重症下肢缺血的介入治疗

1、11/24/2021中大医院介入与血管外科血管内介入技术血管内介入技术治疗重症下肢动脉闭塞性病变治疗重症下肢动脉闭塞性病变 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 介入与血管外科介入与血管外科 邓钢邓钢11/24/2021中大医院介入与血管外科动脉粥样硬化闭塞性疾病动脉粥样硬化闭塞性疾病冠状动脉病变冠状动脉病变外周动脉血管病外周动脉血管病心脑血管病心脑血管病3838以上的病人合并多部位血管病以上的病人合并多部位血管病11/24/2021中大医院介入与血管外科下肢多节段、多血管病变下肢多节段、多血管病变糖尿病糖尿病吸烟吸烟高血压、高血脂等高血压、高血脂等各部位各部位血管病变血管病变缺血性静息痛

2、缺血性静息痛损伤损伤感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩感染感染坏疽坏疽截肢截肢11/24/2021中大医院介入与血管外科重症肢体缺血的定义重症肢体缺血的定义（cli）transatlantic inter-society consensus (tasc)1反复发作的持续性缺血静息痛，需要鸦片类反复发作的持续性缺血静息痛，需要鸦片类止痛药止痛药14天以上天以上；2足部或者趾端溃疡或者坏疽足部或者趾端溃疡或者坏疽3踝肱指数踝肱指数0.40，趾端收缩压趾端收缩压30mmhg，踝部收缩压踝部收缩压50mmhg4脉搏容量曲线变平脉搏容量曲线变平5足背、胫后动脉搏动消失足背、胫后动脉搏动消失如果血流不改善，

3、0.5-1年内将面临截肢危险11/24/2021中大医院介入与血管外科下肢动脉闭塞性疾病的临床分级下肢动脉闭塞性疾病的临床分级fontaine classification 第一阶段：没有症状第一阶段：没有症状 第二阶段：间歇性跛行第二阶段：间歇性跛行第三阶段：静息痛第三阶段：静息痛 第四阶段：足部有溃疡或者伤口不愈合第四阶段：足部有溃疡或者伤口不愈合11/24/2021中大医院介入与血管外科class 1: 肢体活力存在，即便不做治疗病情肢体活力存在，即便不做治疗病情也平稳也平稳 class 2: 肢体受到威胁，需要通过再血管化肢体受到威胁，需要通过再血管化来挽救肢体来挽救肢体 2a：肢体有

4、轻度危险，不需要立即救肢肢体有轻度危险，不需要立即救肢 2b：肢体有严重危险，需要立即救肢肢体有严重危险，需要立即救肢class 3: 不可挽救的肢体缺血或坏死不可挽救的肢体缺血或坏死 下肢动脉闭塞性疾病的临床分级下肢动脉闭塞性疾病的临床分级rutherford classification11/24/2021中大医院介入与血管外科缺血性下肢病变的处理方案缺血性下肢病变的处理方案病史病史体检体检无创性血管检查无创性血管检查abidsaduplexmracta介入治疗介入治疗转流手术转流手术截肢术截肢术11/24/2021中大医院介入与血管外科下肢扫描定位（两次扫描）下肢扫描定位（两次扫描） 扫

5、描范围从肾动脉水平至足底扫描范围从肾动脉水平至足底 扫描结束后立刻再次扫描一次，范围从膝扫描结束后立刻再次扫描一次，范围从膝 关节至足底关节至足底扫描参数扫描参数:准直器宽度为准直器宽度为0.6 mm ,螺距为螺距为0.60.9，重建层厚重建层厚1.0mm,重建间隔重建间隔0.8mm。扫描。扫描 时间控制在时间控制在40s左右。左右。扫描条件扫描条件:电压电压120 kv ,电流电流230mas, 应用应用 非离子碘对比剂非离子碘对比剂经肘正中静脉注射经肘正中静脉注射,注射速率为注射速率为5-6 ml/ s， 总量总量100150 ml采用对比剂自动激发模式扫描采用对比剂自动激发模式扫描11/

6、24/2021中大医院介入与血管外科11/24/2021中大医院介入与血管外科11/24/2021中大医院介入与血管外科11/24/2021中大医院介入与血管外科11/24/2021中大医院介入与血管外科mra11/24/2021中大医院介入与血管外科未及时治疗未及时治疗cli病程和预后病程和预后数月内：数月内：死亡率死亡率9心梗率心梗率1中风中风1 截肢率截肢率12持续重症缺血持续重症缺血181年死亡率年死亡率212年死亡率年死亡率31.611/24/2021中大医院介入与血管外科治治 疗疗一般处理一般处理双抗血小板治疗：阿司匹林氯吡格雷双抗血小板治疗：阿司匹林氯吡格雷血管转换酶抑制剂：降压

7、、降低心血管并发症血管转换酶抑制剂：降压、降低心血管并发症降血脂降血脂控制血糖控制血糖抗感染抗感染止痛止痛伤口换药、清创伤口换药、清创若怀疑肢体坏死：立即给予肝素或者低分子肝若怀疑肢体坏死：立即给予肝素或者低分子肝素抗凝治疗素抗凝治疗11/24/2021中大医院介入与血管外科治治 疗疗外科治疗外科治疗血管内介入血管内介入外科旁路手术外科旁路手术截肢截肢围手术期围手术期死亡率死亡率517截肢出现残端切口不愈合截肢出现残端切口不愈合11/24/2021中大医院介入与血管外科basil试验：试验：前瞻性、多中心随机试验前瞻性、多中心随机试验(bypass versus angioplasty in

8、severe ischaemia of the leg ) 对对 象：象： 452例重症肢体缺血患者例重症肢体缺血患者 224例血管成形，例血管成形，228例血管旁路例血管旁路结结 果：果： 手术治疗的手术治疗的1 1年和年和3 3年无截肢存活率分别为年无截肢存活率分别为68、57 血管成形的血管成形的1 1年和年和3 3年无截肢存活率分别为年无截肢存活率分别为71、52 两个截止点均无显著性差异两个截止点均无显著性差异治治 疗疗介入治疗的意义介入治疗的意义11/24/2021中大医院介入与血管外科血管内介入治疗方法血管内介入治疗方法 球囊成形术球囊成形术 内膜下成形术内膜下成形术 内支架置入

9、术内支架置入术 血管内超声消融术血管内超声消融术 经皮腔内斑块旋切术经皮腔内斑块旋切术恢复一条或多条小腿到足动脉弓的恢复一条或多条小腿到足动脉弓的“直线血流直线血流”11/24/2021中大医院介入与血管外科 血管内球囊成形术血管内球囊成形术11/24/2021中大医院介入与血管外科血管内介入治疗途径血管内介入治疗途径 经同侧顺行穿刺经同侧顺行穿刺 经对侧穿刺经对侧穿刺 同侧逆行穿刺同侧逆行穿刺 动脉切开顺、逆行穿刺动脉切开顺、逆行穿刺11/24/2021中大医院介入与血管外科 pta后出现后出现影响血流的夹层影响血流的夹层 扩张后血管回缩扩张后血管回缩 病灶两端的动脉平均压差病灶两端的动脉平

10、均压差5mmhg 截肢率：截肢率：3.4%支架成形术支架成形术11/24/2021中大医院介入与血管外科支架与球囊成形术疗效比较支架与球囊成形术疗效比较股浅动脉通畅率股浅动脉通畅率 一年一年 三年三年 五年五年pta 47-86% 42-60% 41-58%stent 59-86% 18-76%eptfe 40-79% (83-93%) covent 90% lammer j et al. cardiovasc intervent radiol 2001;23:73-83grimm j et al. j vasc interv radiol 2001;12:935-942jahnke t, e

11、t al. j vasc interv radiol 2003:14:41-51bray pj, et al. j ecdovasc ther 2003;10:619-628wiesinger b,et al. j endovasc ther 2005;12:240-24611/24/2021中大医院介入与血管外科药物涂层支架与裸支架通畅率比较药物涂层支架与裸支架通畅率比较 长期随访（长期随访（24月）无显著性差异月）无显著性差异 duda sh, et al. sirolimus-eluting stents in sfa obstructions： long- term sirocco trial results. cirse 2003内放疗支架术内放疗支架术vienna 04 trial. brachytherapy stent 铱铱19233例患者，阻塞长度平均例患者，阻塞长度平均17cm随访随访6月：月：12内膜增生，内膜增生，21血栓形成血栓形成wolfram rm, et al. radiology 2001;220:724-72911/24/2021中大医院介入与血管外科介入治疗后处理介入治疗后处理抗凝：抗凝： 留置导管鞘泵入肝素三天留置导管鞘泵入肝素三天 口服华法令，延长口服华法令，延长pt、aptt时间