实验室检查结果判读临床技能培训课

1、2007717大家好！大家好！ 三、医学检验参考值和异常结果分析三、医学检验参考值和异常结果分析1. 1. 血常规检查血常规检查 2.2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 3.3.肝功能检查肝功能检查 4.4.肾功能检查肾功能检查 5.5.血气分析血气分析 三、医学检验参考值和异常结果分析三、医学检验参考值和异常结果分析1. 1. 血常规检查血常规检查 2.2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 3.3.肝功能检查肝功能检查 4.4.肾功能检查肾功能检查 5.5.血气分析血气分析 检验医学（检验医学（laboratory medicinelaboratory medicine）既是）既是一门古老的学科，

2、又是一门新兴学科，同时一门古老的学科，又是一门新兴学科，同时也是涉及基础和临床专业最多的一门边缘学也是涉及基础和临床专业最多的一门边缘学科。检验医学的主要作用是为临床疾病的诊科。检验医学的主要作用是为临床疾病的诊断、疗效观察、病程监测、预后判断和预防断、疗效观察、病程监测、预后判断和预防提供实验室的客观依据和各种信息、故其作提供实验室的客观依据和各种信息、故其作用和地位十分重要。随着基础医学和其他科用和地位十分重要。随着基础医学和其他科学技术、特别是分子医学、电子学、生物信学技术、特别是分子医学、电子学、生物信息和计算机学科的相应渗透和迅速发展，诸息和计算机学科的相应渗透和迅速发展，诸多新理论

3、、新技术和新仪器都率先在检验医多新理论、新技术和新仪器都率先在检验医学中应用，使其内容不断拓宽和深化，面貌学中应用，使其内容不断拓宽和深化，面貌日新月异，成为发展最快的学科之一。其在日新月异，成为发展最快的学科之一。其在临床医学中发挥的作用也越来越为重要。临床医学中发挥的作用也越来越为重要。 诊断是医师工作的首要任务之一。诊断是医师工作的首要任务之一。医师通过询问病史，了解病情，体格检查医师通过询问病史，了解病情，体格检查发现体征以及实验室检查和各种先进的器发现体征以及实验室检查和各种先进的器械检查收集各种必要的资料和数据在科学、械检查收集各种必要的资料和数据在科学、辩证的基础上进行综合分析，

4、以期得到尽辩证的基础上进行综合分析，以期得到尽可能符合疾病本质的结论，这就是一个诊可能符合疾病本质的结论，这就是一个诊断疾病的过程。这个过程无论对医师还是断疾病的过程。这个过程无论对医师还是对患者都是十分重要的。早期正确的诊断对患者都是十分重要的。早期正确的诊断能使患者得到及时有效治疗，早日恢复健能使患者得到及时有效治疗，早日恢复健康。反之一个错误或拖延的诊断极有可能康。反之一个错误或拖延的诊断极有可能导至病情恶化，甚至危及生命。导至病情恶化，甚至危及生命。 现代医学中，实验室的检查在诊断工作中现代医学中，实验室的检查在诊断工作中起着重要作用。往往提供重要的客观诊断依起着重要作用。往往提供重要

5、的客观诊断依据，在一些疾病中甚至有决定性的意义。例据，在一些疾病中甚至有决定性的意义。例如当败血症血培养阳性时，既明确了疾病的如当败血症血培养阳性时，既明确了疾病的病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治疗提出明确的办法。在疾病的预防中的作用疗提出明确的办法。在疾病的预防中的作用尤为明显。这是因为疾病早期往往缺乏明显尤为明显。这是因为疾病早期往往缺乏明显症状和体征，患者一般不加以注意，往往是症状和体征，患者一般不加以注意，往往是通过实验室检查得到确诊，并接受及时的治通过实验室检查得到确诊，并接受及时的治疗，例如在我国普遍开展的甲胎蛋白检查有疗，例如在我国普遍

6、开展的甲胎蛋白检查有助于发现小肝癌，明显提高肝癌的生存率。助于发现小肝癌，明显提高肝癌的生存率。 实际上不仅在疾病诊断上，患者治疗实际上不仅在疾病诊断上，患者治疗也有很多地方需要实验室的配合，有时甚也有很多地方需要实验室的配合，有时甚至起着至关重要的作用，例如治疗脆性糖至起着至关重要的作用，例如治疗脆性糖尿病时，医师需依赖血糖定量检查结果来尿病时，医师需依赖血糖定量检查结果来调整胰岛素用量调整胰岛素用量; ;溶栓治疗时需不断监测血溶栓治疗时需不断监测血凝检查的结果以合理使用溶栓药物。同样凝检查的结果以合理使用溶栓药物。同样在判断疾病预后、治疗疗效时，实验室检在判断疾病预后、治疗疗效时，实验室检

7、查常是较好的客观指标。查常是较好的客观指标。 所以近来国外越来越多采用所以近来国外越来越多采用“laboratory medicine”laboratory medicine”作为该学科的名称，作为该学科的名称，医院中的检验科也往往命名为医院中的检验科也往往命名为“ “ department of laboratory medicinedepartment of laboratory medicine。”“laboratory medicine”laboratory medicine”中文译名曾有争论，中文译名曾有争论，有人按字意直译为有人按字意直译为“实验医学实验医学”或或“实验室实验室医学

8、医学”。此名词易使人误解，多数人认为译。此名词易使人误解，多数人认为译名为名为“检验医学检验医学”更为合适。更为合适。 因为因为“检验医学检验医学”首先不会使人产生首先不会使人产生误解，不会认为此学科属于医学院的基础学误解，不会认为此学科属于医学院的基础学科实验室，或医院中的科研实验室，科实验室，或医院中的科研实验室， 人们人们都比较明确这是指医院中的检验科。我国的都比较明确这是指医院中的检验科。我国的“中华医学检验杂志中华医学检验杂志”也在也在20002000年改名为年改名为“中华检验医学杂志中华检验医学杂志”。 三、医学检验参考值和异常结果分析三、医学检验参考值和异常结果分析1. 1. 血

9、常规检查血常规检查 2.2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 3.3.肝功能检查肝功能检查 4.4.肾功能检查肾功能检查 5.5.血气分析血气分析 （一）检验项目的临床价值（一）检验项目的临床价值 在当前的医学检验项目中大致可分为特在当前的医学检验项目中大致可分为特异性的检验项目和非特异性的检验项目两大异性的检验项目和非特异性的检验项目两大类，其检验结果的临床价值也不尽相同。特类，其检验结果的临床价值也不尽相同。特异性的检验项目是指其检验结果可以对疾病异性的检验项目是指其检验结果可以对疾病作出诊断的检验。当出现阳性结果时即可诊作出诊断的检验。当出现阳性结果时即可诊断为该病，而非其它病。如尿道分泌物

10、培养断为该病，而非其它病。如尿道分泌物培养淋球菌阳性时，即可诊断为淋病。此类决定淋球菌阳性时，即可诊断为淋病。此类决定性试验对疾病确诊十分重要。如临床微生物性试验对疾病确诊十分重要。如临床微生物学学检验、寄生虫学检验及检验、寄生虫学检验及特异性的免疫学特异性的免疫学检检验等验等。 非特异性的检验项目是目前医学检验非特异性的检验项目是目前医学检验的主要方法。由于并非高度特异，用其确的主要方法。由于并非高度特异，用其确诊疾病时常需一种或数种试验，方可确定诊疾病时常需一种或数种试验，方可确定或排除某病存在的可能性，但不能确定所或排除某病存在的可能性，但不能确定所患疾病的本质。如仅血清转氨酶异常升高，

11、患疾病的本质。如仅血清转氨酶异常升高，并不能确定是甲型病毒性肝炎，还要做甲并不能确定是甲型病毒性肝炎，还要做甲肝抗体检测等项目，结合临床表现综合判肝抗体检测等项目，结合临床表现综合判断才行。如临床化学检验、血液学检验及断才行。如临床化学检验、血液学检验及免疫学免疫学检验中大多数属于这类检验中大多数属于这类免疫学免疫学检验。检验。 （二）某些检验的生理性变化（二）某些检验的生理性变化 （三）客观因素对检验结果的影响（三）客观因素对检验结果的影响 药物影响、饮食影响、标本质量影响、药物影响、饮食影响、标本质量影响、 标本采集时间的影响、检测方法的影响。标本采集时间的影响、检测方法的影响。 （四）（

12、四）医学检验结果的参考值和参考范医学检验结果的参考值和参考范围围 过去在医学检验结果判断标准中，用过过去在医学检验结果判断标准中，用过“正常值正常值”字眼，因而许多人至今习惯于该字眼，因而许多人至今习惯于该词。近词。近1010余年来的医学发展，认为人从健康余年来的医学发展，认为人从健康到疾病的过程中，医学检验指标的变化往往到疾病的过程中，医学检验指标的变化往往是逐步的，不少指标只是在症状明显时才超是逐步的，不少指标只是在症状明显时才超出正常范围。加之各种年龄组间差异，当时出正常范围。加之各种年龄组间差异，当时制定标准时检测人数又偏少等因素，所谓正制定标准时检测人数又偏少等因素，所谓正常值和正常

13、范围的代表性已受到限制。因而常值和正常范围的代表性已受到限制。因而提出并建立了医学检验结果的参考值和参考提出并建立了医学检验结果的参考值和参考范围。范围。 所谓参考值是指具有明确背景资料的所谓参考值是指具有明确背景资料的参考人群的测定值，而其参考人群的测定值，而其95%95%的可信限被的可信限被定为参考范围。如果检测值超过相应项目定为参考范围。如果检测值超过相应项目的参考值时，被认为是异常表现。但仍有的参考值时，被认为是异常表现。但仍有5%5%以下的正常人被允许出现此类异常值，以下的正常人被允许出现此类异常值，这也是非特异性的检验项目的缺陷之一。这也是非特异性的检验项目的缺陷之一。 （五）医学

14、决定水平（五）医学决定水平 此外，作为医生掌握的还有医学决定水平。这此外，作为医生掌握的还有医学决定水平。这是不同于参考值的另一类限值，观察是否高于或低是不同于参考值的另一类限值，观察是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中排除或确认的作用，于这些限值，可在疾病诊断中排除或确认的作用，或对疾病进行分析、分类，作出预后估计，采取相或对疾病进行分析、分类，作出预后估计，采取相应措施等。应措施等。 以血糖值为例，一个决定水以血糖值为例，一个决定水平为平为2.8mmol/l ，为低血糖。另外两个为诊断糖，为低血糖。另外两个为诊断糖尿病的决定性水平（诊断切割点），即患者空腹血尿病的决定性水平（诊断切割点）

15、，即患者空腹血糖糖7.0mmol/l7.0mmol/l 及及ogttogtt试验中，试验中，2 2小时小时pgpg水平水平11.1mmol/l11.1mmol/l。由此可见，医学决定水平可作为临。由此可见，医学决定水平可作为临床处理的警戒线。它为参考值、病理值分布范围及床处理的警戒线。它为参考值、病理值分布范围及医生临床经验的综合。医生临床经验的综合。 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 卫生部疾病控制司卫生部疾病控制司 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会 表表4-14-1糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 1 1、糖尿病症状、糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖

16、水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或 2 2、空腹血浆葡萄糖（、空腹血浆葡萄糖（fpgfpg）水平）水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或 3 3、ogttogtt试验中，试验中，2 2小时小时pgpg水平水平11.1mmol/l(200ng/dl) 11.1mmol/l(200ng/dl) 解释如下：解释如下： （5 5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标

17、准者状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表必须在另一日按表4-14-1内三个标准之一复测内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。测定值进行诊断。 . . （9 9）流行病学调查时可）流行病学调查时可. . 糖调节受损糖调节受损糖尿病前期糖尿病前期 诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖

18、水平已高于正常，但尚未到达目前时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（糖调节受损期（igrigr），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2 2小时血糖为小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)称为称为空腹血糖受损（空腹血糖受损（ifgifg）；以后者判断时，负荷后；以后者判断时，负荷后2 2小时

19、血小时血糖糖7.8 mmol/l7.8 mmol/l (140 mg/dl) (140 mg/dl)11.1 mmol/l11.1 mmol/l (200 (200 mg/dl)mg/dl)称称糖耐量受损（糖耐量受损（igtigt，以往称为糖耐量减退或低，以往称为糖耐量减退或低减）减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为为糖尿病前期（糖尿病前期（pre-diabetespre-diabetes）。此期的血糖水平及。此期的血糖水平及 所伴其他代谢异

20、常已使器官组织发生损害，尤其是动脉所伴其他代谢异常已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。粥样硬化性心血管病变。 空腹静脉血糖空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)且且糖负荷后糖负荷后2 2小时小时血糖值血糖值7.8 mmol/l7.8 mmol/l (140 mg/dl) (140 mg/dl)则可视为正常者。则可视为正常者。 糖耐量糖耐量受损受损（igt)igt)、空腹血糖、空腹血糖受损受损（ifgifg） igtigtogtt2hogtt2h血糖血糖7.8mmol/l7.8mmol/l但但11.1mmol/l11.1mmol

21、/l的情况；的情况； ifg ifg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l6.1mmol/l但但7.0mmol/l7.0mmol/l的的情况。情况。 igtigt和和ifgifg是介于正常血糖和糖尿病之间的一是介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段，个代谢阶段，是将来发生糖尿病和心血管疾是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子病的危险因子。 随着近来人们对糖尿病的认识不断深入，随着近来人们对糖尿病的认识不断深入，专家们越来越强调对糖尿病的预防。因此专家们越来越强调对糖尿病的预防。因此20032003年年1111月美国糖尿病学会提出月美国糖尿病学会提出新的新的空腹血糖受损空腹血糖受损（ifgifg）

22、和和糖耐量受损（糖耐量受损（igtigt）的诊断标准：的诊断标准：ifgifg指指fpg 5.6mmol/lfpg 5.6mmol/l但但7.0mmol/l7.0mmol/l， ogtt 2hpg ogtt 2hpg 7.8 mmol7.8 mmol/l /l ；igtigt指指ogtt 2hpg 7.8mmol/l ogtt 2hpg 7.8mmol/l 但但11.1mmol/l 11.1mmol/l ， fpg 5.6mmol/l fpg 5.6mmol/l 。并明确提。并明确提出出糖耐量受损（糖耐量受损（igtigt）和和空腹血糖受损（空腹血糖受损（ifgifg）是）是一种处于中间状态的

23、人群，血糖水平已经升高为一种处于中间状态的人群，血糖水平已经升高为异常，但未达到糖尿病诊断标准，异常，但未达到糖尿病诊断标准，ifgifg和和/ /或或igtigt病人已经进入病人已经进入“糖尿病前期糖尿病前期”，发生临床糖尿病发生临床糖尿病和心血管疾病的危险显著增加，因此应当对这类和心血管疾病的危险显著增加，因此应当对这类人群开展糖尿病一级预防。人群开展糖尿病一级预防。 6.17.86.1 无论医生、患者及家属，对医学检验无论医生、患者及家属，对医学检验结果要有全面正确的理解和分析，因为它结果要有全面正确的理解和分析，因为它只是反映人体病理或生理状态的一个参考只是反映人体病理或生理状态的一个

24、参考值，要结合临床综合判断才能进一步理解值，要结合临床综合判断才能进一步理解其变化的含义。其变化的含义。 三、医学检验参考值和异常结果分析三、医学检验参考值和异常结果分析1. 1. 血常规检查血常规检查 2.2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 3.3.肝功能检查肝功能检查 4.4.肾功能检查肾功能检查 5.5.血气分析血气分析 1. 1. 血常规检查血常规检查 红细胞计数（红细胞计数（rbcrbc） 血红蛋白测定（血红蛋白测定（hbhb） 白细胞计数（白细胞计数（wbcwbc） 白细胞分类计数（白细胞分类计数（dcdc）红细胞数红细胞数血红蛋白血红蛋白成年男性成年男性（4.05.5)4.05.5

25、)10101212/l(400550/l(400550万万/mm/mm3 3) )120160g / l(1216g / 120160g / l(1216g / dl)dl)成年女性成年女性（3.55.0)3.55.0)10101212/l(350500/l(350500万万/mm/mm3 3) )110150g / l(1115g 110150g / l(1115g /dl)/dl)新生儿新生儿（6.07.0)6.07.0)10101212/l(600700/l(600700万万/mm/mm3 3) )170200g / l(1720g 170200g / l(1720g /dl)/dl)一

26、、红细胞计数和血红蛋白测定一、红细胞计数和血红蛋白测定【临床意义【临床意义】1.1.红细胞及血红蛋白增多红细胞及血红蛋白增多 （1 1）相对性增多：）相对性增多：呕吐、呕吐、 腹泻、烧伤、腹泻、烧伤、 大量出汗大量出汗（2 2）绝对性增多）绝对性增多 继发性红细胞增多症（非造血系统疾病）继发性红细胞增多症（非造血系统疾病） 胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病 某些肿瘤或肾疾患某些肿瘤或肾疾患 真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（pvpv）2.2.红细胞及血红蛋白减少红细胞及血红蛋白减少（1 1）生理性减少）生理性减少 婴儿、婴儿、1510wbc1010109 9/

27、l/l（10000/mm10000/mm3 3) ) 白细胞减少白细胞减少 wbc4wbc410109 9/l/l（4000/mm4000/mm3 3) )（一）中性粒细胞（一）中性粒细胞（n n） 在防御和抵抗病原菌侵袭过程中起重要作用在防御和抵抗病原菌侵袭过程中起重要作用 1. 1. 中性粒细胞增多中性粒细胞增多 生理性增多生理性增多 正常波动；暂时性升高；正常波动；暂时性升高； 新生儿、月经期、妊娠期新生儿、月经期、妊娠期病理性增多病理性增多 反应性增多：反应性增多：急性感染和炎症急性感染和炎症 组织损伤或坏死组织损伤或坏死 急性溶血急性溶血 急性失血急性失血 急性中毒急性中毒 恶性肿瘤

28、恶性肿瘤 异常增生性增多：异常增生性增多： 粒细胞白血病粒细胞白血病 骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病2.2.中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白细胞减少症白细胞减少症 wbc4wbc410109 9/l/l 粒细胞减少症粒细胞减少症 中性粒细胞中性粒细胞1.5 1.5 10 109 9/l/l 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 中性粒细胞中性粒细胞 0.5 6%6%、见于、见于感染、类白反应、白血病）感染、类白反应、白血病） 中性粒细胞中性粒细胞核右移核右移（五叶（五叶3%3%，见于，见于巨幼贫、抗代谢药物，感染恢复期）巨幼贫、抗代谢药物，感染恢复期）4.4.中性粒细胞形态异常中性粒细胞形态异常 中毒性改变

29、：中毒性改变：细胞大小不均细胞大小不均 中毒性颗粒中毒性颗粒 空泡形成空泡形成 核变性核变性 中性粒细胞出现上述中毒性改变者称为中性粒细胞出现上述中毒性改变者称为中毒性粒细胞。中毒性粒细胞。5.5.棒状小体（棒状小体（auer auer 小体）诊断白血病小体）诊断白血病（二）嗜酸性粒细胞（二）嗜酸性粒细胞（e e）0.5%5%0.5%5% 1.1.嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多 变态反应性疾病变态反应性疾病 寄生虫病寄生虫病 皮肤病皮肤病 血液病血液病 某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤 高嗜酸性粒细胞综合征高嗜酸性粒细胞综合征 2.2.嗜酸性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少 长期应用肾上腺皮质激素长期应用

30、肾上腺皮质激素 某些急性传染病（伤寒）某些急性传染病（伤寒）（三）嗜碱性粒细胞（三）嗜碱性粒细胞（b b） 嗜碱性粒细胞增多：嗜碱性粒细胞增多： 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化骨髓纤维化 慢性溶血及脾切除后慢性溶血及脾切除后（四）淋巴细胞（四）淋巴细胞（l l） 20%40% 20%40% ， 外周血外周血 t t细胞占细胞占50%70%50%70%， b b细胞细胞 占占15%30% 15%30% 1.1.淋巴细胞增多淋巴细胞增多 感染性疾病（麻疹、传单、肝炎、感染性疾病（麻疹、传单、肝炎、 百日咳、结核）百日咳、结核） 淋巴细胞白血病、淋巴瘤淋巴细胞白血病、淋巴瘤 急性传染病

31、的恢复期急性传染病的恢复期 器官移植后的排斥反应器官移植后的排斥反应2.2.淋巴细胞减少淋巴细胞减少 应用皮质激素、烷化剂、接触放射线、应用皮质激素、烷化剂、接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。 3.3.异形淋巴细胞异形淋巴细胞 形态变异，可见于：形态变异，可见于： 病毒感染、药物过敏、输血透析、病毒感染、药物过敏、输血透析、 免疫疾病、放射治疗。免疫疾病、放射治疗。（五）单核细胞增多（五）单核细胞增多 1.1.生理性增多：见于儿童及两周内婴儿生理性增多：见于儿童及两周内婴儿 2.2.病理性增多：某些感染、血液病、急病理性增多：某些感染、血液病、

32、急性传染病或急性感染恢复期性传染病或急性感染恢复期三、类白血病反应三、类白血病反应是指机体对某些刺激因素所产生的类似白是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。血病表现的血象反应。周围血中白细胞数大多明显增高，并可有周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因有：感染、恶性引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。及电离辐射等。中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细

33、胞中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断。白血病的鉴别诊断。红细胞的其他检验红细胞的其他检验一、网织红细胞计数一、网织红细胞计数【参考值【参考值】 百分数百分数 成人成人0.0050.015(0.5%1.5%0.0050.015(0.5%1.5%，平均平均1%1%） 绝对值绝对值 （24842484）10109 9/l/l（2.42.4万万88.4.4万万/mm/mm3 3）【临床意义【临床意义】 反映骨髓的造血功能反映骨髓的造血功能 疗效判断和治疗性试验的观察指标疗效判断和治疗性试验的观察指标 作为病情观察的指标作为病情观察的指标二、红细胞比积测定二、红细胞比积测定【参考值【参

34、考值】男性：男性：0.400.50l/l0.400.50l/l（40504050容积容积% %），平均），平均0.45l/l0.45l/l女性：女性：0.370.48l/l0.370.48l/l（37483748容积容积% %），平均），平均0.40l/l0.40l/l【临床意义【临床意义】红细胞比积增高：红细胞比积增高： 相对性增多（血液浓缩）相对性增多（血液浓缩） 绝对性增高（真性红细胞增多症）绝对性增高（真性红细胞增多症）红细胞比积减少：见于各种贫血红细胞比积减少：见于各种贫血2.2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查的适应症一、骨髓细胞学检查的适应症 诊断造血系统疾病诊断造

35、血系统疾病 助诊某些感染性疾病助诊某些感染性疾病 助诊某些代谢性疾病助诊某些代谢性疾病 助诊转移癌助诊转移癌二、血细胞的生成、发育及形态特点二、血细胞的生成、发育及形态特点 1 1、血细胞的生成、血细胞的生成 2 2、血细胞发育形态变化规律：、血细胞发育形态变化规律： （1 1）细胞大小及外形）细胞大小及外形 大小：由大逐渐变小（巨核细胞相反）大小：由大逐渐变小（巨核细胞相反） 外形：由圆形变为不规则形外形：由圆形变为不规则形 （红细胞始终呈圆形）（红细胞始终呈圆形） （2 2）细胞核）细胞核 大小：由大变小（巨核细胞相反）大小：由大变小（巨核细胞相反） 核形：由圆变为分叶状或不规则形核形：由

36、圆变为分叶状或不规则形 （成熟红细胞无核）（成熟红细胞无核） 核位置：居中或偏位核位置：居中或偏位 核染色质：由细致疏松变粗糙密集，核染色质：由细致疏松变粗糙密集， 着色由浅变深着色由浅变深 核膜：由不明显到明显核膜：由不明显到明显 核仁：从有到无核仁：从有到无（3 3）细胞浆）细胞浆 量：由少到多量：由少到多 颜色：由深蓝变浅、变为红色颜色：由深蓝变浅、变为红色 （成熟红细胞）（成熟红细胞） 颗粒：从无到有，从非特异性到特颗粒：从无到有，从非特异性到特异性异性 （4 4）胞核与胞浆之比）胞核与胞浆之比 一般由大变小一般由大变小三、血细胞形态学特点三、血细胞形态学特点四、骨髓细胞学检查的内容及

37、方法四、骨髓细胞学检查的内容及方法 （一）骨髓涂片检查（一）骨髓涂片检查 1.1.低倍镜检查低倍镜检查（1 1）观察骨髓涂片及染色）观察骨髓涂片及染色（2 2）确定骨髓增生程度）确定骨髓增生程度骨髓增生程度骨髓增生程度成熟红细胞：有核细胞成熟红细胞：有核细胞有核细胞有核细胞%常见原因常见原因增生极度活跃增生极度活跃 1 ： 150%以上以上各类型白血病各类型白血病增生明显活跃增生明显活跃 10 ： 110%以上以上各类型白血症、增生性贫各类型白血症、增生性贫血、血、itp增生活跃增生活跃 20 ： 15%左右左右正常骨髓或某些贫血正常骨髓或某些贫血增生减低增生减低 50 ： 11%以下以下再生

38、障碍性贫血（慢性再生障碍性贫血（慢性型），粒细胞减少症或缺型），粒细胞减少症或缺乏症乏症增生极度减低增生极度减低 300 ： 10.5%以下以下典型的再生障碍性贫血典型的再生障碍性贫血（急性型）（急性型）（3 3）计数巨核细胞：）计数巨核细胞： 正常巨核细胞正常巨核细胞735735个个/1.5cm/1.5cm3cm3cm （4 4）注意有无特殊细胞：）注意有无特殊细胞： 转移癌细胞、尼曼转移癌细胞、尼曼- -匹克细胞等匹克细胞等 2.2.油浸镜检查油浸镜检查 （1 1）有核细胞分类）有核细胞分类 （2 2）计算粒、红比值（）计算粒、红比值（m m：e=24e=24：1)1) 粒、红比值正常：粒

39、、红比值正常： 正常骨髓象正常骨髓象 粒、红以外的造血系统疾病（粒、红以外的造血系统疾病（itpitp、mmmm） 粒、红两系平行增多或减少（红白血病、粒、红两系平行增多或减少（红白血病、再障）再障） 粒、红比值增高：粒、红比值增高： 粒系明显增多时（粒细胞白血病、粒系明显增多时（粒细胞白血病、 化脓性化脓性 感染）感染） 红系严重减少时（纯红再障）红系严重减少时（纯红再障） 粒、红比值减低：粒、红比值减低： 红系增多时（各种增生性贫血）红系增多时（各种增生性贫血） 粒系减少时（粒细胞缺乏症）粒系减少时（粒细胞缺乏症） （3 3）观察细胞形态有无异常）观察细胞形态有无异常 （4 4）观察有无特

40、殊细胞及寄生虫）观察有无特殊细胞及寄生虫 3.3.正常骨髓象：正常骨髓象： （1 1）骨髓增生活跃。）骨髓增生活跃。 （2 2）粒、红比值正常（）粒、红比值正常（2424：1 1）。）。 （3 3）粒系占有核细胞的）粒系占有核细胞的40%60%40%60%，原粒，原粒2%2%，早幼粒早幼粒5%5%，中、晚幼粒各，中、晚幼粒各15%15%，杆状核多于分叶，杆状核多于分叶核，嗜酸粒核，嗜酸粒5%5%，嗜碱粒，嗜碱粒1%1%，细胞形态无明显异，细胞形态无明显异常。常。 （4 4）红系占有核细胞的）红系占有核细胞的20%20%左右，原红左右，原红2%2%，早，早幼红幼红5%5%，以中、晚幼红为主，各为

41、，以中、晚幼红为主，各为10%10%，幼稚及，幼稚及成熟红细胞形态无异常。成熟红细胞形态无异常。（5 5）淋巴细胞约占有核细胞的）淋巴细胞约占有核细胞的20%20%（小儿可达（小儿可达40%40%），单核细胞），单核细胞4%4%及浆细胞及浆细胞3%3%，以成熟细胞，以成熟细胞为主，形态无异常。为主，形态无异常。 （6 6）巨核细胞）巨核细胞735735个个/ /全片，以产血小板型全片，以产血小板型 为主。为主。 （7 7）可见少量非造血细胞。）可见少量非造血细胞。 （8 8）无特殊细胞及寄生虫。）无特殊细胞及寄生虫。（二）血涂片检查（二）血涂片检查 低倍、高倍镜下分类计数和观察白细低倍、高倍镜

42、下分类计数和观察白细胞、红细胞、血小板形态。胞、红细胞、血小板形态。综合临床资料及血、骨髓涂片所见，提出形态综合临床资料及血、骨髓涂片所见，提出形态学诊断意见：学诊断意见： （1 1）确定性诊断：）确定性诊断： 白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。等。 （2 2）符合性诊断：）符合性诊断： 缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫癜等。缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫癜等。 （3 3）描述性诊断：）描述性诊断： 增生性贫血、感染性骨髓象、大致正常骨增生性贫血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。髓象。3.3.肝功能检查肝功能检查 临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无

43、临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判断预后和鉴别发生黄疸的病因等。目前临床断预后和鉴别发生黄疸的病因等。目前临床上开展的肝功能试验种类繁多上开展的肝功能试验种类繁多, ,应当选择多应当选择多种试验组合，必要时要多次复查。同时在对种试验组合，必要时要多次复查。同时在对肝功能试验的结果进行评价时，必须结合临肝功能试验的结果进行评价时，必须结合临床症状，避免片面及主观性。床症状，避免片面及主观性。物质代谢功能物质代谢功能生物转化作用生物转化作用分泌排泄功能分泌排泄功能肝功能实验肝功能实验liver function tes

44、t 1.1.反映肝细胞损伤的项目反映肝细胞损伤的项目 以血清酶检测以血清酶检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶常用，包括丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶altalt）、门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶）、门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶astast）、碱性磷酸酶（）、碱性磷酸酶（alpalp）、）、谷氨酰转谷氨酰转肽酶（肽酶（gtgt或或ggtggt）等。其中）等。其中altalt和和astast能能敏感地反映敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度肝细胞损伤与否及损伤程度。各。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时，血清细胞损伤时，血清altalt最

45、敏感，在临床症状最敏感，在临床症状如黄疸出现之前如黄疸出现之前altalt就急剧升高，同时就急剧升高，同时astast也也升高但升高程度不如升高但升高程度不如altalt。 而慢性肝炎和肝硬化时，而慢性肝炎和肝硬化时，astast升高程度超过升高程度超过altalt，因此，因此astast主要反映的是肝脏损伤程度。主要反映的是肝脏损伤程度。在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中altalt逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现即出现“胆酶分离胆酶分离”现象，这常常是肝坏死现象，这常常是肝坏死的前兆。在急性肝炎恢复期，

46、如果出现的前兆。在急性肝炎恢复期，如果出现altalt正常而正常而gtgt持续升高，常常提示肝炎慢性持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果化。患慢性肝炎时如果gtgt持续超过正常持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。参考值，提示慢性肝炎处于活动期。 2 2、反映肝脏分泌和排泄功能的项目、反映肝脏分泌和排泄功能的项目 包括总胆红素（包括总胆红素（tbiltbil）、直接胆红素）、直接胆红素（dbildbil）、总胆汁酸（）、总胆汁酸（tbatba）等的测定。当）等的测定。当患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性

47、血红肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可以出现总胆红素升高。直接胆红素是指经过以出现总胆红素升高。直接胆红素是指经过肝脏处理后，总胆红素中与葡萄糖醛酸基结肝脏处理后，总胆红素中与葡萄糖醛酸基结合的部分。直接胆红素升高说明肝细胞处理合的部分。直接胆红素升高说明肝细胞处理胆红素后的排出发生障碍，即发生胆道梗阻。胆红素后的排出发生障碍，即发生胆道梗阻。 如果同时测定如果同时测定tbiltbil和和dbildbil，可以鉴别诊断溶，可以鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性黄疸：血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性黄疸：

48、一般一般tbiltbil85mol85moll l，直接胆红素总胆，直接胆红素总胆红素红素2020。肝细胞性黄疸：一般。肝细胞性黄疸：一般tbiltbil200mol200moll l，直接胆红素总胆红素，直接胆红素总胆红素3535。阻塞性黄疸：一般阻塞性黄疸：一般tbiltbil340mol340moll l，直接，直接胆红素总胆红素胆红素总胆红素6060。 另外另外gtgt、alpalp、55核苷酸酶（核苷酸酶（5 5ntnt）也是很敏感的反映胆汁淤积的酶类，升高主也是很敏感的反映胆汁淤积的酶类，升高主要提示可能出现了胆道阻塞方面的疾病。要提示可能出现了胆道阻塞方面的疾病。 3 3、反映肝

49、脏合成贮备功能的项目、反映肝脏合成贮备功能的项目 包括前白蛋白（包括前白蛋白（papa）、白蛋白（）、白蛋白（albalb）、胆）、胆碱酯酶（碱酯酶（cheche）和凝血酶原时间（）和凝血酶原时间（ptpt）等。）等。它们是通过检测肝脏合成功能来反映其贮它们是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验。前白蛋白、白蛋白下备能力的常规试验。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。当患降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。当患各种肝病时，病情越重，血清胆碱酯酶活各种肝病时，病情越重，血清胆碱酯酶活性越低。如果胆碱酯酶活性持续降低且无性越低。如果胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不

50、良。回升迹象，多提示预后不良。 肝胆疾病时肝胆疾病时altalt和和ggtggt均升高，如果同时均升高，如果同时cheche降低者为肝脏疾患，而正常者多为胆降低者为肝脏疾患，而正常者多为胆道疾病。另外道疾病。另外cheche增高可见于甲亢、糖尿增高可见于甲亢、糖尿病、肾病综合征及脂肪肝。凝血酶原时间病、肾病综合征及脂肪肝。凝血酶原时间（ptpt）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。能力降低。 4 4、反映肝脏纤维化和肝硬化的项目、反映肝脏纤维化和肝硬化的项目 包括白蛋白（包括白蛋白（albalb）、总胆红素（）、总胆红素（tbiltbil）、）、单胺氧化酶（

51、单胺氧化酶（maomao）、血清蛋白电泳等。）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。血清蛋白电泳中单胺氧化酶升高。血清蛋白电泳中球蛋球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。血循环中内源性或肠源性抗原物质。 此外，在临床上应用较多的是透明质酸此外，在临床上应用较多的是透明质酸（haha）、层黏）、层黏连连蛋白（蛋白（ln

52、ln）、）、型前胶原型前胶原肽和肽和型胶原。测定它们的血清含量，可型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，如果它们的血清水平升高常常胞的变化，如果它们的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纤维化和肝硬化。提示患者可能存在肝纤维化和肝硬化。 5 5、反映肝脏肿瘤的血清标志物、反映肝脏肿瘤的血清标志物 目前用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲目前用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白（胎蛋白（afpafp）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前断，它在肝癌患者出现症状之

53、前8 8个月就已经升高，个月就已经升高，此时大多数肝癌病人仍无明显症状，这些患者经此时大多数肝癌病人仍无明显症状，这些患者经过手术治疗后，预后得到明显改善。现在甲胎蛋过手术治疗后，预后得到明显改善。现在甲胎蛋白还广泛地用于肝癌手术疗效的监测、术后的随白还广泛地用于肝癌手术疗效的监测、术后的随访以及高危人群的随访。不过正常怀孕的妇女、访以及高危人群的随访。不过正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如原发性肝癌胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如原发性肝癌那样高。那样高。 另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，

54、故另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故应同时进行影像学检查如应同时进行影像学检查如b b超、超、ctct、磁共振、磁共振（mrimri）和肝血管造影等，以明确诊断。）和肝血管造影等，以明确诊断。 血清血清l l岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（afuafu）测定对原发性）测定对原发性肝癌诊断的阳性率在肝癌诊断的阳性率在64648484之间，特异性之间，特异性在在9090左右。左右。afuafu以其对检出小肝癌的高敏感性，以其对检出小肝癌的高敏感性，对预报肝硬变并发肝癌的高特异性，和与对预报肝硬变并发肝癌的高特异性，和与afpafp测测定的良好互补性，是肝癌诊断、随访和肝硬变定的良好互补性，是肝癌诊断

55、、随访和肝硬变监护的不可或缺的手段。另外血清监护的不可或缺的手段。另外血清afuafu活惟测定活惟测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，应注意鉴别。度升高，应注意鉴别。 肝功能是多方面的，同时也是非常复杂的。肝功能是多方面的，同时也是非常复杂的。由于肝脏代偿能力很强，目前尚无特异性由于肝脏代偿能力很强，目前尚无特异性强、敏感度高、包括范围广的肝功能检测强、敏感度高、包括范围广的肝功能

56、检测方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变。特别是在肝脏损害早期，许多患脏病变。特别是在肝脏损害早期，许多患者肝功能试验结果正常，只有当肝脏损害者肝功能试验结果正常，只有当肝脏损害达到一定的程度时，才会出现肝功能试验达到一定的程度时，才会出现肝功能试验结果的异常。肝功能试验结果应当结合临结果的异常。肝功能试验结果应当结合临床症状等因素进行综合分析，然后再确定床症状等因素进行综合分析，然后再确定是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。 4.4.肾功能检查肾功能检查肾功能检测项目很多，如血清肌酐、血清肾功能检测项目很多，如

57、血清肌酐、血清尿素氮、肌酐清除率、尿酸、尿酶和尿素氮、肌酐清除率、尿酸、尿酶和 微微量白蛋白等。检查肾功能的各项指标，可量白蛋白等。检查肾功能的各项指标，可诊断有无肾脏疾病、疾病的程度以及评估诊断有无肾脏疾病、疾病的程度以及评估临床治疗效果和预后。临床治疗效果和预后。 尿微量白蛋白联合尿酶检测对糖尿病肾病早期诊断尿微量白蛋白联合尿酶检测对糖尿病肾病早期诊断的临床意义的临床意义- 尿蛋白与尿酶尿蛋白与尿酶: :早期肾损伤标志早期肾损伤标志 上海交通大学瑞金医院上海交通大学瑞金医院 陈楠陈楠 俞海俞海瑾瑾 慢性肾脏病慢性肾脏病(ckd)(ckd)近年来已获得越来越广泛近年来已获得越来越广泛的关注的

58、关注, ,由于其发病隐匿由于其发病隐匿, ,许多患者首诊时已到中晚许多患者首诊时已到中晚期期, ,早期就诊率较低。尿蛋白检测是最早发现和筛早期就诊率较低。尿蛋白检测是最早发现和筛选选ckdckd的检测途径之一的检测途径之一, ,尤其近年开展的一系列尿酶、尤其近年开展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿微量白蛋白等检测指标的推广为尿低分子蛋白及尿微量白蛋白等检测指标的推广为早期诊断早期诊断ckdckd肾损、鉴别肾小管损伤提供可能。肾损、鉴别肾小管损伤提供可能。 1 1、血清尿素氮、血清尿素氮 尿素几乎全部由蛋白尿素几乎全部由蛋白质分解代谢而形成，主要经肾脏排泄。肾脏质分解代谢而形成，主要经肾脏排泄。肾

59、脏病变如急慢性肾炎、肾动脉硬化、肾结核、病变如急慢性肾炎、肾动脉硬化、肾结核、肾肿瘤、严重肾盂肾炎等均可引起血清尿素肾肿瘤、严重肾盂肾炎等均可引起血清尿素氮增高。氮增高。 尿素氮超过毫摩尔升尿素氮超过毫摩尔升（毫克分升），临床上称为氮质血症，（毫克分升），临床上称为氮质血症，提示肾小球功能受损。如果超过毫提示肾小球功能受损。如果超过毫摩尔升（毫克分升），患者可出现摩尔升（毫克分升），患者可出现各种尿毒症症状。各种尿毒症症状。 引起体内蛋白质分解代谢增强的疾病，如急引起体内蛋白质分解代谢增强的疾病，如急性传染病、大面积烧伤、高热、甲状腺机能性传染病、大面积烧伤、高热、甲状腺机能亢进等也可使尿素氮

60、增高。上消化道出血患亢进等也可使尿素氮增高。上消化道出血患者因蛋白质吸收增多，也常见尿素氮增高。者因蛋白质吸收增多，也常见尿素氮增高。因此，仅以尿素氮评估肾功能损害程度还不因此，仅以尿素氮评估肾功能损害程度还不准确，还要做血清肌酐检查，但肾病时尿素准确，还要做血清肌酐检查，但肾病时尿素氮改变比血清肌酐早且显著。氮改变比血清肌酐早且显著。 2 2、血清肌酐主要由肌肉代谢产生，极小、血清肌酐主要由肌肉代谢产生，极小部分来自食物。血清肌酐浓度实际上取决部分来自食物。血清肌酐浓度实际上取决于肾的的排泄功能的好坏。于肾的的排泄功能的好坏。 ）轻度损害微摩尔）轻度损害微摩尔升（毫克分升）升（毫克分升） ）