实践技能讲义

1、临床执业（助理）医师资格考试实践技能辅导讲义 郴州金百度医学考试研究中心第一部分 病史采集要点：1、条理性强，抓住重点；2、紧密围绕病情询问；3、病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问；4、注意病史采集过程中的态度；病史采集1、现病史 病因、诱因 主要症状的特点 伴随症状 全身状态，即发病后一般状态 诊疗经过 2、既往史 相关病史 、传染病史； 药物过敏史、手术史； 一、发热一、病因（一）感染性发热-呼吸、消化、泌尿道 病毒：肝炎、流感、流脑、麻疹等。 细菌：伤寒、结核病、肺炎球菌性肺炎、细菌性痢疾等。（二）非感染性发热 1、无菌性坏死物质的吸收： 2、抗原抗体反应：风湿热、结缔组织病等

2、。二、临床表现（一）临床分度 低热 37.538°c； 中等度热 38.139°c； 高热 39.141°c； 超高热 41°c以上。（二）发热过程1、体温上升是骤升型或缓升型，是否伴寒颤或畏寒；2、高热持续时间；3、体温下降是骤降或渐降，是否伴有大汗；4、发热的热型；三、问诊要点1、时间长短与起病缓急，有无恶寒、寒战或出汗；2、变化规律及热型；3、发热伴随的症状；4、传染病接触史、不洁饮食史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史等。注意发病的季节和地区。简要病史：男性，23岁，发热、咽痛、咳嗽1天 初步诊断：急性上呼吸道感染一、问诊内容（13分）（一）现病

3、史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） 发病诱因 1分 发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2分 有无咳痰，痰的性状 2分 有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分 二便、睡眠 、饮食 2分2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？做过哪些检查？ 1分 治疗用药情况，病情演变过程 1分（二）相关病史（3分） 1、有否药物过敏史 1分 2、既往有无类似发作，患过什么疾病 2分 二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分二、疼痛一、头痛指头颅内外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病产生的牵涉痛及头部神经痛。特发性头痛偏头痛、紧张性头痛等； 继发性头痛外伤、感染

4、、肿瘤等；（一）病因1、颅内疾病a、感染性疾病；b、血管疾病；c、占位性病变；d、脑外伤；2、颅外疾病a、颈椎病及其它颈部疾病；b、神经痛；三叉神经等c、颞动脉炎；d、五官病变；3、全身性疾病a、急性与慢性全身感染；b、心血管疾病；c、中暑；4、神经症：神经衰弱、癔症性头痛等。（二）问诊要点1、头痛的特点：a、发生的缓急；b、头痛的部位；c、头痛的性质；d、头痛的程度；e、头痛发生的时间与规律；f、激发、加重或缓解头痛的因素；2、头痛的伴随症状a、体温升高；b、剧烈呕吐；c、剧烈眩晕；d、神经精神症状；e、视力障碍；f、癫痫发作；g、神经官能症症状；简要病史：男性，31岁，脑外伤6小时，头痛，

5、有逆行性遗忘。初步诊断：闭合性颅脑损伤评分要点：（总分15分）问诊内容（13分）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因、脑外伤的部位、暴力程度、受伤过程、致伤因素。头痛的部位、性质、有无加重或减轻，持续痛还是间断痛？加重及缓解因素。逆行性遗忘的程度：患者能记住多少事情。伴随症状：有无呕吐、意识障碍、瘫痪、发热？二、胸痛（一）病因1、胸壁疾病：炎症、肌肉病变、肋骨病变、肋间神经病变；2、心血管疾病：急性冠脉综合症、心包炎、肥厚性心肌病、胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等；3、呼吸系统疾病：肿瘤、胸膜炎、自发性气胸等；4、其他原因；食管炎、食管癌、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5、腹部疾病；

6、肝脓肿、胆囊炎、胆结石、隔下脓肿等。6、心脏神经官能症。（二）问诊要点1、发病年龄与病史；2、胸痛的部位；3、胸痛的性质；4、胸痛持续时间；5、胸痛的诱发与缓解因素；6、胸痛的伴随症状a、咳嗽、咯痰-气管、支气管、肺或胸膜疾病。b、咯血-肺炎、肺脓肿、肺梗死或肺癌。c、呼吸困难-肺炎、自发性气胸、过度换气、呼衰、心衰。d、吞咽困难-食管疾病。e、心绞痛、心梗死常伴高血压、动脉硬化。f、纵隔疾病常伴上腔静脉压迫综合症。简要病史：男性，52岁，发作性胸痛3个月初步诊断：冠心病，心绞痛一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）病因与诱因 ：劳累、饱餐、情绪波动等

7、2分胸痛的特点：部位、范围、性质、持续时间、有无放射，缓解方法和发作频率 3分胸痛与呼吸、体位和吞咽的关系 1分伴随症状：有无发热、咳嗽、咯血、反酸、烧心和呼吸困难 1分二便、饮食、睡眠、体重变化等情况 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：有无高血压病、高血脂、糖尿病、心脏病史，职业，有无烟酒嗜好 1.5分3、有无相关家族史 0.5分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分三、腹痛（一）病因1、腹膜炎：a、定位明显，可有牵涉痛及转移痛。b

8、、持续性锐痛。c、可因加压和改变体位而加重。d、病变部位有压痛、反跳痛和肌紧张。e、肠蠕动消失或减弱。2、腹腔脏器炎症；如胃炎、胰腺炎、阑尾炎等。3、空腔脏器梗阻或扩张；如肠梗阻、胆石症等。4、脏器扭转或破裂；如肠扭转、卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂、肝脾破裂等。5、腹膜或脏器包膜牵张；如腹膜粘连、肝炎、肝淤血、 肝癌等。6、化学性刺激；消化性溃疡。7、腹腔内血管梗阻；肠系膜上动脉栓塞。8、肿瘤压迫与浸润；腹腔恶性肿瘤压迫感觉神经所致。9、中毒与代谢障碍；如糖尿病酮症、铅中毒等。10、胸腔疾病的牵涉痛；如胸膜炎、急性心肌梗死、心绞痛、肺梗死等。11、神经精神因素；12、其他；荨麻疹、过敏性紫癜等。（

9、二）问诊要点1、既往史及年龄；2、疼痛的部位；3、疼痛的性质与程度；4、诱发、加剧或缓解腹痛的因素；5、腹痛的伴随症状；5、伴随症状；a、伴高热寒战急性炎症。慢性腹痛伴发热结缔组织病、慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤。b、伴黄疸肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血、肺炎球菌肺炎等。c、血尿泌尿系统疾病。d、休克急性腹内出血、梗阻性脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、急性心梗、休克型肺炎等。e、伴呕吐肠梗阻、上消化道及胆道疾病等。f、伴腹泻慢性肠道、胰腺、肝脏疾病等。g、柏油样便上消化道疾病。h、血便肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死型肠炎、肠肿瘤、慢性溃疡性结肠炎等。简要病史：女性，2

10、5岁，转移性右下腹痛伴恶心1天初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性阑尾炎一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，与饮食的关系 1分疼痛的性质、特点、有无放射，与呼吸、体位的关系 2分有无发热，与疼痛的关系，有无寒战 2分伴随症状：有无呕吐、腹泻，有无休克征象 1分二便、饮食、睡眠 和月经情况 2分2、诊疗经过（2分）是否到医院就诊？做过哪些检查：血尿便常规、尿-HCG（绒毛膜促性腺激素）？ 1分治疗用药情况？ 1分（二）相关病史（3分）1、有否药物过敏史 1分2、相关病史：泌尿系结石或妇科疾病史，溃疡病史，上呼吸道感染史 2分二、问诊技巧（2分

11、）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分四、关节痛1、病因诱因；2、主要症状特点：起病急缓，病程（演变），性质（是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？）程度，和天气、活动关系。3、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴结肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况，治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史、关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？7、药物过敏史，有无关节手术史？简要病史：女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年

12、，加重伴双膝关节内翻畸形5年。 初步诊断：双膝关节退行性骨关节炎一、问诊内容（13分）（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）关节疼痛的性质、变化特点，每次发病的诱因，是否与劳累和受凉有关 2分疼痛发作的频率，是否与季节和天气变化有关，其他关节是否有类似发作 1分疼痛与行走活动和休息之间的关系，是否有长时间休息后关节僵硬 2分是否伴有发热及关节肿胀，每次患病后如何使病情得到缓解。关节畸形的发生、发展过程 2分二便、睡眠、饮食 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史，大骨节病地区居住史，家族中是否有类似患病

13、史 1分2、与该病有关的其他病史：结核病、风湿、类风湿，大骨节病等病史 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分五、腰背痛（一）常见病因1、急慢性损伤；2、炎症性病变；3、脊柱退行性病变；4、肿瘤；（二）病史采集的重点1、起病时间和缓急；2、疼痛的部位、性质、程度；3、诱因及缓解因素；4、疼痛的演变过程和伴随症状；5、诊疗经过和一般情况；6、职业特点和既往史；三、 咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶制剂？2、主要症状特征：咳嗽性质（干性、湿性）、程度、时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色，痰的颜色

14、、性状、气味、痰量，咳痰与体位的关系。3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史。简要病史：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，近1周加重初步诊断：慢性支气管炎急性发作期 一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） 发病诱因，如受凉及各种理化因素 1分咳嗽性质，发作季节及规律

15、，持续时间，咳嗽音色有无变化 2分痰的性状及痰量，有无咯血及呼吸困难 2分伴随症状，有无发热、心悸、气短、下肢水肿，有无杵状指 2分二便、睡眠、食欲、体重变化 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史、吸烟史、职业病史 1分2、其他病史；心脏病史、结核病史 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分四、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。2、主要症状特征：咯血的性质（咳出还是呕出），咯血的量，血液的颜色和性状。3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸

16、困难、呛咳、脓痰？有无皮肤黏膜出血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似病史？既往有无心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史。7、有无药物过敏史？简要病史：男性，54岁，咳嗽、痰中带血2个月。 初步诊断：支气管肺癌 一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无劳累、受凉、上感史 1分咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生时间，有无咳痰 2分咯血的颜色、量 2分伴随症状：有无呼吸困难、胸痛，有无

17、发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血 2分发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分治疗用药情况？ 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病、全身出血性疾病史，个人职业和吸烟史 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分五、呼吸困难1、病因诱因。2、主要症状特征：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度，性质（是吸气性，呼气性，还是呼吸都感到困难），缓解因素。和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性

18、状）、咯血（咯血量及血的性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史、高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患、职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其它过敏史。简要病史：男性，66岁，活动后呼吸困难半年，既往有高血压病史20年初步诊断：慢性心力衰竭 高血压一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） 病因：血压水平及治疗情况 2分 发病诱因：体力活动增加，受凉，感染，用药等

19、1分 呼吸困难的特点：吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难，发病的急缓，加重和缓解的因素，呼吸困难是否与体位有关，多大的活动量能引起症状，有无夜间阵发性呼吸困难 3分伴随症状：有无咯血、胸痛、发热、咳嗽，尿量如何 1分 大便、饮食、睡眠、体重 1分 2、诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：有无慢性肺病，肝脏疾病，血液病，职业病史，有毒物品接触史，下肢静脉曲张和血栓史 1.5分3、有无相关家族史 0.5分六、心悸1、病因诱因：心率异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症。

20、2、主要症状特征：心悸病程，性质（间歇性或阵发性），发作频率，持续时间，缓解因素，进展情况，与体力活动关系。3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便情况是否正常。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗（特别是心电图）？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7、有无药物过敏史？简要病史：男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时初步诊断：快速心律失常一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

21、1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，剧烈运动，酒精、咖啡，体位变化及用药 1分心悸的特点：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率和节律 2分心悸发作时如何恢复，发作的频率 2分伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦 2分二便、饮食、睡眠、体重 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、贫血、甲状腺功能亢进、神经官能症等病史，有无吸烟、饮酒史 2分七、水肿【病因】（一）全身性水肿1、心源性水肿：2、肾源性水肿：3、肝源性水肿：4、营养不良性水肿：5、

22、内分泌性水肿：粘液性水肿皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、经前紧张综合症。6、其他：结缔组织病、妊娠高血压综合症、血清病、特发性水肿、药物性水肿。（二）局部性水肿1、各种组织炎症引起的局部红肿；丹毒、蜂窝组织言。2、静脉阻塞；静脉血栓形成、肿瘤压迫静脉。3、淋巴回流受阻；丝虫病、淋巴管炎、肿瘤压迫。4、血管神经性水肿；常由变态反应所致。问诊要点：1、病因诱因。2、主要症状特点：水肿部位，发生快慢，进展速度，程度，性质（凹陷性、非凹陷性），有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期

23、腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史。八、恶心与呕吐一、病因 1、反射性呕吐：A.咽刺激、化学性及物理性刺激或胃粘膜炎症所致的呕吐;B.肝、胆、胰与腹膜疾病刺激腹膜时，可引起反射性呕吐。其特点是有恶心先兆，呕吐后并不感觉舒适。C.呼吸系统疾病：各种原因的支气管刺激。D.循环系统疾病;2、中枢性呕吐(1)中枢神经系统疾病：脑血管疾病、中枢神经感染、颅内高压症

24、;(2)药物或化学性毒物的作用。如洋地黄、雌激素、吗啡、以及抗癌药。（3）其他：糖尿病酮中毒、尿毒症、低钠血症、妊娠、甲状腺象、放射性损害等。3、前庭障碍性呕吐4、神经官能性呕吐问诊要点：1、病因诱因。2、主要症状特征：恶心和呕吐的病程，发病急缓（持续性，间歇性），呕吐程度，呕吐的频率，呕吐物的量，呕吐与进餐的关系，呕吐的前驱症状（吐前恶心，不伴恶心，突发喷射状呕吐），呕吐物的性状、颜色、气味。3、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到

25、医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？简要病史：男性，60岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天初步诊断： 胆囊炎 一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点 2分呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等 2分伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等 2分二便、睡眠、饮食 2分 2、诊疗经过（2分）

26、是否到医院就诊？做过哪些检查（如B超，CT） 1分治疗用药情况 2分（二）相关病史（3分） 1、有无药物过敏史 1分 2、与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、胃病、肝病、高血压、青光眼、前庭疾病等 2分九、呕血与便血一、病因1消化系统疾病 (1)食管疾病； (2)胃十二指肠疾病；以十二指肠球部溃疡出血较重，应激性溃疡与胃动脉硬化出血也较严重 (3)肝胆道疾病； (4)胰腺疾病；胰腺癌等2、血液病 ； 白血病，血小板减少性紫癜等。3、急性传染病； 钩端螺旋体病、流行性出血热、急性重型肝炎等。三大病因是消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜出血。三、问诊要点1、发病年龄 ： 青壮年出血应考

27、虑消化性溃疡，中年以上，无节律性胃痛者多考虑胃癌，老年人呕血者还须注意胃动脉硬化症。2、发病李节 ： 消化性溃疡出血以秋末春初为多，常在病情恶化时发生，出血后疼痛减轻。3、诱因 ： 酗酒，吞服强酸、强碱、腐蚀剂，服阿司匹林、等消炎止痛药。4、呕血方式 ： 食管或胃底静脉曲张破裂出血多为喷射性。5、既往史： 呕血及黑便史、诊疗经过、消化系统及全身性疾病史、糖皮质激素长期治疗史等。 6、个人史： 居住地(如血吸虫疫水接触史)、传染病接触史等。7、伴随症状 ： 有无节律性上腹痛、反酸、黄疽、皮肤粘膜出血、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张者； 在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、脑外伤等之后发生，考虑应

28、激性溃疡。 伴左锁骨上窝淋巴结肿大，应考虑胃癌与胰腺癌。 伴寒战、高热者，注意急性胆管炎、钩端螺旋体病等。问诊要点：1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特征：呕血的病程（初发？复发？）、首发时间、发作次数、持续时间、呕血量、性状、颜色。3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物或异物史？

29、有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史和消化道手术史？十、 腹泻1、病因诱因。2、主要症状特征：腹泻起病的急缓，病程，性质（持续性、间歇性、复发性）大便的次数和每次大便的量，粪便的性状、颜色。3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接

30、触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史，流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十一、 黄疸 1、病因诱因。2、主要症状特征：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性）、皮肤巩膜黄染程度及色泽。是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡罗卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痔、皮下出血？4、全身症状：发病以来体重和睡眠、大小便变化情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化

31、系统疾病？简要病史：女性，62岁，突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时 初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） 发病诱因，饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累 1.5分 腹痛性质、发展变化情况 2分 黄疸发生与变化 1分消化道症状、二便颜色及量的变化 1分 体位、神志 1分 发热时间、程度、规律 2分 2、诊疗经过（2分） 相关检查：血常规、肝脏功能、B超、生命体征 1分 采取的治疗措施：输液、抗生素、胃肠减压 1分（二）相关病史（3分） 1、胆道系统结石病史、胆道蛔虫史 2分 2、药物过敏史 1分十

32、二、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦。2、主要症状特征：体重下降的时间和范围，食欲变化（亢进、正常、减退）。3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身症状：发病以来体重和睡眠是否正常。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？简要病史：男性，45岁，上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史初步诊断：

33、胃癌一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，饮食、劳累、情绪等 1分上腹痛的特点：性质、持续时间、放射痛、节律、与饮食的关系 2分消瘦：体重下降的快慢、程度，食欲及饮食情况 2分伴随症状：恶心、呕吐、反酸、烧心、黑便、腹泻，有无发热、盗汗、黄疸、乏力 2分睡眠、精神及尿量情况 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分治疗用药情况？ 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：有无肝脏、胆道、胰腺病史，有无结核、糖尿病、甲状腺疾病史，家族遗传病及肿瘤病史 2分十三、无尿、少尿 1、病因诱因：肾

34、前性、肾实质性、肾后性。2、主要症状特征：每天排尿次数及尿量，小便颜色。3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7、有无药物过敏史？简要病史：女性，25岁，颜面水肿少尿10天初步诊断：急性肾小球肾炎一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）每日尿量排尿次数，小便颜色。颜面水肿出现时间，水肿程度，其他部位有无水肿。水肿出现前有无出现上呼吸道感染等

35、前驱感染情况，有无腰疼，排尿困难及水分入量太少或因出汗、腹泻排出水分过多情况。全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化。2、诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：既往有无扁桃体炎，高血压病，肝肾疾病史 2分十四、 多尿 1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿。2、主要症状特征：每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3、伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？

36、治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、脑肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？7、近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？简要病史：女性，52岁，乏力多尿伴体重减轻1年余初步诊断：2型糖尿病一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）每日尿量多少，排尿次数。多尿是否伴发热、口渴、多饮、多食、消瘦？尿量增加是否先饮水增加还是饮水增加先于尿量增加？是否应用过利尿剂？十五、血尿1、病因诱因。2、主要症状特征：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）。3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况

37、。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？7、有无药物过敏史？简要病史：女性，29岁，腰痛血尿2天 初步诊断：尿路结石 一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关 2分是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等 2分伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无浮肿 2分食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？包括尿常规、KUB

38、（泌尿系平片）等 1分治疗用药情况？ 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等 2分每日进食如何？进食量与体重下降和多尿是否有关。全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化。3、诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯和家族遗传史 2分十六、尿频、尿急、尿痛1、病因诱因。2、主要症状特征：小便的颜色、性质（血尿）、脓尿；憋不住尿和刚尿完又想尿；3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流

39、中断、水肿4、全身症状：有无寒战、发热，饮食、睡眠及大小便情况。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？7、有无药物过敏史？十七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）。2、主要症状特征：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素。3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身症状。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往

40、有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、有无药物过敏史？十八 意识障碍1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病。2、主要症状特征：发病的急缓。昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度，意识障碍的过程（时轻时重，波动性大，清醒后再度昏迷），四肢自主运动和肌张力如何？3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身症状。5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性

41、疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？简要病史：女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年 初步诊断：急性脑出血一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分）发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒 1分昏迷起病方式（突然发生）及病程演变情况，昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐几呕吐的形式等） 3分昏迷程度 1分有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变 2分伴随症状：皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况 1分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分治疗情况如何？ 1分（二）相关病史（3

42、分）1、是否有药物过敏史 1分2、与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，全身出血性疾病，烟酒嗜好 2分第二部分 心电图 一、心电图的概念将测量电极放置在心脏或人体表面的一定部位，用心电图机记录出来的心脏电位变化的连续曲线，即为心电图.二、心电图的测量P波：测量P波宽度（时间）时，应自P波开始的内侧缘量至P波结束的内侧缘。意义：心房除极波 观察内容： 方向：P、aVF、V4V6直立，PaVR倒置 形态：多数导联成钝圆形，有时可有 轻度 切迹，峰距 0.04s 时间： 0.11s 振幅：肢导联<0.25mv，胸导联<0.2m

43、v2P-R间期：代表心房开始除极到心室开始除极。测量P-R间期时，应自P波的起点量至QRS波中的Q波起点，如无Q波，应量至R波的起点。意义：心房开始除极至心室开始除极的时间 正常值：0.120.20s 延长：房室传导阻滞 缩短：预激综合症或房室交界性心律 QRS波：代表心室所产生的电压变化。测量QRS波宽度（时间）时，应自QRS波的开始处量至QRS波结束，即（J点）。意义：心室除极波 观察内容： 时间：0.11s （延长：心室肥大、室内阻滞、预激） 振幅：电压增高：心室肥大 胸壁薄 低电压：心包积液 肺气肿 水肿 电轴：平均心电轴 正常 左偏 右偏 胸导联波形变化规律：从V1到V5，R波逐渐增

44、高至最大，S波逐渐变小至消失 （转位时变化） Q波：14 R 0.04s Q波异常：心肌梗死 肥厚型心肌病肢导低电压：在肢体导联中，每个QRS波群中向上及向下电压的绝对值之和都小于0.5mv或（和）每个胸导联QRS波群中向上及向下电压的绝对值之和都小于1.0mv，称为低电压。S-T段：自S波终了至T波开始。反映心室除极结束到心室复极开始的一段时间。测量ST段时间时，应自QRS波的结束点（J点）量至T波的起点的内侧缘。观察内容：有否偏移：正常多为一等电位线 ST V1V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST0.05mv 偏移形态 向上偏移 弓背向上型：急性心肌梗死、变异型心绞痛、室壁

45、瘤 弓背向下型：急性心包炎 向下偏移（心肌缺血、损害、低钾、 洋地黄作用、心室肥厚、传导阻滞） 近似水平型 水平型 下垂型5T波：代表心室复极过程的电位变化，也称心室复极波。测量T波宽度时，应自T波起点的内侧缘量至T波结束的内侧缘。意义：心室快速复极波 观察内容： 方向：多与QRS波群主波方向一致 振幅：多>1/10 R 形态：帐蓬T波 低平 双向 倒置 冠状T波（在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置见于心肌缺血、损害、低钾、洋地黄作用、心室肥厚、束支阻滞，显著增高见于急性心梗早期、高血钾）6Q-T间期：自R(Q)波开始至T波结束的时间。为心室除极和复极全部时间。测量Q-T间期时，

46、应自Q波起点处量至T波结束。意义：心室除极和复极全过程所需时间 观察内容： 正常 ：0.320.44s(10060bpm) Q-T：低钾 低钙 药物 先天性 Q-T：高钙 洋地黄 7U波：位于T波之后，可能是反映动作电位的后电位变化。意义：心室后继电位 T波后0.020.04s 观察内容： 方向：与T波一致，倒置见于高血压、冠心病、主动脉瓣或左房室瓣返流 振幅：电压较小，V3较明显 12T 增高见于低钾、奎尼丁、洋地黄等药物心房肥大1、右心房肥大：()P波高尖，电压0.25mv ()P波时间正常常见于肺源性心脏病，又称“肺型” P波2、左心房肥大：P波增宽>0.11秒，常呈双峰P波常见于

47、左房室瓣病变，又称“左房室瓣”P波3、双侧心房肥大：P波电压增高且时间超过正常，见于风心、先心心室肥大1、左心室肥大：（1）左室高电压表现： Rv5>2.5mv, Rv5 + Sv1>4.0mv(男)或3.5mv（女） （2）QRS时间延长达0.100.11秒（3）STT改变：V5导联ST 段下移，T波倒置（4）心电轴左偏2、右心室肥大：一旦出现右室大图形，提示右室大显著（1）QRS波群电压升高：Rv1>1.0mv， Rv1+ Sv5>1.2mv（2）QRS波群形态改变：V1RS>1（3）电轴右偏 (4)继发性ST-T改变：在以R波为主的导联上可出现继发性ST-T

48、改变，表现为ST段压低或T波低平、双向、倒置等 。3、双侧心室肥大：同时显示左、右心室肥大的心电图改变心电图可出现以下几种现象：（1）因两侧心室的综合心电向量相互抵消而出现近似正常的心电图。（2）只表现出一侧心室肥大的图形，而另一侧心室肥大的图形常被掩盖。（3）同时出现双侧心室肥大的图形。心绞痛1、典型心绞痛：发作时缺血区导联出现ST段水平型或下垂型压低，T波低平、双向或倒置2、变异型心绞痛： 发作时ST段抬高，T波增高，发作后可恢复慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足是指临床上症状轻微或无症状，而心电图或运动试验却有异常表现的一类患者。最常见的心电图异常为ST-T波发生改变。1、S-T段

49、改变： S-T段下移2、T波改变： T波低平、双向或倒置3、U波倒置：较少见心肌梗死 1、特征性变化坏死型改变： 病理性Q波 损伤型改变：ST段弓背上抬 缺血型改变：T波改变 2、心肌梗死的定位前间壁： V 1 V2 V3 局限前壁： V3 V4 V5 前侧壁： V5 V6 V 7 aVL I广泛前壁： V 1 V2 V3 V4 V5 aVL I下壁： II III aVF下间壁： V 1 V2 V3 II III aVF下侧壁： V5 V6 V 7 II III aVF高侧壁：aVL I正后壁： V 7 V8 右心室： V3R V 7 R窦性心律失常正常窦性心律1、窦性P波：P II aVF

50、 V4V6直立，PaVR倒置 2、P波规律出现，P-P间距之差<0.12S 3、频率60-100次/分钟 窦性心律失常1、窦性心动过速：窦性心律,频率>100次/分 2、窦性心动过缓：窦性心律,频率<60次/分 3、窦性心律不齐：窦性心律, P-P间距之差 >0.12s，最长P-P <2倍最短P-P间距 4、窦性停搏（窦性静止）：窦性心律,最长P-P > 2倍最短 P-P间距，且不成整倍数关系异位心律1.过早搏动（早搏）：房性、交界性、室性（1）房性过早搏动P'波提前出现 P'- R 0.12S QRS波群形态与正常窦性者相同多不完全代偿间歇

51、（2）室性期前收缩提前的宽大畸形QRS波群 T波多与QRS波群主波方向相反 QRS波群前无相关P波 多完全代偿间歇2.阵发性心动过速：房性、交界性、室性阵发性室性心动过速频率140-200次/分,节律基本整齐 QRS波群宽大畸形 多数房室分离，偶见P波（心室夺获、室性融合波）多见于有器质性心脏病患者3.扑动与颤动（1）心房扑动 P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波） F波频率250-350次/分 QRS波群形态多正常 R-R间期是否规则，取决于传导比例（2）心房颤动 P波消失，代之以大小、形态、间距不规则 的颤动波（f 波） f 波频率350-600次/分 QRS波群形态基本正常，振幅常不一致 R-R间期绝对不规则 多见于有器质性心脏病患者（3）心室扑动、心室颤动心室扑动时，无正常QRS-T波，代之连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达150 250次/分。是室颤的前奏心室颤动时，QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波，频率250 500次/分。最严重，为猝死最常见原因。房室传导阻滞（AVB）1、一度房室传导阻滞1.窦性P波后均伴随有QRS波群2.P-R间期 0.21s, 或在相同心率下，P-R间期延长>0.04s 2、二度房室传导阻滞：部分P波后QRS波群脱漏 二度I型（文氏型）：P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至 QRS波群脱漏