脊髓灰质炎的诊断和治疗3x10

1、2020/9/2 wednesday1脊髓灰质炎的诊断和治疗脊髓灰质炎的诊断和治疗company logo概念概念脊髓灰质炎脊髓灰质炎（简称脊灰，俗称小儿麻痹）（简称脊灰，俗称小儿麻痹）是由脊灰病毒引起的急性消是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病化道传染病病毒主要侵犯脊髓灰质前角病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元细胞的运动神经元部分病人留有永久的肢体瘫部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要疾痪后遗症，是致残的主要疾病之一病之一早在3000多年前埃及出土的早在3000多年前埃及出土的木乃伊木乃伊美国第32届总统富兰克林-罗斯福美国第32届总统富兰克林-罗斯福建立全国小儿麻痹基金会建立

2、全国小儿麻痹基金会1960年 albert sabin 研制opv1960年 albert sabin 研制opvcompany logo脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属肠道病毒属直径为20-30nm，内含单股正链直径为20-30nm，内含单股正链的核糖核酸，无包膜，呈小圆的核糖核酸，无包膜，呈小圆球形颗粒状球形颗粒状脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒vp1-vp4组成病毒蛋白，其中vp1在病毒表面暴露最充分，是vp1-vp4组成病毒蛋白，其中vp1在病毒表面暴露最充分，是引起中和反应的最主要的抗原，根据其抗原性不同，病毒分引起中和反应的最主要的抗原，根据其抗原性不

3、同，病毒分为、型为、型各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为i型病毒各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为i型病毒2020/9/2 wcompany logo脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒耐受潮湿和寒冷耐受潮湿和寒冷低温下(-70)活力可保存8年低温下(-70)活力可保存8年在4冰箱可保存数周在4冰箱可保存数周在水、粪便和牛奶中生存数月在水、粪便和牛奶中生存数月能耐受一般浓度的化学消毒剂能耐受一般浓度的化学消毒剂如70%酒精及5%煤酚皂液如70%酒精及5%煤酚皂液耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂不耐热，加热5630min可使不耐热，加热5630min可使之灭活之灭

4、活煮沸和紫外线照射可迅速将煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死其杀死对高锰酸钾、过氧化氢、漂对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其杀死白粉等敏感，可将其杀死company logo流行病学流行病学人是脊灰病毒唯一的自然宿主人是脊灰病毒唯一的自然宿主传染源：患者、隐性感染者及病毒携带者传染源：患者、隐性感染者及病毒携带者脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大热退后传染性减少热退后传染性减少传播途径：主要通过粪传播途径：主要通过粪-口途径传播，发病早期咽部排毒可口途径传播，发病早期咽部排毒可经飞沫传播经飞沫传播易感性：人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型易感性：

5、人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型患者少，感染后产生持久免疫力患者少，感染后产生持久免疫力company logo流行病学流行病学脊灰呈全世界分布，温带多见脊灰呈全世界分布，温带多见终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行在疫苗接种率高的地区发病减少，或无发病在疫苗接种率高的地区发病减少，或无发病主要是5岁以下发病主要是5岁以下发病3%的感染者会出现中枢神经系统症状3%的感染者会出现中枢神经系统症状2020/9/2 wcompany logo我国1955-56年报道的580例脊灰年龄分布我国1955-56年报道的580例脊灰年龄分布

6、0501002-6个月个月1-3岁岁百分比百分比26个月个月8.9%712个月个月26.4%13岁岁46.5%5岁以下岁以下91.6%5岁岁company logo脊灰临床表现脊灰临床表现潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期时间时间3-35天3-35天（5-14天）（5-14天）1-3天3-5天或更长5-10天1-3天3-5天或更长5-10天少数12-16天少数12-16天数月数月机制机制鼻咽部、肠鼻咽部、肠上皮细胞和上皮细胞和淋巴结内增淋巴结内增殖殖第一次病毒血症第二次病毒血症第一次病毒血症第二次病毒血症通过bbb进入cns通过bbb进入cns通过bbb进入通过b

7、bb进入cnscns症状症状无症状无症状上呼吸道感染症上呼吸道感染症状状：发热 咽痛：发热 咽痛胃肠道症状胃肠道症状：恶：恶心 呕吐 腹痛心 呕吐 腹痛腹泻或便秘腹泻或便秘 流流感样症状感样症状：头痛：头痛疲倦 肌肉酸痛疲倦 肌肉酸痛再次发热再次发热（双峰（双峰热)热) 头痛 呕吐头痛 呕吐颈背肌痛 颈强颈背肌痛 颈强直 嗜睡 易激惹直 嗜睡 易激惹皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏拒抱 动之即哭拒抱 动之即哭脑膜刺激征脑膜刺激征发热，瘫痪并进发热，瘫痪并进行性加重，行性加重，热退热退后瘫痪不进展后瘫痪不进展瘫痪瘫痪萎缩萎缩表现表现隐性感染隐性感染90-95%90-95%顿挫型顿挫型4-8%4-8%非瘫

8、痪型非瘫痪型无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎瘫痪型瘫痪型1-2%1-2%company logo瘫痪期表现瘫痪期表现脊髓型（最常见）脊髓型（最常见）受累肌群：四肢肌群 呼吸肌 颈肌 腹肌受累肌群：四肢肌群 呼吸肌 颈肌 腹肌腰背肌 膀胱 肠等腰背肌 膀胱 肠等表现：表现：单肢或多肢瘫痪（下肢多见，偏瘫少见）单肢或多肢瘫痪（下肢多见，偏瘫少见）不对称性弛缓性麻痹不对称性弛缓性麻痹近端重于远端近端重于远端不能竖头 不能坐不能竖头 不能坐 腹肌麻痹腹肌麻痹无感觉障碍无感觉障碍呼吸肌麻痹：呼吸肌麻痹：呼吸困难 哭声沙哑无力呼吸困难 哭声沙哑无力尿便障碍尿便障碍2020/9/2 wcompany logo瘫痪期

9、表现瘫痪期表现脑干或延髓型（2%）脑干或延髓型（2%）受累肌群：颅神经支配的肌肉受累肌群：颅神经支配的肌肉咽肌、咽腭肌、喉肌、胸锁乳突肌、咽肌、咽腭肌、喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及内脏斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及内脏（心脏、肺、肠）等（心脏、肺、肠）等表现：表现：吞咽困难、进食呛咳、发声困难吞咽困难、进食呛咳、发声困难构音困难、颈肩无力、咀嚼障碍、构音困难、颈肩无力、咀嚼障碍、表情肌无力、复视表情肌无力、复视呼吸节律异常、呼吸衰竭呼吸节律异常、呼吸衰竭肺水肿肺水肿休克休克混合型（19%）混合型（19%）脊髓和延髓均受累脊髓和延髓均受累c3-c5段 膈肌麻痹c3-c5段 膈肌麻痹四

10、肢麻痹四肢麻痹呼吸困难呼吸困难吞咽困难吞咽困难心脏受累心脏受累脑型脑型罕见，多见于婴幼儿罕见，多见于婴幼儿高热、意识障碍、惊高热、意识障碍、惊厥、痉挛性瘫痪厥、痉挛性瘫痪瘫痪期表现瘫痪期表现company logo发病后2年以上发病后2年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期：入后遗症期：肌肉挛缩肌肉挛缩各部位畸形各部位畸形可出现膝反张可出现膝反张足下垂和足内翻或外翻畸形等足下垂和足内翻或外翻畸形等严重影响日常生活严重影响日常生活后遗症期后遗症期company logo脊灰神经系统检查要点脊灰神经系统检查要点运动检查：神经系统疾病常出现运动障碍，运动检查：神经系统疾病常出现

11、运动障碍，运动检查是运动检查是一重要项目之一一重要项目之一脊灰患儿重点检查下列各项：脊灰患儿重点检查下列各项：肌力，肌张力，肌萎缩肌力，肌张力，肌萎缩感觉检查：比较困难，需高度配合，重要性略次之感觉检查：比较困难，需高度配合，重要性略次之反射检查：另一重要项目之一反射检查：另一重要项目之一脑膜刺激征及病理征脑膜刺激征及病理征2020/9/2 wcompany logo肌力分级肌力分级5 = 正常肌力5 = 正常肌力4+ = 抗阻力，但较最大运动稍差4+ = 抗阻力，但较最大运动稍差4 = 中等程度运动抵抗阻力4 = 中等程度运动抵抗阻力4- = 微弱运动抵抗阻力4- = 微弱运动抵抗阻力3 =

12、 抗重力运动，但不能抗阻力3 = 抗重力运动，但不能抗阻力2 = 活动，但除去重力2 = 活动，但除去重力1 = 肌肉颤动1 = 肌肉颤动0 = 无收缩0 = 无收缩company logo肌张力肌张力是指在安静情况下，肌是指在安静情况下，肌肉的紧张度,对确定病变肉的紧张度,对确定病变的存在和部位有非常重的存在和部位有非常重要的提示意义要的提示意义检查时可触肌肉的硬度检查时可触肌肉的硬度及作被动运动，体会其及作被动运动，体会其肌紧张度，了解其阻力肌紧张度，了解其阻力肌张力减低时肌张力减低时肌肉弛缓松软，被动运动肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的时阻力减退，关节运动的范围增大范围增大肌

13、张力增强时肌张力增强时触摸肌肉较坚硬，被动运触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大，运动范围动时阻力增大，运动范围减小减小company logo反射检查反射检查对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反复多次反复多次浅反射：腹壁反射、提睾反射浅反射：腹壁反射、提睾反射深反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射深反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震挛下肢：膝反射、踝反射、

14、踝震挛2020/9/2 wcompany logo脊灰实验室检查脊灰实验室检查脊灰病毒分离脊灰病毒分离自潜伏期开始到瘫痪后1-2自潜伏期开始到瘫痪后1-2周排毒率最高(69-100%)周排毒率最高(69-100%)约70%患儿粪便中带有病毒约70%患儿粪便中带有病毒1-2周，少数患儿带病毒3-1-2周，少数患儿带病毒3-8周8周发病发病2周内2周内采集的标本进行采集的标本进行病毒分离阳性率高病毒分离阳性率高对发病两周之内病后未再服苗的病人，间隔对发病两周之内病后未再服苗的病人，间隔24-48小时24-48小时采集采集两份足量两份足量的粪便，冷藏（4以下）运送合格实验室的粪便，冷藏（4以下）运送

15、合格实验室粪便、咽分泌物、粪便、咽分泌物、脑脊液、脑或脊髓脑脊液、脑或脊髓company logo脊灰实验室检查脊灰实验室检查病毒抗体检测病毒抗体检测但不能区别疫苗株和野毒株但不能区别疫苗株和野毒株感染10-15天内应用elisa法，检感染10-15天内应用elisa法，检测出病毒igm 抗体；尤其从脑脊测出病毒igm 抗体；尤其从脑脊液标本中，是早期快速特异诊断液标本中，是早期快速特异诊断方法方法或恢复期血清中和抗体或特异性或恢复期血清中和抗体或特异性igg 抗体滴度比急性期4倍升igg 抗体滴度比急性期4倍升高高company logowho规定：who规定：与sabin株相比vp1区核苷

16、酸变异率与sabin株相比vp1区核苷酸变异率15%的脊的脊灰病毒定义为灰病毒定义为脊灰野病毒脊灰野病毒2020/9/2 wcompany logo脑脊液检查：脑脊液检查：麻痹前期及麻痹的早期麻痹前期及麻痹的早期csf可见细胞增高（50-csf可见细胞增高（50-300个），蛋白含量正常300个），蛋白含量正常（细胞-蛋白分离细胞-蛋白分离）恢复期出现蛋白增高，细恢复期出现蛋白增高，细胞数正常（胞数正常（蛋白-细胞分蛋白-细胞分离离）脊灰实验室检查脊灰实验室检查肌电图检查：肌电图检查：适用于弛缓性麻痹患者适用于弛缓性麻痹患者有助于确定病变部位和有助于确定病变部位和受损程度受损程度并可用于鉴别肌

17、肉病和周并可用于鉴别肌肉病和周围神经病围神经病脊灰患儿肌电图示脊灰患儿肌电图示神经源神经源性受损性受损company logo脊灰实验室检查脊灰实验室检查其他检查：其他检查：血常规：5-15x10血常规：5-15x109 9，中性粒细胞40-80%，中性粒细胞40-80%血沉：1/3可增快血沉：1/3可增快心肌酶：可增高心肌酶：可增高心电图心电图血气分析血气分析电解质电解质胸片等胸片等company logo诊断原则：诊断原则：流行病史：与确诊脊灰患者接触史流行病史：与确诊脊灰患者接触史临床症状与体征：符合afp临床症状与体征：符合afp实验室检查：粪便分离实验室检查：粪便分离随访结果：麻痹6

18、0天后仍残留麻痹随访结果：麻痹60天后仍残留麻痹进行综合分析进行综合分析脊灰诊断标准脊灰诊断标准脊灰病例分类：脊灰病例分类：1.脊灰疑似病例1.脊灰疑似病例2.脊灰野病毒确诊病例2.脊灰野病毒确诊病例2.脊灰排除病例2.脊灰排除病例3.脊灰临床符合病例3.脊灰临床符合病例4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称vdpv）4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称vdpv）2020/9/2 wcompany logo1.脊灰疑似病例1.脊灰疑似病例病因不明的任何afp，包括15岁以下临床初步诊断gbs的病例病因不明的任何afp，包括15岁以下临床初步诊断gbs的病例2.脊灰野病毒确诊病例2.脊灰野病毒确诊病例凡脊灰野

19、病毒检测阳性的afp病例为脊灰野病毒确诊病例凡脊灰野病毒检测阳性的afp病例为脊灰野病毒确诊病例脊灰病例分类脊灰病例分类company logo脊灰病例分类脊灰病例分类3.脊灰排除病例3.脊灰排除病例（1）凡是采集到合格粪便标本，且脊灰野病毒检测（1）凡是采集到合格粪便标本，且脊灰野病毒检测阴性阴性的afp病例的afp病例（2）无标本或不合格标本，且脊灰野病检测阴性，60天（2）无标本或不合格标本，且脊灰野病检测阴性，60天随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例，经省级随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例，经省级专家诊断小组审查，临床上诊断为专家诊断小组审查，临床上诊断为非脊灰其他疾

20、病的afp非脊灰其他疾病的afp病例病例company logo脊灰病例分类脊灰病例分类4.脊灰临床符合病例4.脊灰临床符合病例无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和vdpv，无论无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和vdpv，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡失访，经省级专家诊60天随访时有无残留麻痹/或死亡失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例5.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称vdpv）5.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称vdpv）afp病例粪便标本分离到vdpv（该病毒与原始疫苗株病毒afp病例粪便标本分离到vdpv（该病毒与原始疫苗株

21、病毒相比，vp1区全基因序列变异介于1%-15%之间），经省相比，vp1区全基因序列变异介于1%-15%之间），经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例2020/9/2 wcompany logo脊灰的处理原则脊灰的处理原则传染病报告传染病报告所有15岁以下出现afp和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均所有15岁以下出现afp和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均做为afp病例做为afp病例各级医疗机构和人员发现afp病例后，城市在各级医疗机构和人员发现afp病例后，城市在12小时12小时，农村，农村在在24小时内24小时内以最快方式报告到当地辖区疾控机构以最快方式报告到当地辖区疾控机构隔离隔离进行消化道隔离，隔离期限40天，粪便进行消毒后排放进行消化道隔离，隔离期限40天，粪便进行消毒后排放company logo脊灰的处理原则脊灰的处理原则治疗治疗急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）1.首先密切观察生命体征（呼吸、心率、血压和意识）1.首先密切观察生命体征（呼吸、心率、血压和意识）2.卧床休息、对症处理2.卧床休息、对症处理降温、止痛（温湿敷、温水浴、蜡疗、电疗和光疗）降温、止痛（