血液净化(2015-07-16)

1、广汉市人民医院重症医学科黄华一、一、CRRTCRRT的基础的基础 CRRTCRRT的概念的概念 CRRTCRRT的基本原理的基本原理 CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用 CRRTCRRT的适应证的适应证 CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立 CRRTCRRT的置换液配置的置换液配置 CRRTCRRT治疗剂量和血流速治疗剂量和血流速 CRRTCRRT的抗凝的抗凝 一、CRRT的基础 CRRT的概念 CRRTCRRT是是模拟正常肾小球的滤过作用原理，一种在几模拟正常肾小球的滤过作用原理，一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，

2、根据液体溶质小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分, ,替代替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗 机制机制清除物质清除物质弥散弥散(diffusion)(diffu

3、sion) 小分子物质小分子物质对流对流(convection)(convection) 中、大分子物质中、大分子物质吸附吸附(adsorption)(adsorption) 特殊分子特殊分子CRRT的基本原理溶质转运机理 血液透析-弥散作用 Diffusion 血液滤过-对流作用 Convection 血液灌流-吸附作用 Adsorption CRRT的基本原理溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用9弥散弥散 DiffusionDiffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，

4、定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用透析（应用透析（dialysisdialysis）影响弥散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性 溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”对流作用12对流对流 ConvectionConvection在跨膜压（在跨膜压（TMPTMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，膜

5、向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分应用血液滤过应用血液滤过13弥散与对流的比较弥散与对流的比较弥散（透析）对小分子溶质清除好于对流（滤过）弥散（透析）对小分子溶质清除好于对流（滤过）应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式因此，临床中多使用血液滤

6、过模式14吸附吸附 AdsorptionAdsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于应用于血液灌流等模式中，也用于CPFACPFA治疗治疗 吸附作用 有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层16吸附的清除率吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有

7、关与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关滤器的结构blood outdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜blood in18血液滤器结构19血液滤器结构CRRT对各种溶质的清除机制 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate

8、 (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050“小分子”“中分子”“大分子”(molecular weight)（daltons）21CBPCBP清除物质范围清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换22CBPCBP清除物质范围清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解

9、质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换23CBPCBP清除物质范围清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换24CBPCBP清除物质范围清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换CRRT的特点与常用模式 上世纪70年代末，CRRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。近30年来CRRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中

10、毒和多脏器功能衰竭、严重内环境紊乱、过高热等危重症的救治。中文中文英文英文缩写缩写连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltrationcontinuous arteriovenous hemofiltrationCAVHCAVH连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过continuous hemofiltationcontinuous hemofiltationCVVHCVVH动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤arteriovenous slow continuous arteriovenous slow contin

11、uous ultrafiltrationultrafiltrationAVSCUFAVSCUF静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous venovenous slow continuous ultrafiltrationultrafiltrationVVSCUFVVSCUF连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysis continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDCAVHD连续性静连续性静静脉血液透析静脉血液透析continuo

12、us venovenous hemodialysiscontinuous venovenous hemodialysisCVVHDCVVHD连续性动连续性动静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuous arteriovenous continuous arteriovenous hemodiafiltrationhemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF连续性静脉连续性静脉静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationcontinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF

13、CVVHDF连续性高流量透析连续性高流量透析continuous high flux dialysiscontinuous high flux dialysisCHFDCHFD高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemofiltrationhigh volume hemofiltrationHVHFHVHF连续性血浆吸附滤过连续性血浆吸附滤过continuous plasmsfiltration continuous plasmsfiltration adsorption adsorptionCPFACPFA日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗Day-time cont

14、inuous renal replacement Day-time continuous renal replacement therapytherapyDCRRTDCRRTSCUF SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤动脉静脉废液CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过置换液动脉静脉废液CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析动脉静脉废液透析液PRISMAS CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过动脉静脉置换液废液透析液二、CRRT的临床应用 CRRT病理生理指针液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物严重

15、的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒物或药物恶性高热降温CRRT临床指针血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF1.常见机器费森金宝2.滤器选择理想的滤器生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性CRRT时血管通路的建立1.良好的血管通路提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力）持续开放（

16、不发生塌陷、扭结、栓塞）血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄)颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择： 右侧：15cm2.血管通路的建立锁骨下静脉 置管技术要求高 易出现并发症 导管选择： 右侧：15cm股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择： 20cm3.导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤 血栓 感染CRRT的置换液配置置换液来源 （2）自行配制药液：置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置5%NaHCO3另外通道输注的利弊：另外通道输注的利弊：l患者体内酸碱变化快，有利于随时调整患者体内

17、酸碱变化快，有利于随时调整l当调整补碱速度后，整体当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整浓度难以调整l必需与必需与10%CaCl2分开通道分开通道置换液内含置换液内含GS的利弊：的利弊：l有力于维持患者体内血糖浓度有力于维持患者体内血糖浓度lGS酸碱度较酸，加重酸中毒酸碱度较酸，加重酸中毒置换液的配置置换液的配置葡萄糖酸钙原液自静脉壶接口单独泵入；葡萄糖酸钙原液自静脉壶接口单独泵入；枸橼酸抗凝方式以外推荐钙泵走速为枸橼酸抗凝方式以外推荐钙泵走速为15ml/2000ml15ml/2000ml置换液，置换液，根据血钙监测调整；根据血钙监测调整； 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置

18、换途径 前置换：效率低，不易发生凝血前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器 置换液置换液超滤液超滤液前置换前置换后置换后置换血流量血流量l 从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节l 一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除l 50-200ml/min50-200ml/min，HVHFHVHF可高达可高达300ml/min300ml/min 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l一般从一般

19、从50 mL /min 开始，开始，SCUF和和CPFA逐渐增加到逐渐增加到100150 mL /minlCVVH和和CVVHDF可增加到可增加到200 mL /min以上以上 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换液流量置换液流量l 置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量l 决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除l 根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的、治疗目的 2、代谢状态、代谢状态 3、营养支持的需求、营养支持的需求 4、心血管状态以、心血管状态以 5、血管通路和血

20、流量状况、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间、有效治疗时间 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整l 前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50% l 后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20% 30%l 1-3L/h，HVHF可达可达6L/h 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整超滤率超滤率 液体的清除速度，液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：l治疗目的治疗目的l液体平衡液体平衡l血流动力学血流动力学l器官功能器官功能l组织灌注量组织灌注量治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整超滤率超滤率l 2001年，

21、年，Ronco等提出等提出 肾脏替代剂量肾脏替代剂量超滤率超滤率2035mL / ( kgh) 治疗全身感染的剂量治疗全身感染的剂量超滤率超滤率45 mL / ( kgh) l 2004年，年， Honore等提出等提出 极低容量血液滤过：超滤率极低容量血液滤过：超滤率 50mL / ( kgh) l 目前认为，超滤率目前认为，超滤率 50 60ml/ ( kgh) ( 60 L /d ) 的连续性的连续性血液滤过称为血液滤过称为HVHF 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整循证医学循证医学l急性肾衰竭患者急性肾衰竭患者CRRT与与IRRT 、IHD治疗的病死率没治疗的病死率没有差异有差异

22、l急性肾衰竭患者，急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为2035 mL / ( hkg)，能满足治疗需求，能满足治疗需求l对于合并对于合并SIRS的患者，的患者，CRRT应增加置换液剂量应增加置换液剂量l 50 mL / ( hkg)的的HVHF，改善危重患者的预后，改善危重患者的预后 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。超滤率 后稀释后稀释UFR的计算的计算 UFR=（RFR-液体平衡）/体重例1：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 1

23、50ml/min，RFR 2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。超滤率 前稀释前稀释UFR的计算的计算 比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步： 例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血浆流量Qp=150（1-30%）= 10

24、5ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。第三步：计算校正后超滤率：2876%=21.3ml/kg/h。超滤率 前稀释前稀释+后稀释后稀释UFR的计算的计算 例3：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，前稀释1500ml/h，后稀释1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？ 由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同： 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（1500+1500+100）/60 ml/kg/h =51.7ml/kg

25、/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）ml/min =105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。第三步：计算校正后超滤率UFR=51.6680.77% ml/kg/h =42ml/kg/h。超滤率 超滤率 例：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，全部前稀释，平衡-100ml/h，要保证超滤率35ml/kg/h，如何设置RFR？ 设RFR为X ml/kg/h 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=（X+100）

26、/60 ml/kg/h。第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）=105ml/min，前稀释RFR=X ml/h=X/60 ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+X/60）=105/（105+X/60）。第三步：计算校正后超滤率UFR=（X+100）/60105/（105+X/60）=35ml/kg/h，计算X=3000ml/h。滤过分数（Filtration fraction，FF）单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。计算公式：FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/h；Qp为每

27、小时流经滤器的血浆量，单位为ml/h。换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数30%。限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险。滤过分数滤过分数 1.抗凝目的与凝血状态评估 抗凝目的： 维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。 凝血状态评估： CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶(AT)活性、血浆部分活

28、化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-2聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态。CRRT的抗凝 2.抗凝方案 临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血酶(AT) 活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化凝血酶原时间 (APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。 选择普通肝素作为抗凝药物选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量2040u/kg体重，追加剂量515u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测APTT/ACT。 APTT (s) 初始计量及调整初始计量及调整负荷量维持量测量间隔治疗前50u/kg8u/kg