手足口病患儿的免疫球蛋白、C反应蛋白、补体及刺激分子CD80、CD86检测的临床意义与丙种球蛋白治疗的相关性

1、手足口病患儿的免疫球蛋白、C反应蛋白、补体及刺激分子CD80、CD86检测的临床意义与丙种球蛋白治疗的相关性目录中文摘要.1ABSTRACT.21. 前言.32. 方法和资料.43.结果.54.讨论.65.结论.86.参考文献.87.综述.98.参考文献.12中文摘要 目的：探讨免疫球蛋白、CRP（C反应蛋白）、补体及刺激分子CD80、CD86在手足口病患儿普通组及病重组血清中的水平，与病重的相关性，经过丙种球蛋白治疗与预后的相关性。 方法：选取解放军251医院感染疾病科2014年1月至12月收治的临床诊断为HFMD的45例患儿，诊断标准符合手足口病诊疗指南2013版。将病例分为普通组及病重组

2、。剔除标准：年龄大于6岁，原有免疫系统疾病的患儿，患儿家长中途退出治疗或转院治疗的患儿。检测免疫球蛋白、CRP及补体水平、刺激分子CD80、CD86并比较差异，对2组HFMD患儿进行治疗，其中将症状较重HFMD患儿分成A，B两个亚组，实施病毒唑治疗，其中B组在A组的治疗基础上增加丙种球蛋白（IVIG），对2组患儿各指标进行比较，分析IVIG治疗相关性。结果：1.重症重型HFMD患儿组和普通组IgM、IgG、IgA 含量显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<001)。2. 三组儿童补体C3、C4含量差异无明显统计学意义(P>0.05)，重症重型HFMD患儿的CRP含量显著高于普通组

3、和对照组，差异具有明显统计学意义(P<005)。3. 比较3组儿童CD80和CD86细胞的比例，差异具有明显统计学意义( P = 0000)，比较2组HFMD患儿的CD80和CD86细胞比例，差异无明显统计学意义( P> 0.05) ，比较对照组与2组HFMD患儿CD80和CD86细胞比例，差异具有明显统计学意义（P<0.01）。4. A，B两亚组患儿的TNF-、CRP以及IL-6水平显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；在治疗前对A、B两亚组患儿的TNF-、CRP、IL-6水平进行测定，差异无明显统计学意义（P>0.05），通过治疗，A，B两亚组患

4、儿的TNF-、CRP、IL-6水平显著降低，其中B组各指标明显低于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）结论：1.HFMD患儿IgM、IgG、IgA水平显著低于健康儿童，说明肠道病毒感染能够使机体体液免疫功能发生变化，同时与病情进展具有相关性；2.HFMD患儿血清中C3和C4补体水平同健康儿童相比无明显差异，表明C3和C4补体未在疾病的发展过程中起到非常重要的作用。3.HFMD 患儿CD80 细胞以及CD86 细胞比例显著高于对照组，说明CD80 和CD86 在HFMD 的发生发展期间起到参与作用。4.HFMD患儿在治疗前其CRP、TNF-以及IL-6水平显著高于健康儿童，通过治疗，3

5、指标水平显著降低，但B亚组患儿的指标水平显著低于A亚组，说明IVIG在治疗HMFD疗效显著，能够有效降低患儿炎症反应，加快康复进程。关键字：手足口病；C反应蛋白；CD80；CD86；补体The clinical significance of detecting immunoglobulin、CRP、complement and CD80、CD84 in the children with HFMD and the correlation of the treatment of globulinABSTRACTObjective to investigate and the correlati

6、on and the level of immunoglobulin、CRP、complement and CD80、CD84 in the children with HFMD , and analyze the correlation of the treatment of globulin for the prognosis of children.Methods The 45 children with HFMD were from PLA 251 Hospital in January to December in 2014,zhe diagnosis standards were

7、agreed withHFMD Clinic Guide Version 2013.Divided these children with HFDM into ordinary group and severe symptoms group. Excluding standards : the age is more than six, and the children with immune system diseases ,the parents of children quit the treatment in the halfway or change another hospital

8、. Detected the level of immunoglobulin、CRP、complement and CD80、CD84 of these children and compare the difference of these indexes. The two groups children were cured, divided the children with serious HFMD into A and B group, the children were using ribavirin ,the B group added IVIG on the A group t

9、reatment way, compared the indexes of the two groups, analyzed the correlation of IVIG treatment. Results:1. Children with severe HFMD severe group and general group IgM, IgG, IgA were significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P <0.01).2.Three group

10、s of children of complement C3, C4 content difference was not statistically significant (P> 0.05), CRP content in children with severe HFMD heavy significantly higher than normal group and the control group, the difference was statistically significant (P <0. 05).3. Compare the three groups of

11、 children proportion of CD80 and CD86 cells, the difference was statistically significant (P = 0.000), CD80 HFMD compare two groups of children, and the proportion of CD86 cells, the difference was not statistically significant (P> 0.05 ), Comparison of the control group and two groups of childre

12、n with HFMD CD80 and CD86 cell ratio, the difference statistically significant (P <0.01).4. . A, B two subgroups of children with TNF-, CRP and IL-6 levels were significantly higher, the difference was statistically significant (P <0.05); Before the treatment of A, B two subgroups of children

13、the TNF-, CRP, IL-6 levels were measured, the difference was not statistically significant (P> 0.05), through treatment, A, B two subgroups of children with TNF-, CRP, IL-6 levels were significantly lower , where the index was significantly lower than in group B A group, the difference was statis

14、tically significant (P <0.05).Conclusion:1 HFMD children IgM, IgG, IgA levels were significantly lower than in healthy children. Description enterovirus infection can make changes in the humoral immune function, but also has correlated with disease progression2HFMD in serum C3 and C4 was no signi

15、ficant difference in complement levels compared with healthy children, complement C3 and C4 show did not play a very important role in the development of disease.3. HFMD in children with CD80 cells and CD86 cells was significantly higher, indicating that CD80 and CD86 play a participatory role durin

16、g the development of HFMD in.4. HFMD children in their pre-treatment CRP, TNF- and IL-6 levels were significantly higher than healthy children, through treatment, three indicators were significantly reduced, but subgroup B index level was significantly lower in children A subgroup, indicating that I

17、VIG HMFD significant effect in the treatment, children can effectively reduce inflammation and speed up the recovery process.1.前言由肠道病毒引起的手足口病(HFMD)多发生在5岁以下的婴幼儿中，在临床比较常见1；此疾病的主要临床症状如下：患者体温升高，同时可观察到四肢以及口腔等位置出现溃疡和皮疹等，大部分患儿会自愈，少部分患儿可发生肺水肿等其他并发症。若患儿病情严重，可造成死亡，此疾病在全球范围内均有所存在，多数国家和地区对此疾病作出报道，在此疾病的治疗方面尚未发现具

18、有明显疗效的治疗手段。此疾病的流行和传播受到世界范围内的高度重视。此疾病首次于1957年在新西兰发现，1958年 Robinson从患儿粪便中分离得到柯萨奇病毒，1959 年以HFMD 对此疾病进行命名2。研究3发现，导致此疾病的病原体主要包括20多种肠道病毒；属于我国儿童常见传染病，对儿童成长造成严重影响。早期此疾病症状不明显，随病情发展，症状逐渐加重，甚至可导致并发症出现，严重时可导致患儿死亡。此疾病的潜伏期通常为2-6d，且无显著前驱体征，大部分患儿在短时间内发病，表现为体温升高，并在四肢，口腔粘膜等部位出现疱疹，同时出现头晕头疼，恶心呕吐等体征，个别患儿可出现严重并发症，主要包括心肌炎

19、和脑膜炎等。尽管个别患者出现以上并发症，然而如果出现，患儿的死亡率极高，根据相关统计结果显示，在病情发作后在1日内死亡患者比例可高达80%，若患儿症状较重，其在后期通常会发生病情较重后遗症4；病毒损伤可导致重症手足口病的出现，所以，如何在最短时间内发现患儿，并进行及时干预是降低重症病例病死率的重要保证。 根据相关研究5结果证实，HFMD患儿的免疫系统同正常人群相比，存在一定异常，相关研究显示HFMD患儿体内IgA 含量降低，表明其呼吸系统防御能力降低；其lgG和IgM 水平上升，主要原因是由于免疫反应造成。免疫球蛋白含量发生变化的主要原因是由于HFMD患儿体内CD4/CD8比值降低，而HFMD

20、患儿的C3和C4 含量未发生明显变化，证实病情进展期间补体并未造成重大影响。患儿体内免疫球蛋白水平改变，说明其体液免疫功能出现异常。相关研究结果6表明，HFMD患儿的CD3细胞、Th以及Ts显著低于健康儿童，但对2组儿童的Th/ Ts两种细胞比值进行比较，差异无明显统计学意义（P<0.05）。且发现HFMD患儿的CD19B细胞比例升高明显，其CD16、CD56、NK等细胞比例显著低于健康儿童。结果表明HFMD患儿的细胞免疫功能发生改变。其他学者研究也观察到肠道病毒感染能够导致细胞免疫功能发生变化。相关研究7检测并分析HFMD患儿的补体以及免疫球蛋白水平发现，HFMD患儿的IgG以及IgA

21、水平显著低于健康儿童，而IgM高于健康儿童，差异具有统计学意义（P<0.05），但C3和C4含量无明显差异，表明肠道病毒感染能够导致患儿体液免疫发生变化。最近几年来的研究8结果表明，HFMD患儿的体液免疫以及细胞免疫均出现一定程度的变化。过去关于HFMD的研究领域多为症状体征和影像学等，针对其补体以及相应的球蛋白水平变化的研究较少，所以本次课题的研究主要集中在分析HFMD患儿各免疫球蛋白以及补体水平的变化情况，从而研究其诊疗手足口病的临床价值。通过免疫比浊法对HFMD患儿IgM、IgG、IgA、C3、C4含量进行测定，讨论其体液免疫变化情况，同时分析CRP、CD80以及CD86含量，开展

22、相关性分析。目前临床治疗HFMD无特效治疗方法，通常治疗以对症支持治疗为主。但症状严重的HFMD患儿通常患有心肌炎等其他严重并发症，主要原因是病毒损伤等等，表明采用免疫调节疗法能够有效治疗症状严重的HFMD。相关文献9表明丙种球蛋白（IVIG）可有效治疗重症HFMD，显著加快患儿恢复进程，治疗效果令人满意。采用IVIG作为治疗手段可将抗病毒作用进行中和，并对患儿的免疫功能进行调节，在未发现特效治疗药物和疫苗前，临床治疗HFMD主要采用IVIG。IVIG治疗重症HFMD治疗效果与剂量无明显相关性，采用低剂量IVIG可有效治疗重症HFMD，降低医疗成本，减轻患者及家属经济负担，可广泛应用于临床。2

23、.方法和资料2.1 一般资料本次研究对象为解放军251医院感染疾病科2014年1月至12月收治的45例HFMD患儿，上述患者均根据手足口病诊疗指南2013版10进行诊断并对其病情进行评估，按照患儿症状轻重程度将患儿分成普通组（n=25）和重症重型组（n=20）例，并选取15例健康儿童为本次研究的对照组。2.2 选取标准2.2.1.普通组：患儿四肢以及口腔黏膜出现皮疹，体温升高。2.2.2.重症患儿组：精神不佳、昏睡、惊厥、头晕头痛、恶心呕吐；肌张力高；并出现脑膜刺激征。2.2.3排除标准：年龄大于6岁，原有免疫系统疾病的患儿，患儿家长中途退出治疗或转院治疗的患儿。2.3 研究手段入院后对患儿以

24、及健康儿童进行外周血采样，收集体积为4ml的外周血，将其置入干燥管以及EDTA抗凝管中。干燥管进行为期30min的水浴。待血液凝固，选择频率为3000r/min离心机，实施为期10min的离心处理。将上层分离血清置入冷冻管中，并放置于温度为零下80的冰箱进行冷冻保存，待检测。检测开始后复溶冷冻管1h，将实验需要血清剂量取出，剩余样本依旧放回冰箱，等待下次实验使用。入院后立刻测定患儿CRP水平，随后对患儿实施CD80、CD86、CRP、IgM、IgG、IgA、C3、C4含量测定。2.4 CRP测定本次研究通过迈瑞BS-400全自动生化分析仪运用免疫比浊法测定3组儿童血清CRP水平。并在治疗后分别

25、对A，B两亚组患儿的CRP水平进行测定。2.5 IgM、IgG、IgA 、C3和C4的测定本次研究通过迈瑞BS-400全自动生化分析仪运用免疫比浊法测定3组儿童血清IgM、IgG、IgA、C3和C4水平。2.6TNF-、IL-6的测定 本次研究通过ELISA法测定A，B两亚组患儿血清TNF-、IL-6水平。2.7 CD80、CD86细胞测定3组儿童在早晨空腹状态下采集2ml静脉血，并采用EDTA-K2 抗凝。于24 小时内，取50l抗凝血，将其置入10l 荧光抗体试管中，混合均匀置于室温环境中，保证避光情况下进行为期15min的孵育；随后添加溶血素1ml，混合均匀置于室温环境中，保证避光情况进

26、行为期10 min的孵育；并进行为期5min的离心处理，频率为1500 r /min，将上清液去掉，添加体积为500l的NS500混合均匀，开展流式细胞仪检测。采用CytoFLEX流式细胞仪检测CD80和CD86 细胞，随机选取10 000个细胞，细胞数目以百分率表示，通过BD DIVA 软件对获得结果进行分析。2.8治疗手段2组HFMD患儿均实施常规营养支持和护理，个别患有细菌感染患儿实施抗生素治疗，针对合并并发症患儿实施对症治疗，密切关注患儿病情变化。将重症患儿分为A，B两个亚组，每组10例，其中A亚组实施病毒唑静脉滴注治疗，剂量为1015 mg/（kg·d）。并增加5葡萄糖，B

27、亚组在A亚组的治疗基础上增加IVIG，增加剂量为500 mg/（kg·d），治疗周期为3 d；在治疗后3 d采集2ml静脉血，检测其各项指标水平。2.9统计学方法 本次研究统计学分析采用SPSS20.0进行。计量资料以(x±s)表示，通过One-WayANOVA对各组间样本均数进行对比分析，p<0.05表示差异具有统计学意义。3. 结果3.1HFMD患儿IgM、IgG、IgA含量检测结果重症重型HFMD患儿组和普通组IgM、IgG、IgA 含量显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<001)；比较2组HFMD患儿 IgM、IgA 含量，差异无统计学意义（P>

28、;0.05）；比较2组HFMD患儿IgG含量，差异具有明显统计学意义（P<0.05），结果见表 1。表1 HFMD患儿IgM、IgG、IgA含量检测结果组别nIgM(g/L)IgG(g/L)IgA(g/L)对照组15 1.39±0.329.36±0.421.33±0.26普通组251.00±0.18b8.20±0.60b1.05±0.26b重症重型组20 0.98±0.11bc7.83±1.35a0.85±0.21bcF值18.92 7.29 11.08 P值0.00 0.00 0.00 注：与对照

29、组对比，a：P<0.05,b：P<0.01；与普通组对比，c：P<0.05,3.2HFMD患儿C3、C4以及CRP含量检测结果3组儿童补体C3、C4含量差异无明显统计学意义(P>0.05)，重症重型HFMD患儿的CRP含量显著高于普通组和对照组，差异具有明显统计学意义(P<005)，具体结果见表2。表2 HFMD患儿C3、C4以及CRP含量检测结果组别nC3(g/L)C4(g/L)CRP(g/L)对照组151.14±0.160.34±0.073.45±2.51普通组251.32±0.330.38±0.034.17&

30、#177;3.34重症重型组201.28±0.320.36±0.034.26±2.04F值1.26 2.57 4.82P值0.29030.08520.01173.3各组儿童CD80、CD86含量检测结果 比较3组儿童CD80和CD86细胞的比例，差异具有明显统计学意义( P = 0000)，比较2组HFMD患儿的CD80和CD86细胞比例，差异无明显统计学意义( P> 0.05) ，比较对照组与2组HFMD患儿CD80和CD86细胞比例，差异具有明显统计学意义（P<0.01），具体结果见表3。表3 各组儿童CD80、CD86含量检测结果( %，x

31、77;s)组别nCD80CD86对照组150.62±0.281.23±0.48普通组252.59±0.86ab3.33±1.54ab重症重型组202.55±0.77a3.41±1.05aF值53.03125.187P值0.000 0.000 注: a：与对照组对比，P0.05；b：与重症重型组对比，P0.05。3.4治疗前A，B两亚组患儿TNF-，CRP以及IL-6含量 A，B两亚组患儿的TNF-、CRP以及IL-6水平显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；在治疗前对A、B两亚组患儿的TNF-、CRP、IL-6水平

32、进行测定，差异无明显统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体结果见表4表4 治疗前A，B两亚组患儿TNF-，CRP以及IL-6含量组别TNF-(g/L)CRP(mg/L)IL-6(g/L)对照组1.07±0.593.44±2.492.45±0.22A组4.22±2.094.33±1.295.72±3.14B组4.29±1.904.30±1.295.69±3.123.5治疗后A，B两亚组患儿TNF-，CRP以及IL-6含量 通过治疗，A，B两亚组患儿的TNF-、CRP、IL-6水平显著降低，其中B

33、组各指标明显低于A组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体结果见表5.表5 治疗后A，B两亚组患儿TNF-，CRP以及IL-6含量组别TNF-(g/L)CRP(mg/L)IL-6(g/L)A组1.12±0.521.50±0.572.74±0.94B组0.99±0.531.21±0.422.38±0.654.讨论HFMD为临床常见传染病之一，通常由多种肠道病毒感染引起，此疾病好发于5岁以下儿童，此疾病传播比较广泛，通常发病时间集中于夏季，57月份为高发月份，此疾病的传染性强，能于短时间内在人群中引起大暴发，对儿童的成长发育造成

34、严重影响，引起社会各方面的广泛关注，此疾病也对我国经济造成一定程度的影响11。因此预防和治疗HFMD在最近几年来也受到卫生部重视。其中免疫学和病原学研究为先阶段的研究重点，本次研究主要分析分析探讨HFMD患儿体内免疫学指标变化情况，为临床治疗提供一定借鉴作用。本文检测HFMD患儿的CRP含量，通过与健康儿童进行对比发现，症状较重的患儿CRP含量显著高于普通组和对照组，差异具有明显统计学意义(P<0.05)，此结果同其他学者报道基本相符合。说明CRP在疾病和预后判定具有一定价值。免疫球蛋白为动物蛋白的一种，具有一定免疫功能，在血浆等体液中广泛存在，在人体发生感染过程中，在病原体的作用下，免

35、疫细胞会生成免疫球蛋白，研究12-13发现，当人体被CoxAl6以及EV71感染后作用于B细胞，从而生成IgG和lgM，宿主细胞膜抗原结构出现改变，生成抗体而造成病理免疫反应出现。人体发生病毒感染时将引起免疫球蛋白大量消耗，使得机体的免疫功能受到一定程度的抑制。IgA为呼吸黏膜分泌型抗体，在预防局部感染方面具有重要价值，当IgA含量降低时，表明机体呼吸黏膜预防感染的能力降低，使得患儿口腔黏膜产生皮疹14。IgG的主要作用包括以下几点：可将游离的外毒素等抗原进行中和，对吞噬细胞的吞噬作用进行调节，为下呼吸道保护性抗体，在机体免疫防护方面具有重要价值。当机体IgG水平下降时，机体呼吸道的防御能力明

36、显降低。IgM为人体第一次发生体液免疫反应过程中在早期生成免疫球蛋白，在人体体液免疫反应中出现时间最早，在短时间内血清水平迅速降低至消失。在本次研究中发现，重症HFMD患儿的IgA、IgG和IgM含量显著低于对照组，进行组间比较发现，差异具有明显统计学意义，同其他学者的研究结果15并不相符，笔者认为出现此现象的原因同病毒种类和毒性的强弱等因素有关，研究结果表明重症HMFD患儿的免疫功能明显降低，发生病毒感染过程中有体液免疫的参加。补体为血清蛋白的组成部分之一，同人体免疫功能关系紧密，通常在免疫应答以及自稳功能中均有参与，能够导致机体发生免疫损伤16。通常补体于血清水平比较稳定，当人体发生疾病期

37、间其水平会发生变化。本次研究中HFMD患儿C3、C4含量无明显变化，说明补体在HFMD发病期间中未起主要作用。笔者认为主要原因为同机体未生成足量的抗体并将补体激活。DC 可生成多种细胞因子，可导致细胞CD80以及CD86等分子的表达水平提高，使MLR能力增强，从而将处于静息状态的T 细胞激活，产生初次免疫应答，同辅助性T 细胞相互影响作用，使T 细胞数量增加，成熟的DC的功能为递呈抗原，为诱导初次免疫应答的细胞17。CD80 以及CD86 为重要共刺激分子，其中CD86 能够诱导Th0细胞分化至Th2 细胞；CD80 可诱导Th1 细胞分化，还可作用于Th2 细胞的分化进程，同时CD80可增强

38、因抗原导致的炎性反应。CD80和CD86表达水平较高能够提升DC 抗原递呈功能，T细胞活化程度增加能够开启自身免疫反应。根据研究结果观察到，HFMD患儿的CD80细胞以及CD86 细胞比例高于对照组，由此说明在HFMD 的发病过程中存在CD80 以及CD86的参与。症状严重的HFMD患儿死亡原因多为患儿神经系统受到损害，导致其呼吸功能障碍，通过高剂量激素和IVIG实施冲击疗法，治疗过程中对患儿实施降低颅内压等措施，能够防止神经系统炎症损伤18。IVIG的提取来源为多种健康供体混合血浆，其中主要成分为IgG，比例约为95.099.5，通过静脉注射的途径给药，可有效提升患儿IgG含量，从而人体通过

39、细胞免疫和体液免疫提升抗感染作用，主要机制包括以下几个方面：IVIG中富含各抗病毒抗体，能够将病毒和毒素进行中和；IgG中的Fab段能够结合病毒，Fc段能够结合Fc受体，激活吞噬作用，从而病原体清除；IgG能够抑制炎症反应，使TNF-和IL-6等因子水平显著下降19-20。所以IVIG可提高机体抵抗病原体的能力，有效加快患儿康复进程，减少病程，降低并发症发生几率，帮助其早日恢复健康。相关文献21-22显示，在治疗HFMD的过程中增加IVIG，能够加快患儿的康复进程，降低出现MODS的几率。根据本次的研究结果证实，HFMD患儿体内CRP、TNF-以及IL-6水平均显著高于健康儿童，由此说明病毒能

40、够于机体内造成应激以及全身炎症反应。上述细胞因子在活化后可将效应细胞激活，导致炎症因子生成释放，并由瀑布级联效应导致SIRS，在临床多数表现为MODS23-24。通过治疗，B亚组患儿体内CRP、TNF-以及IL-6水平显著低于A亚组，由此可提示IVIG在抑制由补体介导的炎症反应方面具有重要价值，其能够对炎性细胞因子含量进行调节，并使TNF-、CRP和IL-6水平显著降低，笔者认为此可能为IVIG治疗HFMD原因。5.结论5.1HFMD患儿IgM、IgG、IgA水平显著低于健康儿童，说明肠道病毒感染能够使机体体液免疫功能发生变化，同时与病情进展具有相关性。5.2HFMD患儿血清中C3和C4补体水

41、平同健康儿童相比无明显差异，表明C3和C4补体未在疾病的发展过程中起到非常重要的作用。5.3HFMD 患儿CD80 细胞以及CD86 细胞比例显著高于对照组，说明CD80 和CD86 在HFMD 的发生发展期间起到参与作用。5.4HFMD患儿在治疗前其CRP、TNF-以及IL-6水平显著高于健康儿童，通过治疗，3指标水平显著降低，但B亚组患儿的指标水平显著低于A亚组，说明IVIG在治疗HMFD疗效显著，能够有效降低患儿炎症反应，加快康复进程。6.参考文献1N.Galamba,B.J.Costa Cabral.First principles molecular dynamics of molt

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