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1、西气东输二线平顶山 -泰安支干线- 1 - 1 -顺德区房屋建筑和市政基础设施危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证专家申请表姓名身份证号照片文化程度工作单位职务单位地址联系电话移动电话号码职称证发证机关发证时间专业职称全称职称资格证号码工作经历主要业绩西气东输二线平顶山 -泰安支干线- 2 - 2 -需主动申报的回避事宜具有劳动关系的各单位全称；具有投资利益、持有股份及其他经济利益关系的各单位全称：西气东输二线平顶山 -泰安支干线- 3 - 3 -专业特长深基坑工程模板工程及支撑体系（不包括工具式模板工程）工具式模板工程起重吊装及安装拆卸工程脚手架工程（不包括附着整体和分片提升脚手架工程

2、 附着整体和分片提升脚手架工程爆破拆除工程非爆破方式的拆除工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖工程顶管工程水下作业工程其它本人郑重承诺， 保证以上填写内容全部属实， 如有虚假，愿承担法律责任，接受有关处理。本人签名：年月日推荐单位意见（公章）年月日主管部门意见（公章）年月日说明：1需提供个人身份证、最高学历学位证书、职称证书、个人主要工作业绩复印件作为补充资料，并提供原件核对。2专业特长可根据个人情况多选。3 需主动申报的回避事宜包括：（1）与本人、本人夫妻、本人直系血亲、本人两代以内旁系血亲、本人夫妻直系血亲、本人夫妻两代以内旁系血亲具有劳动关系的各单位全称；（2）与本人、本人夫妻、本人直系血亲、本人两代以内旁系血亲、本人夫妻直系血亲、本人夫妻两代以内旁系血亲具有投资利益、持有股份及其他经济利益关系的各单位全称。4. 政府部

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