心房颤动急性期处理策略

1、心房颤动急性期处理策略房颤（atrial fibrillation, af）是临床上最常见的心律失常,是卒中、 心衰等心脏不良事件的重要危险因素，在人群中的发病率约为1 -2%b2o有报 道称，房颤患者发生卒中的风险是止常人的5倍，在所有的卒中患者中，将近 1/5的卒屮是房颤所致周。房颤的发生发展与性别以及年龄相关，多项大规模 研究证实，男性的发病率普遍高于女性，而且随着年龄增长，房颤患者的数量 增多。在40-45岁人群中,房颤的发病率v 0.5%, 80岁时可增加至0 5-15%。 据统计，在过去的20年中，房颤患者增加了 13%，预计在未来的50年中， 随着人口老龄化的增加，房颤患者至少会

2、增加一倍，届时80岁以上老年人中 一半以上都会是房颤患者。根据2010年esc房颤指南将房颤分为5型，包括初发房颤、阵发性房颤, 持续性房颤，长期持续性房颤以及永久性房颤。最初发作的房颤，一般时间很 短，发作很稀疏，经过数年后，发作次数逐渐频繁，h发作时间延长，症状加 重，最终大部分病人演变为持续性房颤，只有很少一部分病人（2-3%）数十 年之后仍然是阵发性房颤，这是房颤的一般进程。房颤与很多严重的临床事件 相关，根据esc公布的数据显示，合并房颤的患者，总死亡率增加一倍，卒小 事件增加1/5,住院率增加1/3,患者的认知功能和生活质量以及左室功能都 会受到不同程度的影响。因此，正确认识及处理

3、房颤患者，对预防严重的临床 事件，改善患者生活质量都有很重要的作用。房颤的处理流程如图1显示：包括初始评估、栓塞危险因索的评估及抗栓 处理、室率或节律控制的选择、房颤的基础疾病治疗。口前对于治疗措施的整 体定位为：改善预后的措施（基础疾病的治疗或房颤“上游”的治疗、抗栓治 疗）；改善症状的措施（抗心律失常药物治疗、转律治疗、射频消融、心室率 控制）。控制室率目前定位为改善症状的措施，将來有可能成为改善预后的措 施。1房颤患者的初始评估对房颤或可疑房颤患者，首先要进行详细的病史采集，询问的病史包括：1）房颤发作时患者自觉心率是否规则；2）有无诱发因素，例如运动、情绪激动、 饮酒。3）发作时症状是

4、否严重，并对严重程度进行欧洲心律学会（ehra）评分； 4）症状发作是否频繁，持续时间长短？ 5）有无高血压，冠心病，心衰，周围血管 病，脑血管病，屮风，糖尿病或慢性肺疾病等相关病史；6）是否酗酒；7）右无房 颤的家族史。房颤患者急性期管理集屮在减轻症状和对房颤相关风险的评估。房 颤相关症状的eiira评分分为四级：i级：无症状；ii级：轻度症状，口常活动 不受影响；iii级：严重症状，日常活动受限；iv级：致残症状：不能进行任何日 常活动。对于这些患者，应行常规12导联心电图检查，评价患者有无心脏的结 构性改变，如左室肥大，束支阻滞，缺血等。2抗凝治疗抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期

5、预后有非常重要的影响。非 瓣膜性房颤患者中风和血栓栓塞风险因索包括：1）主要风险因索：中风病史、 tia、系统栓塞、年龄$75岁。2）临床相关非主要危险因素：心衰、屮重度左 室收缩功能障碍（lvefw40%）、女性、年龄65-74岁以及血管疾病病史。对于非瓣膜性房颤患者，首先要对卒屮危险因素进行cha2ds2-vasc评分。卒中危险因素cha2d s2-vas请分危险因素评分充血性心力衰竭/lv功能不全1咼血压1年龄n75岁2糖尿病1卒中/tia/血栓栓塞2血管疾病a1年龄65-74岁1忤别分类（即女件忤别）1最高评分9（注：最高评分为9分因为年龄可能贡献0、1或2分）对房颤患者进行危险因素评

6、分，有利于指导临床用药。cha2ds2-vasc评分为 0的患者，无需抗凝治疗,或每天口服阿司匹林75-325mg（推荐不进行抗凝治疗）。 cha2ds2-vasc评分1分，可以口服抗凝药或每天口服阿司匹林75-325mg （推荐口 服抗凝谿治疗）。ci1a2ds2-vasc评分22分，推荐口服抗凝药治疗。在房颤患者开始抗凝之前，除了对血栓栓塞危险因素的分层之外，也耍对患者进行出血危险因素的has-bled评分。has-bled出血危险评分字母危险因素分值h高血压1a肝或肾功能异常(各1分)1或2s中风1b出血病史或出血倾向1l不稳定inr1e老龄65岁1d正在服用药物或酒精(各1分)1或2最

7、高9分has-bled评分23分时，则为出血高危组，对于这类患者，无论在使用维 生索k拮抗剂或阿司匹林时，都需谨慎。一项大规模的meta分析对维生素k拮抗剂华法林和抗血小板药阿司匹林在 房颤屮的抗栓作用做了比较，分析显示，给予调整剂量的华法林，可以减少卒屮 风险的64% (95%ci,49% 74%),若只考虑缺血性卒屮，华法林可以将相对 风险降低67% (95%ci, 54% 77%)。而口服抗血小板药阿司匹林可以减少 卒中的22% (95%ci,6%35%)。分析显示，与阿司匹林相比，华法林可以减 少37%的卒中(ci, 23% to 48%)和26%的全因死亡率(ci, 3% to 43

8、%)。 虽然华法林组的颅内出血比率是阿司匹林组的2倍，但是比率非常低，每年 0.2%。有研究证实，对于年龄75岁患者阿司匹林不能预防严重的卒小或卒小 复发。这些患者中，卒中、动脉栓塞、颅内出血的发生率，阿司匹林组较华法林 组高。bafta研究对社区老年房颤患者中，华法林和阿司匹林在预防卒中方面 的作用做了比较。结论是，华法林在预防缺血或出血性卒中、颅内出血、动脉栓 塞方面优于阿司匹林。因此，对于75岁以上的房颤患者，在预防卒屮事件方面, 华法林比阿司匹林更有效。3室率控制和节律控制对房颤患者的急性期处理主要任务是稳定血流动力学状态及控制症状。心 室率控制是基本措施，人多数血流动力学状态稳定的患

9、者，通过室率控制，可以 改善症状。节律控制是选择性措施，血流动力学状态不稳定或虽然稳定但症状不 能耐受（ehra22分）的患者，口不存在转律禁忌症时，可进行节律控制。3. 1室率控制不恰当的室率和不规则的节律都会引起症状和血液动力学改变，过快的心 室率往往需要急性控制。b -受体阻滞剂或非二氢毗噪类钙拮抗剂是控制室率首 选药物，但在低血压及心功能不全患者屮不能应用。在低血压及心功能不全患者 可应用胺碘酮及地高辛控制室率。合并预激综合症的患者控制室率可用i类抗心 律失常药物及胺碘酮。急性期室率控制的靶目标是80-100次/分。3. 2节律控制3. 2.1节律控制时的抗凝对于新近发生的房颤48小吋

10、，如果伴有血流动力学障碍，在应用肝素或 低分子肝素下，立即行电转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。无 栓塞危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间48小时或者是持续时间不明的患者，在复律前应该行 抗凝治疗，使用维生索k拮抗剂将tnr控制在2. 0-3. 0至少三周。转复后继续抗 凝至少四周，对于有卒屮危险因素的患者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。 亦可在复律前，行食道超声检查，如无心房血拴，可缩短3周的抗凝时间，提前 复律治疗。3. 2. 2转律方式血流动力学状态稳定患者，药物转复及电转复均可应用。通常药物转复先于 电转复。血流动力学状态不稳定的患者，采用电转复。药物转复：有器

11、质性心脏病患者，推荐应用静脉胺碘酮，对无器质性心脏病 的患者，可以静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特來终止房颤发作。无论对房颤患者进行室率控制或节律控制，在生活质量、心衰、左心功能、 死亡、住院治疗等方面无明显差别，而早期即采取节律控制也并未见明显益处。 因此，无论是节律控制还是室率控制，均应以控制房颤的症状为目的。即使采用 节律控制，也应该注意控制英心室率。同时在控制心率的同时要积极行抗凝治疗, 预防血栓栓塞事件的发生。4“上游”治疗房颤患者行“上游”治疗的口的在于防止或延缓高血压、心衰、炎症相关的 心肌重塑。包括阻止房颤的发生（一级预防），减少房颤的复发率或减缓其进展 为永久性房颤的可能（二级预防）。“上游”治疗的药物包括转血管紧张素换酶抑制剂（acei） /血管紧张素受 体拮抗剂（arb）,醛固酮抑制剂，他汀以及不饱和脂肪酸。虽然冇很多临床试 验在对这些“上游”治疗的药物进行研究，但是口前有确切证据的不多，口前的 研究证实acei和arb类药物可以减少器质性心脏病患者房颤的发牛率，而其他 药物对房颤的作用研究目前都没冇足够证据。5小结