂类、维生素代谢紊乱蛋白质、糖、脂类、维生素代谢紊乱蛋白质代谢紊乱：氮质代谢产物潴留，低蛋白血症。蛋

13、白质代谢紊乱：氮质代谢产物潴留，低蛋白血症。糖代谢异常：糖耐量减低。糖代谢异常：糖耐量减低。 脂代谢异常：高脂血症脂代谢异常：高脂血症 维生素代谢紊乱：维生素维生素代谢紊乱：维生素b6b6、叶酸缺乏等、叶酸缺乏等慢性肾衰竭小讲课14临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）心血管系统表现心血管系统表现高血压高血压 （hypertensionhypertension）、左室肥厚）、左室肥厚心力衰竭心力衰竭尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病 心包积液心包积液 血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化慢性肾衰竭小讲课15临床表现临床

14、表现（clinical manifestationsclinical manifestations）呼吸系统表现呼吸系统表现酸中毒深大呼吸酸中毒深大呼吸肺水肿（心衰所致肺水肿和尿毒症性肺水肿）肺水肿（心衰所致肺水肿和尿毒症性肺水肿） 胸腔积液胸腔积液慢性肾衰竭小讲课16临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）消化系统表现消化系统表现食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐口腔尿素味口腔尿素味 胃粘膜糜烂胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡 消化道出血消化道出血是慢性肾衰竭最早的临床表现是慢性肾衰竭最早的临床表现慢性肾衰竭小讲课

15、17临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）血液系统表现血液系统表现贫血（贫血（epoepo产生减少、缺铁、胃肠道慢性失血、红细产生减少、缺铁、胃肠道慢性失血、红细胞寿命缩短、继发性甲旁亢、营养不良、炎症状态）胞寿命缩短、继发性甲旁亢、营养不良、炎症状态） 出血倾向（血小板功能不良、凝血因子活性减低）出血倾向（血小板功能不良、凝血因子活性减低） 血栓形成倾向，抗凝血酶血栓形成倾向，抗凝血酶活性下降活性下降慢性肾衰竭小讲课18临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifesta

16、tions）神经肌肉系统表现神经肌肉系统表现疲乏、失眠、注意力不集中疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低 尿毒症脑病：表现反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精尿毒症脑病：表现反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常。神异常。 周围神经病变：肢端袜套样分布的感觉丧失，肢体麻木感、周围神经病变：肢端袜套样分布的感觉丧失，肢体麻木感、烧灼感或疼痛感，深浅反射迟钝或消失。烧灼感或疼痛感，深浅反射迟钝或消失。神经肌肉兴奋性增加（肌肉震颤、肌肉痉挛、不宁腿综合征）神经肌肉兴奋性增加（肌肉震颤、肌肉痉挛、不宁腿综合征） 肌肉萎缩或肌无力肌肉萎

17、缩或肌无力 初次透析患者可出现透析失衡综合征（头痛、恶心、呕吐、初次透析患者可出现透析失衡综合征（头痛、恶心、呕吐、严重者惊厥）严重者惊厥）慢性肾衰竭小讲课19临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）内分泌系统表现内分泌系统表现肾脏自身内分泌系统：肾脏自身内分泌系统：epoepo产生，产生，1,25-(oh)2-d31,25-(oh)2-d3产产生减少，生减少，rasras系统激活系统激活糖耐量减低、胰岛素抵抗糖耐量减低、胰岛素抵抗 下丘脑下丘脑- -垂体内分泌紊乱：催乳素、促黑素、黄体垂体内分泌紊乱：催乳素、促黑素、黄体

18、生成素、卵泡刺激素、促肾上腺皮质激素等水平增生成素、卵泡刺激素、促肾上腺皮质激素等水平增高高性腺功能减退性腺功能减退慢性肾衰竭小讲课20临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）骨骼系统表现骨骼系统表现慢性肾脏病慢性肾脏病- -矿物质和骨代谢异常（矿物质和骨代谢异常（chronic kidney chronic kidney disease-mineral and bone disorder,ckd-mbddisease-mineral and bone disorder,ckd-mbd）概）概念念： 慢性肾脏病患者存在钙磷

19、等矿物质代谢及内分泌功慢性肾脏病患者存在钙磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱（如能紊乱（如pthpth升高，升高， 1,25-(oh)2-d3 1,25-(oh)2-d3 不足），导致不足），导致矿物质异常、骨病、血管钙化的临床综合征。矿物质异常、骨病、血管钙化的临床综合征。慢性肾衰竭小讲课21临床表现临床表现（clinical manifestationsclinical manifestations）骨骼系统表现骨骼系统表现慢性肾脏病出现的骨矿化和代谢异常称为慢性肾脏病出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良肾性骨营养不良。高转化性骨病：高转化性骨病：pthpth过高，破骨细胞活跃引起骨盐溶解

20、，骨质过高，破骨细胞活跃引起骨盐溶解，骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，代之以纤维组织，形成纤维重吸收增加，骨胶原基质破坏，代之以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。囊性骨炎，易发生肋骨骨折。低转化性骨病低转化性骨病：骨软化症和骨再生不良。骨软化症主要由于：骨软化症和骨再生不良。骨软化症主要由于骨化三醇不足和铝中毒，骨组织钙化障碍。骨再生不良主要骨化三醇不足和铝中毒，骨组织钙化障碍。骨再生不良主要见于低见于低pthpth血症血症混合性骨病混合性骨病：兼有纤维囊性骨炎和骨软化症组织学特点：兼有纤维囊性骨炎和骨软化症组织学特点透析相关性淀粉样变骨病透析相关性淀粉样变骨病慢性肾衰竭小讲课22慢

21、性肾衰竭诊断慢性肾衰竭诊断（ diagnosis diagnosis ） 病史明确：病史明确：有引起慢性肾衰竭的基础疾有引起慢性肾衰竭的基础疾病，病程大于病，病程大于3 3月，肾功能异常，存在贫月，肾功能异常，存在贫血，低钙、高磷血症，血血，低钙、高磷血症，血pthpth升高，双肾升高，双肾缩小，可明确诊断。缩小，可明确诊断。病史不明病史不明，需要与急性肾损伤鉴别，需要与急性肾损伤鉴别慢性肾衰竭小讲课23慢性肾衰竭的预防与治疗慢性肾衰竭的预防与治疗 早期防治对策和措施：早期防治对策和措施：早期诊断，积极治疗原发病早期诊断，积极治疗原发病避免和纠正造成肾功能恶化进展的危险避免和纠正造成肾功能恶化

22、进展的危险因素因素对有高血压、糖尿病的每年定期检查尿对有高血压、糖尿病的每年定期检查尿常规、肾功能，每年至少常规、肾功能，每年至少2 2次。次。慢性肾衰竭小讲课24慢性肾衰竭的预防与治疗慢性肾衰竭的预防与治疗 早期防治对策和措施：早期防治对策和措施：早期诊断，积极治疗原发病早期诊断，积极治疗原发病避免和纠正造成肾功能恶化进展的危险避免和纠正造成肾功能恶化进展的危险因素因素对有高血压、糖尿病的每年定期检查尿对有高血压、糖尿病的每年定期检查尿常规、肾功能，每年至少常规、肾功能，每年至少2 2次。次。慢性肾衰竭小讲课25慢性肾衰竭的预防与治疗慢性肾衰竭的预防与治疗 已确诊慢性肾脏病患者已确诊慢性肾脏

23、病患者及时有效控制血压：及时有效控制血压：2424小时持续降压，控制血压在小时持续降压，控制血压在130/80mmhg130/80mmhg以下。以下。aceiacei或或arbarb类降压药，有肾脏保护作用，但血肌酐大类降压药，有肾脏保护作用，但血肌酐大于于256ummol/l256ummol/l，明显血容量不足，双肾动脉狭窄需，明显血容量不足，双肾动脉狭窄需慎用。慎用。严格控制血糖：空腹在严格控制血糖：空腹在5.0-7.2mmol/l5.0-7.2mmol/l，hba1chba1c小于小于7%7% 控制蛋白尿。控制蛋白尿。2424小时蛋白尿控制在小时蛋白尿控制在0.5g0.5g以下以下 纠正

24、贫血、降脂、戒烟纠正贫血、降脂、戒烟慢性肾衰竭小讲课26慢性肾衰竭的预防与治疗慢性肾衰竭的预防与治疗v 早、中期早、中期crfcrf的治疗的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析v 终末期肾衰竭（终末期肾衰竭（esrdesrd）的治疗）的治疗 透析 腹膜透析和血液透析 肾移植慢性肾衰竭小讲课27慢性肾衰竭的预防与治疗慢性肾衰竭的预防与治疗 营养治疗营养治疗保证足够的能量摄入（保证足够的能量摄入（125.6146.5kj/(kg.d125.6146.5kj/(kg.d）低蛋白饮食低蛋白饮食-酮酸酮酸 补充维生素及叶酸补充维生素及叶酸 限制磷的摄入，小于限制磷的摄入，小于80

25、0mg/800mg/日日 限制钾的摄入限制钾的摄入慢性肾衰竭小讲课28慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 纠正酸中毒和水电解质紊乱纠正酸中毒和水电解质紊乱酸中毒：轻度，口服碳酸氢钠酸中毒：轻度，口服碳酸氢钠0.5-1.0 tid0.5-1.0 tid，中重度：，中重度：1-5g tid1-5g tid必要时静脉输注必要时静脉输注 限钠：摄入量限钠：摄入量6-8g6-8g 利尿：呋塞米利尿：呋塞米20-200mg bid-tid20-200mg bid-tid 处理高钾血症处理高钾血症慢性肾衰竭小讲课29慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 处理高血压处理高血压利尿剂利尿剂 acei acei arb arb ccb ccb -blockers-blockers-blockers-blockers慢性肾衰竭小讲课30慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 改善贫血改善贫血重组人促红素：重组人促红素：hbhb小于小