杨洲乡新农合工作制度

1、杨洲乡新农合工作制度为进一步促进我乡新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范乡农医所对定 点医疗机构的监管行为，确保新型农村合作医疗基金的安全，特杨洲乡新农合 工作制度。一、基金管理制度1、新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则专款专用、权责明确, 提高资金使用效益。2、新型农村合作医疗基金严格施行收支两条线的封闭式管理制度。即坚持专户 储存、专账管理、专款专用，实行“财政管钱不管账，经办机构管账不管钱”的“两 条线”管理办法。3、任何部门和单位不得以任何理由截留、挤山、挪用基金，必须严格执行基金 使用范围、补助标准等规定。严禁从基金中列支或提取工作经费。4、在基金管理使用过程屮，冇贪

2、污、挪用、私分、截留、挤山专项基金的；因 管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭证套取基金的；参合农民与 定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负冇盲接责任的单 位和主管人员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的依法 追究刑事责任。二、经办机构审核制度1、报销资料“五查三对”审核制度监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查 病人，核实参合身份；二查病情，核实是否屈于补偿范围；三查病丿力，核实医嘱 的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性; 一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、

3、病程记录、检 查单与费用清单，核实是否一致。2、实时网络监管制度经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、 检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细屮的规定单价与实 际单价的一致性，找出存疑对彖，作为重点现场监管对彖。3、现场监管制度经办机构须按照五查三对制度的方法，毎月组织不少于一次对定点医疗机构 进行现场监管。在监管过程屮，严格按照监管程序，制作本乡统一的现场监管记 录，记录中应该包描存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人 和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。4、重点监管制度经办机构应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构

4、实施重 点监管，组织有关人员深入农户家中进行冋访，并对定点医疗机构的和关新农合 制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病 程记录、费用清单等“五一致”情况进行现场监管。5、参合农民异地定点医疗机构报销审核制度经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对 参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核 实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现 场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机 构的沟通平台。6、定点医疗机构审核监管报告制度每月经办机构要对所辖区域内定点医疗

5、机构出据一份审核监管报告，并抄报 卫生行政主管部门。审核监管报告包括:一是定点医疗机构当月报销与审核情况, 主要指当月定点医疗机构垫报费用，经审核后确认的结算费用等。二是审核与监 管屮的扣减费用，要具体到费用清单与扣减费用的原因。三是整改建议。三、报销资料管理制度定点医疗机构在与经办机构办理结算时必须提供以下真实有效资料，经办机 构和定点医疗机构按要求按月归档保存。1、门诊、慢病和定额补偿：（1）门诊（慢病、定额）补偿报销凭证；（2）门诊（慢病、定额）补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字 并加盖公章）；（3）辖区内其它代办医疗机构（如村卫生室）的门诊报帐明细表加盖定点医疗 机构公章（

6、包括机构名称、本期报帐门诊人次、屮请报销金额等）。（4）门诊慢病或定额补偿就诊发票报销联（盖章）；2、住院补偿（1）住院报销凭证（电脑打印）；（2）住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复 印住院发票，签据意见并加盖鲜章，或附商业保险公司报销凭据；（3）住院补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；（4）出院证明（出院病情证明）；（5）异地就诊者还需提供住院费用清单；外伤和中毒病人需提供加盖就诊医疗 机构公章的客观病历复印件。四、定点医疗机构监管制度经办机构应对辖区内定点医疗机构实行划片管理，审核报帐人员实行分片包 干制度并定期轮换；经办机构对辖区内定

7、点医疗机构实施分级监管。1 > fi常分级监管。实行乡镇卫生院监管村卫生站报销业务；中心卫生院监管乡镇卫生院报销业 务；乡级经办机构监管全乡定点医疗机构报销业务。2、定期分级监管。由乡级经办机构牵头，屮心卫生院具体负责，分片区抽派乡级医疗卫生单位 技术人员，对辖区内卫生院上月报销和在床病人实行现场监管；由经办机构牵头, 定点医疗机构具体负责，组织相关人员对辖区内屮心卫生院、民营医疗机构上月 住院报销和在床病人进行现场监管；由经办机构组织，抽取全乡专家组成员对定 点医疗机构定期进行现场监管。在监管过程中，对存在的问题，由具体负责单位 提出书面意见，违规结算处理。3、定点医疗机构协议管理制度。经办机构要建立定点医疗机构准入和