肾内诊疗常规

1、一、尿路感染一、分型1、急性膀胱炎2、急性肾盂肾炎3、无症状菌尿二、实验室检查1、血常规、尿常规检查、血沉2、清洁中段尿细菌培养药敏、尿查抗酸抗菌三、影像学检查1、双肾、输尿管、膀胱彩超，2、老年男性行前列腺彩超，女性行子宫、双附件彩超3、必要时，可行IVP，排尿期膀胱输尿管反流检查四、诊断1、女性多见2、临床上有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状伴或不伴有全身感染性症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等。3、查体可见输尿管点压痛、肾区叩痛、肋脊点压痛、耻骨弓上方压痛等。4、尿常规检查：WBC5/HP，PRO阴性或微量，RBC可增加，NIT（）提示为革兰氏阴性杆菌感染。5、尿细菌学检查是确诊尿感的

2、主要依据。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。五、鉴别诊断1、慢性肾盂肾炎2、肾结核3、尿道综合征六、治疗1、抗菌药物选择：在未有药敏结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。对肾盂肾炎宜选用杀菌剂，喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。2、急性膀胱炎：3天疗法并于1周后复查尿细菌定量培养。3、急性肾盂肾炎：轻型急性肾盂肾炎：口服有效抗菌药物14天。一般

3、用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药；如未显效，应按药敏换药。较重的急性肾盂肾炎：静脉给药。用药至患者退热72小时后，改为口服有效抗菌药物，完成2周疗程。重症急性肾盂肾炎：联合用药，通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素。4、再发性尿路感染：可考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。5、复发病例：且为肾盂肾炎，应按药敏选择强有力的杀菌剂，在允许的范围内用最大剂量，治疗六周。6、复杂性尿路感染患者应积极治疗基础疾病，纠正易感因素。7、妊娠期尿感：选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素等。8、无症状菌尿：妊娠妇女，学龄前儿童及尿路有复杂情况的患者均应积极治疗。

4、二、急性肾衰1 疾病名称：急性肾衰竭分型：1）肾前性急性肾衰竭，病因为血容量减少。有效动脉血容量减少，肾内血流动力学的改变。 2）肾性急性肾衰竭，病因是肾实质损伤。如肾缺血、肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞，也包括肾小球病、血管病和间质炎症伴有的肾功能突然下降。3）肾后性肾衰竭，其病因为急性尿路梗阻。梗阻可发生于从肾盂到尿道的任一水平。急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见类型。通常按其病因分为缺血性和肾毒性。2 疾病的典型病史1） 少尿期一般持续57天，有时达1014天，个别可持续34周。此期患者尿量明显减少，甚至少于1000ml/天，非少尿型急性肾衰竭患者尿量不少，但肾功能指标之一血肌酐每日仍可

5、上升44.288.4umol/l以上。此期临床表现：（1）消化系统症状出现最早。（2）未控制饮水，可出现心力衰竭表现。（3）部分病例可出现ARDS（4）神经系统症状可表现为性格改变，神志模糊，昏迷，抽搐。（5）严重的急性肾衰竭可表现为DIC（6）生化及电解质异常。除血肌酐、血尿素氮上升之外，酸中毒及高钾血症最为常见。2） 多尿期。尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期。此期通常持续13周。此期患者日尿量达30005000ml。早期血肌酐、尿素氮仍然继续上升，但为期不长。少部分患者可出现脱水、血压下降。3） 肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或正常偏多。3 实验室检查1） 血肌酐、尿素氮检

6、查。2） 尿液诊断指标检查。3） 免疫功能检查。ENA系列、血免疫球蛋白及尿本周氏蛋白，ANCA等等。4） 肾穿刺病理检查。适用于肾实质性肾衰。4 影像学检查。包括B超、肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描。5 诊断。1） 病史与体症。一旦发现患者尿量突然明显减少，双肾区叩痛，肾功能急剧恶化，血肌酐每日升高 44.2umol/L，特别是有心力衰竭，失钠失水，感染，休克，或应用对肾脏有毒性药物时更应警惕。有肌肉挤压，明显抽搐史者，应注意肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛提示药物过敏引起的急性间质性肾炎。有明显的全身系统症状，如皮肤、肺、关节、中枢神经、胃肠道症状，注意系统疾

7、病引起的急性肾衰竭。突起的浮肿、血尿、高血压、眼底出血，提示急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭。突然无尿、腰痛、血尿，提示尿路结石梗阻引起的肾后性急性肾衰竭。2） 尿液检查，可有血尿、蛋白尿、等渗尿。间质性肾炎，尿中有较多嗜酸性粒细胞。3） 肾图检查。分为C段曲线延长，高峰时间，半排时间延长，肾小管排泌功能下降，肾脏的GFR重度下降。4） 影像检查。观察有无肾盂积水，有无尿路梗阻，有无后腹膜的病变。5） 肾穿刺。对明确肾实质性急性肾衰竭的具体病因有确诊意义。6 鉴别诊断主要是肾前性氮质血症与急性肾小管坏死所致的急性肾衰相鉴别。1）前者尿液比重高1.020，尿渗透浓度500mosm/

8、kg。H2O，明显高于血渗透浓度，尿钠浓度较低 20mmol/L ，肾衰指数1，中心静脉压4cmH2O。2）治疗性诊断 可试用输液5%GS500ml，注射利尿剂速尿40mg。如补足血容量后，血压恢复正常，而尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性急性肾衰诊断。7治疗1）少尿期治疗。a）治疗可逆病因。如纠正肾脏缺血。解除肾后性梗阻，停用肾毒性药物。b）营养疗法。尽量口服补充营养成分。每日每公斤体重 3045kcal 。蛋白质0.6g/Kg，其中一半为优质蛋白。c）控制水钠摄入。原则“量出为入”。d）高钾血症的处理。血钾极度升高5.26.0mmol/L,严格限制含钾药物和食物的摄入。如血钾超过6.5m

9、mol/L时，可应用葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、葡萄糖、胰岛素注射液降血钾，无效者可透析降血钾治疗。e）低钠血症处理。轻度控制水分摄入，重度透析治疗。f）代谢性酸中毒。如血浆HCO3 - 于15mmol/L，可应用5% 碳酸氢钠100ml静滴，顽固代谢性酸中毒者，应透析治疗。g）心衰治疗：透析治疗最适合，可使用血管活性药物。h）贫血与出血。中重度贫血可以输血，消化道出血停用抑胃酸药物或减量。i）透析疗法。保守治疗无效出现下列情况者透析治疗。1）急性肺水肿 2）血钾6.5mmol/L 以上 3）血BUN 21.4mmol/L以上或血cr442umol/L以上 4）高分解代谢状态 5）无尿2天或少尿4天

10、 6）酸中毒 PH7.25 7）少尿2天伴下列之一：体液潴留，尿毒症状 ，血钾6.0mmol/L。 2）多尿期治疗。仍需要维持水、电解质和酸碱平衡，治疗原发病。3）恢复期治疗。定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。四、狼疮肾炎诊疗常规一 临床分型：WHO根据肾脏病理将狼疮肾炎分为六型： 正常或轻微病变型（I型） 系膜病变型（II型） 局灶增殖型 （III型） 弥漫增殖型 （IV型） 膜性病变型 （V型） 肾小球硬化型 （VI型）二 典型病史 女性，尤其育龄女性，有尿改变，伴有发热，关节痛，皮疹，口腔溃疡，光敏感等多系统受累表现者，应怀疑狼疮肾炎。 临床表现为无症状蛋白尿和/或血尿，慢性肾炎型，肾

11、病综合征型，少数为急进性肾炎，晚期发生尿毒症。三 典型体征1 发热2 毛发稀疏、萎黄。3 皮疹：颊部蝶形红斑，盘状红斑等。4 胸腔积液和心包积液体征。5 脾大，淋巴结肿大。6 专科检查：不同程度的水肿。颜面及双下肢水肿，甚至周身水肿。四 实验室检查1 血常规网织红血型2 尿常规红细胞畸形率3 ENA谱4 补体C3,C45 风湿三项6 血沉7 Coombs实验 (如有溶血表现)8 24小时尿蛋白定量9 生化检查，肝肾功，离子（钠，钾，氯）血糖，血脂，钙磷等10 血浆蛋白电泳五 辅助检查 1， 胸部X线 2， 双肾，输尿管，膀胱超声， 3， 肝胆脾超声4， PDE六 特殊检查1 肾穿刺活检 目的：

12、明确狼疮肾炎的诊断，了解肾脏病理类型，指导治疗，判断预后。并发症同前（见肾小球肾炎之相关内容）适应症狼疮肾炎是肾活检的绝对适应症，如无禁忌症均应进行肾活检检查，明确肾脏病理改变，指导治疗。如病情发生变化，需重复肾活检。 禁忌症：孤立肾 严重出血倾向或出血性疾病 严重不能控制的 高血压 多囊肾，巨大肾囊肿，肾肿瘤 肾实质感染，肾周围脓肿，肾盂积水或积脓 终末期肾病 2 骨髓穿刺（诊断有困难时）目的：1）.明确诊断，查狼疮细胞2）除外血液系统疾病如ITP，HUS。 并发症：穿刺不成功，出血，感染等。七 诊断目前诊断狼疮性肾炎普遍采用美国风湿病协会（ARA）1982年修订的 诊断标准：以下11项指标

13、中有4项或以上符合，并且包含第7项。1） 颧部红斑2） 盘状红斑3） 光敏感4） 口腔溃疡5） 关节炎6） 浆膜炎7） 肾脏损害 持续性蛋白尿超过0.5g/24h,或有细胞管型尿。8） 神经系异常9） 血液系异常10） 免疫学异常 狼疮细胞，抗双链DNA抗体，抗Sm抗体或梅毒血清试验有一项以上阳性。11） 抗核抗体阳性，排除了药物性狼疮综合症。八 鉴别诊断1） 原发性肾小球疾病 任何年龄，男性多见，无多系统受累表现，ENA谱阴性。2） 类风湿关节炎 以关节受累为主要表现，无多系统受累表现RF阳性，ENA谱阴性。3） 皮炎 有皮肤改变，无多系统受累表现，ENA谱阴性4） 特发性血小板减少性紫癜

14、皮肤紫癜，血小板减少，ENA谱阴性，骨髓穿刺示巨核细胞增多伴成熟障碍。5） 其他结缔组织病 有特征性改变及自身抗体阳性。6） 药物性狼疮。某些药物如肼屈嗪长期服用史，极少有神经系统及肾脏改变，抗Sm抗体及抗双链DNA阴性，血补体正常。九 治疗方案1 蛋白尿或（和）血尿而无高血压，氮质血症者（病理IIb期中度系膜增殖）强的松20mg/d,连用6周3月后减量维持。2 肾病综合症型（III，IV，V型）足量强的松加环磷酰胺冲击治疗为常规治疗。强的松0.81mg/kg/d 共8周后逐渐减量，减量不宜过快，每两周减5毫克，直至0.5mg/kg/d,维持用一段时间（2月左右）继续减量，至1020mg/d维

15、持治疗2年，以后终身维持。环磷酰胺冲击可在治疗一开始时应用，也可在激素效果不满意时应用，可减少激素用量，增加疗效 。CTX 1.0加入盐水中缓慢静点。每月一次，连3月，后每3个月一次，直至病情稳定后一年停用。对常规治疗无效或不能耐受者可用环孢素或MMF,常与小量激素联合。3 急进性肾炎型 肾活检为弥漫增生型肾小球肾炎或超过50新月体形成，短时间内发生急性肾衰。甲强龙冲击治疗0.75g/m2/d, 连3天，必要时2周后重复应用一次，一般不超过3个疗程。冲击后改为常规激素治疗。此外应给予环磷酰胺冲击治疗。必要时行血浆置换。4 血肌酐长期超过3mg/dl或长期存在较高的慢性指数时，不主张强烈的治疗方

16、案，对肾外狼疮给予510mg/d激素维持。其他治疗同慢性肾炎。限盐，限蛋白控制血压。5 狼疮肾炎终末期肾衰患者采取肾脏替代治疗。6 其他治疗包括抗凝治疗，肝素及其他抗凝药物，雷公藤。免疫球蛋白静脉注射等。十 住院期间检测指标 尿常规 24小时尿蛋白定量血常规网织红 ENA谱 补体C3,C4 血沉生化检查，肝肾功，离子（钠，钾，氯）血糖，血脂，钙磷等十一 出院标准狼疮活动已控制，（SLEDAI评分10分以下）肾功能稳定，蛋白尿稳定，无肉眼血尿。十二 出院医嘱1 避免劳累，避免强光曝晒，避免应用诱发狼疮药物如避孕药。避免妊娠。2 规律应用激素或其他免疫抑制剂，定期2周-1月门诊复诊，规律减药。3

17、规律应用CTX冲击，1月一次，后3-6月一次。4 监测血糖，血压，肝功，肾功。5 有变化随诊。五、尿毒症一、疾病名称：慢性肾功能不全二、疾病的典型病史、体征和辅助检查：1典型病史：既往多有慢性肾脏病史，临床上典型表现有少尿或无尿；头晕头痛、呼吸困难；食欲不振、恶心呕吐、消瘦；乏力，出血倾向；易感染；皮肤搔痒；失眠、淡漠、抑郁或狂躁等尿毒症脑病表现。2典型体征：水肿、贫血貌、高血压、呼吸深长、心脏扩大、心律失常、肺部罗音、皮肤尿素霜沉积等3辅助检查：血色素多小于80g/L，多为正细胞、正色素性贫血；低比重尿，蛋白尿，尿沉渣有红细胞和颗粒管型等；血肌酐和尿素氮升高；低钙、高磷、血PTH升高；彩超有

18、双肾缩小，皮质变薄等改变；心电图有T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽等高血钾表现。三、 诊断：1主要诊断：（1）有慢性肾脏病史或可引起肾损害的疾病如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮和痛风等病史，双肾缩小（纵径8.5CM）、贫血、低钙高磷伴血PTH升高等有助于慢性肾衰竭的诊断。（2）其次要明确肾衰竭的分期：肾功能不全代偿期：GFR 80-50ml/min，血肌酐 133-177ummol/L；氮质血症期： GFR 50-20ml/min，血肌酐 450ummol/L；肾衰竭期：GFR 20-10ml/min，血肌酐450-707ummol/L；肾衰竭终末期：GFR 10ml/min，血肌酐 70

19、7ummol/L。2次要诊断：（1）原发病的诊断：1520年的糖尿病病史、大量蛋白尿、肾脏无明显缩小、有糖尿病眼底等可诊断糖尿病肾病；高血压病史在前、无明显血尿、排除其他肾脏疾病可考虑高血压肾小动脉硬化的诊断；狼疮性肾炎常有明显的肾外狼疮表现及相应的免疫学检查异常；血蛋白电泳和骨穿可诊断多发性骨髓瘤等疾病；B超能诊断多囊肾、梗阻性肾病、肾血管异常等疾病；原发性肾小球疾病仍有赖于除外继发性疾病。（2）加重因素的诊断：低血压、脱水和休克等血容量不足；感染；肾毒性药物的应用；尿路梗阻；心律衰竭和严重心律失常；急性应激状态；血压波动过大；严重贫血；电解质紊乱等。四、 鉴别诊断：1.首先应与急性肾衰竭相

20、鉴别2.以食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主要表现时应与消化系统疾病鉴别；以高血压、浮肿、心力衰竭为主要表现时应予高血压心脏病相鉴别；以贫血、出血为主要表现应与血液系统疾病相鉴别。 五、治疗原则1 一般治疗（1） 治疗基础病和使肾衰恶化的因素（2） 营养治疗：保证足够能量摄入126147kJ/日；低蛋白饮食0.60.8g/kg·d加必需氨基酸或-酮酸疗法；补充不足维生素。（3） 心血管并发症的治疗：应用ACEI类、ARB类或CCB类药物平稳降血压至靶目标值130/8085mmHg，伴尿蛋白（1g/d）时应为125/75 mmHg；根据不同心衰发病机制采用不同方法治疗心衰，如限制

21、水钠摄入、扩血管、纠正电解质紊乱和酸碱平衡、纠正贫血、血液透析等。（4） 肾性贫血的治疗：重组人促红细胞生成素的应用，并补充铁剂和叶酸等。（5） 肾性骨病的治疗：通过补钙和限制磷的摄入来控制钙磷代谢失调、依据PTH给与维生素D以抑制继发性甲旁亢。（6） 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡：每天入水量应为每日尿量加500ml、积极处理高钾血症、纠正酸中毒，若药物不能纠正的者应及时透析治疗。（7） 控制感染：根据药物敏感试验选择有效的、肾毒性最小的抗生素，并依据肾功能调整用量。 2.特殊治疗 （1）血液净化疗法：包括血液透析和腹膜透析，前者清除小分子溶质和脱水效果优于后者，但后者对中分子溶质的清除效果优于

22、前者，且对患者血流动力学影响较小。 （2）肾移植：同种肾移植是目前治疗终末期肾衰竭最有效的方法。六、肾病综合征一、 分类原发肾病综合症继发肾病综合症二、 病理分型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化三、入院常规检查：血常规+血型、尿常规+红细胞畸形率、便常规+潜血、肝功、肝炎系列、血糖、血钾钠氯、血脂、血钙磷、肾功、凝血四项、血补体C3、尿补体C3、血浆蛋白电泳、ASO、RF、CRP、ENA谱、ESR、免疫球蛋白、血2微球蛋白、尿2微球蛋白、血尿、链、24小时尿蛋白定量、尿Bence-Jones蛋白、心电图、胸部X光片、PDE、双肾输尿管膀胱彩

23、超、肾图、必要时做肿瘤标记物和相关的影像学检查。四、 特殊检查名称：肾穿刺活检目的：明确病理类型，指导治疗，估计预后并发症及风险：穿刺不成功（无肾组织或无肾小球）、血尿、肾周血肿、肾动静脉瘘、肾撕裂、腰疼、周围脏器损伤瘘、感染。五、 诊断标准： 1、尿蛋白超过3.5g/d 2、血浆白蛋白低于30g/L 3、水肿 4、血脂升高 其中1、2两项为诊断所必需。六、鉴别诊断过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病七、治疗(一) 一般治疗1、 凡有严重水肿低蛋白血症者应卧床休息。水肿消失、一般情况好转后可起床活动。2、给予正常量1.0g/(kg.d)的优质蛋白

24、饮食。热量每公斤体重126-147kJ(30-35kcal)。3、水肿时低盐（3g/d饮食。4、少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。（二）对症治疗1、 利尿消肿有高度水肿时，可选利尿剂治疗。若患者处于高度水肿而利尿效果不佳时，可静脉输入血浆白蛋白、低分子右旋糖苷、血浆代用品等， 提高血浆胶体渗透压。 2、 减少尿蛋白ACEI类（如代文80mg/d）及其他降压药物,如ARB类（科素亚等）（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应1、 糖皮质激素（强的松） 使用原则和方案一般是：起始足量：常用药物为强的松1mg/(kg.d),口服8周，必要时可延长至12周或更长时间；

25、缓慢减药：尿蛋白转阴后每12周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时应更加缓慢减量；长期维持：最后以最小有效剂量10mg/d作为维持量，再服半年左右。2、 细胞毒性药物 ： 用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。 若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。1） 环磷酰胺 ：每日每公斤体重2mg，分1-2次口服；或200mg，隔日静脉注射。累计量达6-8g后停药。2） 氮芥：由1mg开始，隔日注射一次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累计量达每公斤体重15-2.0mg后停药。3、 环孢素：每日每公斤体重5mg，分2次口服。服药2-3个月后缓慢减量，共服半年左右。4

26、、 麦考酚吗乙酯：1.5-2g/d，分1-2次口服，共用3-6个月，减量维持半年。 (四) 并发症的防治1、 感染 ： 通常在激素治疗时无需用抗生素预防感染，一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时是否减少或停用激素，应视患者具体情况决定。2、 血栓及栓塞并发症 ：当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，可给予肝素制剂，1875-3750U皮下注射，每6小时1次，维持凝血时间于正常一倍。抗凝同时可辅以抗血小板药，如阿斯匹林40-300mg/d口服。3、 急性肾衰竭 ：可采取以下措施：袢利尿剂血液透析 原发病治疗 碱化尿液 。4、

27、 脂肪代谢紊乱：可服降脂药，注意监测肝功。八、出院标准尿蛋白转阴，浮肿消退九、出院医嘱1、 每1-2周复查1次血常规、尿常规、肝功、血糖、血钾钠氯、血脂、血钙磷、肾功、凝血四项、24小时尿蛋白定量。2、 避免劳累、感染及应用肾毒性药物慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）1 典型病史：蛋白尿、血尿、高血压、水肿病史达一年以上，伴或不伴不同程度的肾功 能不全。病情迁延，缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰。2 入院常规检查：血常规、尿常规及尿红细胞形态、便常规、肝功、肾功、血脂、血糖、血钾钠氯、血钙磷镁、肝炎病毒、凝血四项、血补体C3、风湿三项、血沉、抗核抗体系列、血免疫球蛋白、24小时尿蛋白定量（连三次）、血清

28、蛋白电泳、血2微球蛋白、尿2微球蛋白。3 所需的辅助检查：心电图、胸部CR、双肾输尿管膀胱彩超、PDE。4 特殊检查：肾穿刺活检（肾穿）肾穿目的：进一步确定慢性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断。 确定慢性肾小球肾炎的病理类型，以判断预后，指导治疗。肾穿的可能并发症及风险：穿刺不成功（无肾组织或无肾小球）血尿肾周血肿肾动-静脉瘘肾撕裂腰疼周围脏器损伤感染其他意外5.诊断依据：蛋白尿、血尿、高血压、水肿病史达一年以上，伴或不伴不同程度的肾功能不全。6.鉴别诊断：一、继发性肾小球肾炎：、红斑狼疮性肾炎 红斑狼疮在女性好发，为一系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现。免疫球蛋白增加，可查到狼疮

29、细胞，血清补体水平下降，免疫学检查可检出多种自身抗体。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位。免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现。、过敏性紫癜性肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜病史，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。、其他 糖尿病肾小球硬化症、痛风肾、乙型肝炎病毒相关性肾炎、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。二、Alport 综合症 常起病于青少年（多在10岁之前），患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。三、其他原发性肾小球病 、隐匿性肾小球肾炎：

30、临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。、感染后急性肾小球肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。慢性肾炎急性发作多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化有助于与感染后急性肾炎相鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。四、原发性高血压肾损害：呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害（即良性小动脉肾硬化症）鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白

31、尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。7.治疗方案：、积极控制高血压 力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白1 g/d ，血压控制可放宽到130/80mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降血压药物。、限制食物中蛋白及磷的入量 肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量。、应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫（300-400mg/d）、小剂量阿司匹林（40-300 mg/d）有抗血小板聚集作用，目前研究显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白作用。、糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张积极应用，但患者肾功能

32、正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌症可试用，无效者逐步撤去。、避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖甙类抗生素等），均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。8.住院期间及出院前的监测指标：、血压、尿性状、尿量、尿常规、血常规、肾功、肝功、24小时尿蛋白定量、若用抗血小板药需观察出血倾向。、若应用糖皮质激素或免疫抑制剂需监测相应的副作用。9.出院标准：、诊断明确，治疗方案确定。、血压基本控制。、感染等加重病情的因素得到控制或纠正。10.出院医嘱：、注意休息，避免劳累，积极防治感染，避免应用肾毒性药物（有肾功能不全者优质低蛋白饮食，限制磷的摄入）。、积极控制血压，并长期监测。、应用抗血小板药者注意观察出血倾向。、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者需监测相应的副作用。、定期肾内门诊复查，有变化随诊。七、急性肾小球肾炎一、 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。二、 典型病史： 1.急性其病，潜伏期1-3周（前驱感染