羊阳圈活动成果报告书

1、 品管圈活动成果报告书圈名：羊阳圈改善主题：提高护理文件书写规范率活动单位：南京市溧水区人民医院活动期间：2015年3月7月291、 圈的介绍（1） 医院简介南京市溧水区人民医院创立于1924年，由最初的施医所历经90年发展为二级甲等综合性医院。该院是国家级“爱婴医院”、卫生部国际紧急救援中心网络医院，是江苏大学、皖南医学院和南京医科大学康达学院教学医院，江苏省人民医院技术支持医院，江苏省住院医师规范化培训基地。医院占地125亩，建筑面积8.6万平方米。编制床位650张，实际开放床位1053张，设有21个标准病区，40个业务科室。年门急诊65万人次，收治住院病人3.2万人次。在职职工1092人

2、，其中硕士研究生34名，正、副教授14人，高级职称104人，4名区级中青年拔尖人才,11名南京市卫生青年人才。神经内科、重症医学科、妇产科、儿科、泌尿外科、麻醉科、病理科、骨科、肿瘤内科为南京市第七周期医学重点专科。拥有1.5T核磁共振、大型DSA、16排螺旋CT、CR、DR等大中型医疗设备400余台，总价值超亿元。能充分利用腹腔镜、关节镜、宫腔镜、电切镜、电子胃肠镜等设备，全面开发微创和腔镜专科技术品牌。58项四级手术通过南京市卫生局审批。近年来，十多个项目获得市卫生局医学新技术引进一、二等奖和溧水区科技进步奖，完成各级各类科研项目40多个。在医学统计源及核心期刊发表论文200余篇。以检验科

3、为技术基础的中心实验室被南京市卫生局认定为“十二五”南京市医学重点实验室建建设项目，已初步投入使用。重症监护室、血液净化中心、消毒供应中心与周边同级医院相比处于领先地位。医院信息化程度较高，基本达到现代化、智能化、数字化医院的目标，被南京市卫生局评定为电子病历试点医院。（2） 圈的组成圈 名：拉手圈成立日期：2015年03月成员人数：8人平均年龄：28.6岁圈 长：尹滇辅 导 员：邹兰所属单位：溧水区人民医院单位电话 员：徐欣星、曹娟、倪琳珺、章寻、童翠菊、孙云秀主要工作：建立和完善护理文件书写相关制度。建立健全护理病历书写质量管理组织体系。制定护理病历书写的考核标

4、准 。提高护士护理文件书写的质量，避免因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。活动期间：2015年03月至2015年7月（3） 圈名的意义 在羊年伊始之际为把护理工作做到更好而团结到一起。（4） 圈徽意义红十字表明这是一个受到国际人道法保护的人或物，不应该受到攻击的人或物。瑞羊处于怒放的花丛中，火红的羊身和红十字交相辉映，更突显了羊乐善好施的品格。犹如羊般的我们为把护理事业做到精益求精而连手共同努力、坚持不懈，只为那一缕温暖的阳光。（5） 圈活动特点由护理人员集思广益，运用头脑风暴法找出护理文件书写的问题所在，并制定措施，提高护士护理文件书写的质量，避免因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。2、 主题选

5、定（1） 选题过程主题评价题目重要性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定提高护理文件书写规范率382826271241提高棉签规范使用率272632281132减少床头呼叫响铃频率262618941243评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重 要迫 切51-75%相 关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共 8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（2） 本期活动主题提高护理文件书写规范率主题说明：规范护理病历书写，提高护士的书写水平，对保护医患双方的合法权利，促进护理学科发展，有着十分重要的意义。

6、以往对护理文件书写不够重视，随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的医疗事故处理条例与其他相关法规的颁布实施，护理文件书写越来越显示出他的重要性。（3） 名词定义护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和×1000%同期在院不规范护理病历例数=护理文件书写不规范率%同期在院病人病历例数（4） 选题理由 1.对同仁而言：提高自我工作能力，展示自我才能的平台，极大地体现个人价值。 2.对医院而言：提高护理、医疗质量，树立良好信誉。 3.对患者而言：提高护理安全，为正确观察病情提供可靠依据。 4.对领导而

7、言：保障护理安全，减少医患纠纷。3、 活动计划拟定步骤周次月份2015年 3月2015 年 4月2015年5月2015年6月2015年7月负责人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w组圈主题选定全体圈员计划拟定尹滇现况把握全体圈员目标设定徐欣星解 析倪琳珺曹娟对策拟定全体圈员实施检讨全体圈员效果确认章寻童翠菊孙云秀标准化全体圈员检讨改进全体圈员成果发表尹滇注：表示计划线；表示实施线。 四、现状把握（一）与主题相关之工作流程图：统计2015年3-4月全科书写不规范护理文件结束结束开始判断记录与病情不符 文字书写不规范数据录入缺失护理记录与医嘱不符病情记录

8、不连续护士因素此次活动重点排除以上因素引起的书写不规范以上因素引起的书写不规范数据统计（2） 文献查证方红梅;项莹;持续质量改进在科室护理文书质量管理中的应用J;护士进修杂志;2007年24期范景芳;提高护理文件书写质量 防范医疗纠纷J;护理实践与研究;2010年05期王琼珍;侯明芳;护理文件书写存在问题原因分析及对策J;基层医学论坛;2006年22期护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。通过护理记录单是评价护理质量高低的客观依据。它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。所以

9、，降低护理文书书写缺陷率是刻不容缓的，需要立即即可执行。（3） 数据监测统计1、调查2015年4月13日-24日在院病历80例2、数据结果的分析不良项目数量累计比例文字书写不规范832%护理记录与医嘱不符448%病情记录不连续464%数据录入缺失376%记录与病情不符384%签名不规范292%入院评估不完整不正确1100%4、 改善前柏拉图5、 目标设定（1） 目标值设定 2015年34月：护理文件书写不规范25例，不规范率为31.2% 目标：2015年56月： 护理文件书写不规范率降至25% （二）设定理由目标值 =现况值改善值 =现况值(现况值 x 改善重点 x 圈能力) =25-（25&

10、#215;84%×26%） 20降幅6%六、解析 专业用语不规范工作粗心过于依赖医生病历记录疲劳工作环境 护士护理文件书写不规范数据录入缺失专科知识不扎实数据录入不连续 管理各病区管理标准不统一制度不完善护理文件书写规范不健全环境嘈杂工作量大病人系统不完善 设施医生工作站与护士站时间不统一设施不够先进检查不认真存在“想当然”思想培训不到位工作中存在依赖性病情变化记录不及时工作经验欠缺评估不完善 护理文件书写不规范真因验证表象促成因素近因过于依赖医生病历记录培训不到位护理文件书写规范不健全 护理文件书写规范不健全 培训不到位 护理文件书写规范不健全根因护理人员对护理文件书写不重视、缺乏

11、培训、责任心七、对策拟定WhatWhyHowWho决策总分WhenWhere问题点重要原因对策拟定负责人迫切性可行性圈能力经济性实施日期地点病情记录不连续相关培训欠缺加强培训尹滇253030211065月8日起老年科示教室评估能力差修订评估表组织学习25302834117护理人员法制意识淡薄加强法制教育，增强护理人员法律意识40303228130数据录入缺失护理人员责任心不强加强职业道德教育。树立质量意识，增强责任心。章寻404040401605月9日起老年科示教室认识不够深刻、安全教育缺乏案例分析、认识到护士在其中起着关键和重要的作用38353036139记录与病情不符专业知识缺乏加强专业知

12、识及专业术语的学习和掌握。提高护理文件书写能力，及病情观察、处理问题的能力倪琳珺303030281185月10日起老年科示教室护理人员观察不到位40383840156文字书写不规范人员不足、工作多、时间紧合理安排工作人员，弹性排班，确保护理文件书写文字的规范徐欣星25252028985月11日起老年科示教室设施配备不完善配备计算机，使用电子护理文件书写40353030135护理记录与医嘱不符查对制度执行不到位护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记孙云秀353435351395月12日起老年科示教室医护沟通不到位加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示。 有

13、医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致35352838136注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：8人，总分 160分，以80/20定律 120分以上为实行对策，全体圈员决定以120分以上为实行对策，共圈选出5个对策。八、对策实施与检讨对策一对策名称病情记录不连续主要因素1、 护理人员法律意识淡薄2、相关培训欠缺3、评估能力改善前1、 护理人员法律意识淡薄；2、 不能合理、正确运用各类评估表对策内容1、 加强组织学习2、 口头、书面、多方面实施；3、 组织培训2-3次，每月巩固学习；4、现场考核护

14、理人员对各类评估表的运用 P D A C 对策实施对策实施：十区护理人员负责人：尹滇实施时间：2015.05.08实施地点：老年科示教室 对策处置实施效果良好，继续维持。对策效果确认1、 护理人员法律意识增强2、 护理人员能合理正确运用各类评估表3、 组织培训完成，学习按时进行。对策二对策名称数据录入缺失主要因素1、护理人员责任心不强2、认识不够深刻，安全教育缺乏改善前1、 相关法规意识模糊；2、 责任心不强 对策内容1、 加强职业道德教育，树立质量意识，增强责任心；2、 在圈会中进行案例分析，让护理人员认识到护理文件中每一项细微的内容都会成为医疗纠纷中的关键因素 P D A C 对策实施对策

15、实施：十区护理人员负责人：章寻实施时间：2015.05.09实施地点：老年科示教室 对策处置实施效果良好，继续维持，加强督查。对策效果确认1、 安全教育学习完成；2、 成功召开圈会，从中找出相关原因，并提出改进措施。对策三对策名称记录与病情不符主要因素1、专业知识缺乏；2、护理人员观察不到位。改善前1、 护理记录单上缺乏专业术语；2、 病情变化时护理人员未及时记录；对策内容1、 加强专业知识及专业术语的学习和掌握。提高护理文件书写能力及病情观察、处理能力；2、 将每份病历责任到人，每名护理人员分管病历，负责一级检查，增强每一位护士的责任感，提高重视程度。3、根据责任护士分管床位分管病历P D

16、A C 对策实施对策实施：十区护理人员负责人：倪琳珺实施时间：2015.05.10实施地点：老年科示教室 对策处置实施效果良好，继续维持。对策效果确认1、 护理人员能运用专业术语客观的描述病情，并且能及时发现病情变化并记录；2、 严格的质量控制和督查，使大家能够自觉认真书写并记录病情。对策四对策名称文字书写不规范主要因素1、 人员不足、工作；量大、时间紧；2、 设备设施不完善。改善前1、 护理文件书写字迹潦草；2、 随意涂改。 对策内容1、 合理安排护理人员，弹性排班，确保护理文件书写文字的规范2、 使用电子护理文件P D A C对策实施对策实施：十区护理人员负责人：徐欣星实施时间：2015.

17、05.11实施地点：老年科示教室 对策处置实施效果良好，继续维持。对策效果确认1、 使用电子护理文件书写有效避免了护理文件书写不规范。对策五对策名称护理记录与医嘱不符主要因素1、 医嘱查对制度执行不到位；2、 医护沟通不到位。改善前医护记录不一致 对策内容1.护士切实加强执行医嘱查对制度执行到位，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致P D A C对策实施 对策实施：十区护理人员负责人：孙云秀实施时间：2015.05.12实施地点：老年科示教室 对策处置实施效果良好，继续

18、维持。对策效果确认医护记录一致九、效果确认（1） 有形成果1、 改善前、中、后数据成果比较2、 目标达成率目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)×100% = （15-25）/（20-25）×100%达标率 = 2.0 X 100%3、进步率 进步率=（改善前-改善后）/改善前×100% =（25-15）/25×100% =40%（2） 无形成果（雷达图）项 目改善前改善后活动总分平均总分平均成长QCC手法1627297团队精神6487291脑力开发3246484沟通协调72980101活动信心4866482责任荣誉50680104注：由圈员8人

19、评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为80分十、标准化类别：流程改善 提升质量 健保行政 临床路径作业名称：护理文件书写规范编号：主办部门：1、 目的：提高护理文件书写规范率2、 适用范围：老年医学科护理单元3、 说明：（1） 作业程序（流程图）录入患者信息安放患者 评估、宣教录入生命体征 录入各项评分及治疗、护理措施评价（2） 、作业内容（见附表一、二）（三）、使用窗体老年医学科护理工作四、注意事项5、 附则：（1） 实施日期（2） 修订依据修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定充分结合JCI医院评审标准、等级医院评审标准中关于病历书写的管理对

20、全院的护理文件书写规范统一活动计划拟定分阶段，每个阶段职责明确计划与实际执行紧密结合现况把握通过流程图发现对各环节有较深的认识，做到实事求是记录现况，并寻求解决方法对流程观察不够细微，需反复强调目标设定设定目标与我院病历管理工作目标和整体能力相符更加细化目标，争取做到能力决定目标，目标带动能力解析对发生的各环节组织头脑风暴，人人参与分析根据实际情况持续解析，始终获得真因、要因对策拟定圈员集思广益，对策的针对性强对策涉及面广，个别对策超出全能力对策实施与检讨对于选定的对策，圈员们能够认真参与少数难以完成的对策，寻找可替代的解决方法效果确认根据数据的显示，目标达成巩固现有效果，并持续标准化率先使用护理电子病历，严格执行新病历书写规范严格执行所制定的标准，并落实到工作中圈会运作情形大家利用自己的休息时间参加会议，讨论愉快圈会的形式单一，需多样化残留问题电子病历书写过程中有待解决的问题，如：电脑数量不够，电子评分系统不完善，低年资护理人员书写护理文件能力依然欠缺。十一、残留问题与检讨（二）心得感想1