2019年护理质量与安全手册

1、ZhuJiang Hospital of Southern Medical University护理质量与安全管理持续改进记录手册病区：神经内科一区年度：2013年11月护理质量与安全管理持续改进记录手册填写要求1、 病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组，并设有 专职质控员。2、护理质量与安全管理持续改进记录手册主要用于记录本病 区护理质量管理与持续改进工作情况。3、 护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责，护士长或病 区质控员负责填写。4、 记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区 须按要求及时记录。5、 护理质量与安全管理持续改进记录手册每月至少记录一次， 根据

2、存在问题制订整改措施， 并进行效果评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，手册电子版可从我院0A系统下载， 各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好， 并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。护理质量与安全管理持续改进记录手册填写内容序号主要项目主管部门1临床护理安全与管理护理部2护理（病案）质量管理3患者满意度调查情况医疗质量管理科4送检标本质量与流程5合理用药与用药安全管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标序

3、号指标类别指标名称（核心条款）标值备注1.结构指标护士配备比例护理人员占卫技人员总人数：C> 50%临床一线护士占护士总数：C> 95%病房护士与实际开放床位之比C> 0.4 : 1B> 0.5 : 1 （床位使用率93%B > 0.6 : 1 （床位使用率96%，平均住 院日小于10天）手术室护士与手术间之比：C > 3 : 1手术室护士人数与手术台比例：A > 2.5 : 1手术室工作w 2年护士数占总数：Cw 20%B w 10%急诊科护师以上职称护士比例B 在岗70%ICU护士人数与床位数之比C > 2.53 : 1NICU护士人数与床位

4、数之比C> 0.6 : 1血液透析护士配备数C每台血液透析机至少配备0.4名护士2.结构指标每名护士平均负责病人数普通病房：C< 8 人NICU :Cw 6名普通患儿或w 3名重症患儿Bw 4名普通患儿或w 2名重症患儿3.结构指标护理人员年离职率Cw 10%Aw 5%4.结构指标护士执业资格合格率C 100%5.结构指标本科及以上学历护士比例> 35%6.结构指标管理人员接受培训率C> 80%，每人每年12学时A有医院管理论文、专著发表7.结构指标年度继续医学教育达标率B> 90%A > 95%8.结构指标获得专科培训证书人数9.结构指标护士工作环境及满意

5、度90%10.过程指标患者腕带佩戴率100%序号指标类别指标名称（核心条款）标值备注11.过程指标身份识别合格率100%12.过程指标转科交接身份识别合格率100%13.过程指标正确执行医嘱核对程序率c> 90%【A】 100%14.过程指标输血前核对制度执行率100%15.过程指标术前准备执行率A 100%16.过程指标手术标记执行率A 100%17.过程指标手术核查执行率A 100%18.过程指标手卫生知识知晓率c 100%19.过程指标手卫生依从性（执行率）C 100% （手术室）A> 95%20.过程指标手卫生（洗手）正确率c手卫生正确率100%（手术室、NICU等）B洗手

6、正确率90%A 洗手正确率95%21.过程指标特殊药品存放符合率A 100%22.过程指标特殊药品标识符合率A 100%23.过程指标发药到口率> 95%24.过程指标标本采集合格率A> 95%25.过程指标急诊标本送检合格率> 95%26.过程指标标本交接制度与流程知晓率A 100%27.过程指标危急值报告接收率95%28.过程指标危急值报告处置合格率100%29.过程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评 估率B> 90%A 100%30.过程指标跌倒、坠床等意外事件报告、处置 流程知晓率B> 95%31.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率C> 90%A

7、100%32.过程指标医疗安全（不良）事件报告件数 （每百张床位年报告）c> 10 件B> 15 件 A > 20 件33.过程指标不良事件报告制度知晓率C 100% （医务人员）B 100% （全院员工）34.过程指标优质护理服务知晓率C 100%35.过程指标优质护理服务病房覆盖率A 100%36.过程指标绩效考核方案知晓率B> 80%序号指标类别指标名称(核心条款)标值备注37.过程指标分级护理正确执行率> 95%38.过程指标基础护理合格率> 95%39.过程指标危重患者护理合格率> 95%40.过程指标围手术期护理合格率> 95%手术科

8、室41.过程指标疼痛评估、干预与再评估率> 95%42.过程指标心理与健康指导合格率> 95%43.过程指标出院指导合格率> 95%44.过程指标护理文书合格率> 95%45.过程指标护理技术操作合格率> 95%46.过程指标消毒隔离合格率> 95%47.过程指标感染控制制度与措施执行率【A】100%供应室48.过程指标灭菌合格率【A】100%供应室49.过程指标急救物品完好率【A】100%50.结果指标院内压疮发生率及严重程度51.结果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度52.结果指标输血反应发生率53.结果指标输液反应发生率54.结果指标高危药物外渗例数5

9、5.结果指标给药差错例数56.结果指标ICU呼吸机相关肺炎预防率ICU57.结果指标ICU呼吸机相关肺炎发生率ICU58.结果指标ICU中心静脉导管相关血流感染率ICU59.结果指标ICU导尿管相关泌尿系感染率ICU60.结果指标ICU人工气道脱出例数ICU61.结果指标各类导管管路滑脱与再插率62.结果指标手术过程中异物遗留发生率手术至63.结果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室64.结果指标新生儿产伤发生率:产房65.结果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房66.结果指标患者满意度> 90分结构指标9个(13.6%)，过程指标40个(60.6%)，结果指标17个(25.8%)病区质量与安全

10、管理小组成员成员姓名职称职务组长申校燕副主任护师护士长田q组长阳丽护士刘文艺护师组员曹霞护师廖玉娥护士程维护师唐鹰护士病区质量与安全管理小组人员变更情况姓名变更时间变更原因原成员现成员病区质量与安全管理小组职责1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控 员等相关人员36人组成，护士长为第一责任人。2、根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理 计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。3、结合本专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理 常规、心理及健康指导规范并组织实施。4、 督促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理 法律、行政法规、部门规章

11、和诊疗护理规范、常规。5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意 识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。6、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒 和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持 续改进意见。7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。8对病区护理质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管 理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案， 对各指标进行自查并做好记录。10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查情况，每月对本病 区护理质量进行讲评，分析

12、问题、查找原因，制定整改措施。病区质量与安全管理小组工作制度1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进 行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、 护理质量与安全管理小组的活动至少每个月一次，每次应认真 分析评判本病区质量动态， 总结归纳、对需改进的内容提出整改措施， 并认真做好质控活动记录。3、 据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与安全进行定 期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，督促本病区人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗护理核心制度，及时发现 医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记 录、有成效。4、 对各种护理文书的

13、书写情况进行检查，对核心制度执行情况进 行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、 围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析 影响患者安全、医疗护理核心制度落实、基础护理质量、危重患者护 理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等因素，进行管理与 评价，制定质量持续改进的意见，优化护理服务系统和流程。2014年度病区质量控制计划与目标填写要求本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照三级综合医院评审标准（2011版）要求和病区医疗护理特点，制定与本病区相关的护理质量和安全管理年度计划与目标。2014年神经内科护理质控计划与目标加强护理质量管理，保

14、障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院及护理部2014年工作计划及目标，制定2014年护理质控工作计划如下：一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员 -全体护士参与的质量管 理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。二、成立质控小组：组长：申校燕组员：阳丽、程维、唐鹰、刘文艺、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞三、质量控制检查分工：1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：李妮2、急救药品和器材、三基三严培训及考核、病员意见调查、出院随访、压疮: 阳丽3、护理文件书写质量控制、护理规章制度落实：廖玉娥4、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：刘文艺5、常用药品和标本送达、危急值登

15、记、：唐鹰6、输血的落实情况：梁春7、跌倒、不良事件的上报：程维区理质理管理质管科）结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，埴写要求如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续 品管进工作护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整 改措懈、病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录部分填写要求：病区自查项目2来源护士长级综科室医院理款要求存在的表题1病来源于三级综合医院评审标准实施细则（治2011版）事的相关条款2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时

16、纠正护理工作区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表；自查标准请参考表2护理文书检 对问题突出的在晨会上进行通告要予让护士知道存能减的问题及解决的方法。3、每月各病区护各种物品及应品日急救车进行检查项目及时完现检查工作品及药品以保证医记录在表安全病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单中、4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过 OA系统发至病区护士长或及科控网络形式妥步落实°人人参与质量管理，实员参与表理质控!质以保障结果工作质电子版截图复制粘贴至主管部门护理质量与安 1全管理行以护士栏中科室质控员的4病区护理（质5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和

17、质量管理科反馈 现全员质控进行标因分析，提出改进措施，评价改进效果，填写于表2管科发挥护理控与持续改小组的作用,，注重环其它控记重点问题的整改效果追将填 实行平时检查与每月检查相结合续改进工作全面检查相结合的原则、OA账号；每季 度第一个月底前将上季度分析总结与下季度改进工作重点反馈至质量管理科 OA帐号、 3逾期不大落实罚下月“、检质量持续改注意对护士操分流程质量的督查、抓好质控管理，做到人人参算方洪同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施、7、本记录表可由病区自行补充续页。4病区护理质（管理管科）只3质量监控与持续改进进记录分析、 提出

18、有效的整改措施。、5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理写要求坚持严格督查各工作质量环节，1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续 发改进工作检查记及时米取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。级综合6、加强医疗护理法质管法规的培监控与以提高护理人员的填写要求识病依法从护目 保护源于区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表；自查标准请参考表2护理文书检7查表强除此人员正规操作据需要进行考核。但不能发现操作中存在的问题并及时纠正。3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查 结果身评合标权力施细则（2011版）的相关条款要求，详见表1病各

19、班护士每班对医区嘱进行查对质量监士与持续改进行大查对中以保证正确执行OA系统发至病区护士长或及科4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过医嘱联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的病区质量月考核9反馈表日对护理文月书写进行检查，电子院病历制办公护士初部门护士长最后复 一一 馈栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。百父病案至。10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题,以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实仃每周计划人：阳丽自查项目自查要求&与持续改进自查项目表表3 病区护理（质管科）质量监控与持续改进

20、自查清单自查项目ID患者 姓名存在问题责任 护士责任 组长护士长（质 控员）2118043陈楚平存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。李梦瑶阳丽申校燕2097427李继林存在问题：护理书写用时长，超 过半小时。毛鸽辉阳丽申校燕1300710梁深明原因分析：护理人员与病人数不 利失衡。梁春阳丽申校燕841158冯淦泉压疮评估单48小时后未重新评估曾彬刘文艺申校燕3116821唐翔宇入院护理单书写不全唐鹰刘文艺申校燕316833梁群英临时医嘱作废，并有执行者签名临时医嘱开塞露纳肛，体温单未体现唐鹰刘文艺申校燕1752232欧卓妹入院体温未连续画3天2

21、日的体温图入院告知书记录不全梁春刘文艺申校燕17927414-R- y-1-r黄文惠存在问题：有时候不能达到一周 两次查对医嘱。陈丽曹霞申校燕20932101752232陆杨显欧卓炼原因分析：护士工作忙，人员配 备不足。存在问题：没有输血管理制度相 关的培训记录。原因分析：没有专人负责，缺乏 责任。输血护理记录单项目填写不完整存在问题：有时漏问过敏史， 没有保 田安瓿。原因分析：护士责任心差，不细心。梁春梁春阳丽阳丽申校燕申校燕质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕 2013 年11月20日（本表可由病区自行补表4病区（质管科）质量监控与持续改进记录表自查项目护理病历病区总例数自查例数缺陷例数缺陷

22、率（）702010存在问题1、 医嘱查对制度：存在问题：有时漏问过敏史，没有保留安瓿。2、仪表、行为：存在冋题：个别护士未佩戴胸卡。3、无菌盘：存在问题：治疗班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。4消毒、灭菌：存在问题：个别物品未能及时消毒，耽误使用。5、治疗室：存在冋题：个别护士未戴口卓进入治疗室。6、医疗安全（不良）事件：存在问题：对于主动报告医疗安全（不良）事件的执行不完善。7、感染性疾病管理与持续改进：存在问题：没有全面的感染管理组织架构与制度。原因分析1、原因分析：护士责任心差，不细心。2、原因分析：缺之责任心，认为仪表、行为不重要。3、原因分析：工作里大，不细心。4原因分析：护患比

23、例失衡，容易出现遗漏。5、原因分析：无菌观念差，责任心不强。6、原因分析：对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行7、原因分析：科室没有传染病防治工作临高组织。改进目标 和措施1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。2、加强护士管理，提高护士素质。3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。4、合理安排护士工作量，保证护理质量。5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。6、每周培训，加强管理，逐步完善对该制度的执行。7、配备人员实施感染管理条例，组织人员完善管理制度。效果评价 （主要对 上月质控 活动改进 措施的落 实和成效 评价、反 馈）1、 能有效的执行医嘱查对制度，安全用药。执行

24、效果好，继续努力。2、能着装整齐，仪表规范。每日检查，仪表、行为规范。3、每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的情况。改进很大，继续保持。4、仍有纰漏出现，继续整改。较之前改善很大，未出现耽误使用的情况，继续改进。5、没再出现不戴口罩进治疗室的情况。护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。6、较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。未能对工作流程达到充分理解，知晓率 100%，继续学习，改进。7、有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。认真学习制度，尽快落实。质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2013年11月20日（本表可由病区自行补充续页）主管部门护理质量与安全管理检查反馈打印文档张贴页

25、主管部门护理质量与安全管理检查反馈 6、 履行知情同意：本月共检查出院病案148例，违反履行知情同意制度病案 0 例，合格率100%缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表 中“履行知情同意”项目。7、 送检标本质量：本月共送检标1、基础护理质量：本月共检查出院病案148 例，违反违反基础护理质量病案 0例，合格率100%缺陷明细详见：Sheet出 院病案护理文书缺陷情况反馈表中“基础护理质量”项目。2、危重患者护理质量：本月共检查病危、病重出院病案 6例，违反危重病人护 理质量0例，合格率100%缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况 反馈表中“危重患者护理质量”项目。3、 患者安全目标管理：本月共检查出院病案148例、检验科危急值报告16例, 违反患者安全目标管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明细详见：Sheet危急值报告接收情况反馈表中“无任何确认” “医生已确认（护士 未接收）”项目；Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表“患者安全目 标管理”项目。4、核心制度落实：本月共检查出院病案148例，违反核心制度落实病案3例， 合格率97.97%。缺陷明细详见：Sheet出院病案护理文书缺陷情况反馈表中“核心制度落实”项目。5