外科治疗高血压丘脑出血破入脑室62例临床研究

1、外科治疗高血压丘脑出血破入脑室62例临床研究丘脑出血是脑出血常见类型之一，约占高血压脑出血的 15%,特别是丘脑出血破入脑室的死亡率和致残率均很高。 如何提高丘脑出血破入脑室的外科治疗效果一直是神经外 科工作的难点和重点。现将我科自2009年01月至2011-06 收治的62例高血压丘脑出血破入脑室患者的治疗情况报告 如下。1资料与方法1. 1 一般资料 本组丘脑出血破入脑室共62例，男性33 例，女性29例，年龄46-76岁，平均61.2岁。所有病例均 有高血压病史。入院时神志清醒4例，嗜睡7例，浅昏迷13 例，中度昏迷25例，深昏迷13例，包括有脑疝征象患者16 例。1.2头颅ct检查全部

2、病例均经头颅ct检查证实，其中右侧丘脑血肿25例，左侧丘脑血肿37例。丘脑血肿量小 于10ml者14例，10-30ml者27例，30ml以上者21例。单 侧脑室出血21例，双侧脑室出血15例，第三、四脑室出血 11例，脑室铸型15例。依据单纯丘脑部位出血量可分为: 丘脑血肿为主型，即丘脑血肿量lonil；脑室出血为主型， 即丘脑血肿量10ml,这与国内几家研究机构的结果基本一致 4-6 o故笔者认为，对于单纯丘脑出血血肿量10ml,或者 破入脑室内血肿不多，未形成脑脊液循环障碍的患者，可选 择内科保守治疗而不必手术。本组62例丘脑出血破入脑室患者中，单独或联合采用 单侧或双侧额角钻孔侧脑室穿刺

3、脑脊液外引流术患者49例, 死亡3例（颅内感染、急性肾衰、肺部感染各1例）；单独 或联合采用微创血肿穿刺碎吸术24例，死亡5例（脑疝死 亡、颅内感染、肺部感染、肺栓塞、应激性溃疡出血各1例）; 单独或联合采用开颅手术10例（其中加做去骨瓣减压手术6 例），死亡6例（脑疝死亡4例，放弃治疗2例）。脑疝死亡 5例患者中有3例发生丘脑再出血，可能原因为脑脊液引流 后颅压下降导致血压不稳定，原出血部位再次出血。所以适 当调整引流管高度使每天脑脊液引流总量控制在200-300ml 左右，并适当调整应用降压药物稳定血压是防治再出血的关 键。有2例患者为脑室感染未能控制导致呼吸衰竭死亡，术 中应严格严格消毒

4、铺巾遵守无菌操作原则，引流时间一般为 3-7天，闭管24小时以上患者病情无明显加重且复查ct示 脑室内血肿明显减少或消失，脑室系统循环通畅无明显扩大 及受压即可拔管。但个别病人根据实际情况甚至需带管1-2 周后方可拔除7。一旦患者出现持续或间断高热且有颈项 抵抗，颅内感染的可能性极大，必须尽早行腰穿脑脊液常规 生化及细菌培养检查，同时经验性选用能透过血脑屏障的强 效抗生素，待药敏结果出来后依药敏实验选择敏感抗生素， 必要时可联合用药8。本组病例中采用单侧或双侧额角钻 孔侧脑室穿刺脑脊液外引流术最多，达49例，单独或联合 采用微创血肿穿刺碎吸术24例，而开颅手术最少，仅10例。 疗效分析认为侧脑

5、室穿刺脑脊液外引流术与其他术式相比 具有以下优势：手术操作简单、手术时间短，创伤小，能够 快速建立脑脊液外引流通路，将侧脑室分泌的脑脊液通过旁 路引出，迅速缓解脑积水及高颅压症状，预防脑疝发生，大 大改善了病人预后9。但对于丘脑血肿较多甚至形成脑疝 的患者，单纯脑室外引流术往往还达不到完全缓解颅内高压 的目的，而采用微创血肿穿刺碎吸术行丘脑血肿穿刺引流， 结合侧脑室穿刺及腰椎穿刺引流，除具有符合现代微创理 念、明显减轻手术所致脑损伤、简单易行、可床边操作、缩 短手术准备及麻醉时间等优点外10,还可以在术中抽出碎 吸针周围的部分血肿，迅速缓解颅压lllo我们曾有5昏迷 病人行微创血肿穿刺碎吸抽出

6、丘脑部分血肿后病人神志立 即转为朦胧甚至清醒，患者症状明显改善，家属十分满意。但对于丘脑出血量较大已经出现脑疝的病人，钻孔引流和碎 吸术不能往往达到立刻解除脑疝而抢救生命的目的，而开颅 血肿清除及去骨瓣加压可迅速降低颅压解除脑疝而挽救生 命。经侧裂入路是丘脑出血开颅手术的最佳捷径，体现了微 侵袭理念，分开外侧裂已成为好多颅底手术的必需步骤，手术技术较为成熟，然后切开少许岛叶皮质即达丘脑血肿腔， 比传统开颅经颖叶皮层入路具有路径短、损伤小、后遗症及 并发症少等优点。经侧裂入路最大限度地保护了正常脑解剖 结构，避免了颖叶皮层造痿和损伤，可有效的预防术后癫痫 12。分侧裂时需特别注意保护大脑中动脉分

7、支、外侧裂区 域的引流静脉及供应基底节区的内外侧豆纹动脉，以防术后 出现大面积颖顶叶皮层脑梗塞或因静脉回流障碍出现静脉 梗塞后出血，加重原有的脑水肿症状，甚至出现脑疝而危及 生命。腰穿或腰大池引流术对于丘脑出血破入脑室的病人亦是可采取的行之有效的方法之一，它通常配合脑室穿 刺引流术、微创血肿碎吸术及开颅血肿清除术同时进行。尽 早在术后行腰穿或腰大池引流脑脊液置换，可加速对中脑导 水管和第三、四脑室血肿的清除及整个脑室系统脑脊液的循 环，防止后期梗阻性脑积水的发生，本组病例中有3例在入 院1个月以后复查头颅ct出现脑积水，择期行脑室腹腔分 流手术后均改善。另外，丘脑出血一般病情较重，术后并发 症

8、较多且较为严重。即使手术成功效果理想，如术后并发症 治疗不当，同样能导致病人严重后果甚至死亡，所以术后各 种并发症的防治同样需要引起足够的重视。总之，丘脑出血破入脑室的手术治疗应依据出血部位及 出血量，结合病人一般状况等综合考虑后，个体化选择单独 或联合采用额角钻孔侧脑室外引流术、微创血肿穿刺碎吸术 或开颅经侧裂入路血肿清除术，并可同时行腰穿放或腰大池 置管持续引流脑脊液。参考文献1 罗红伟.30例高血压丘脑出血的外科治疗j.广西 医学杂志，2005, 27 (6)： 904.2 唐庆希.丘脑出血的临床特点.中国综合临床j, 2003, 19 (12)： 1086-1087.3 张文德，吴勤奋

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