周建新-脑损伤患者的液体管理

1、颅高压处理的颅高压处理的2个原则个原则rMonro-Kellie principlerRosners conjectureMonro-Kellie principler脑组织：渗透治疗脑组织：渗透治疗rCSF：引流：引流r血液：过度通气血液：过度通气r病理性容积：手术干预病理性容积：手术干预Rosners conjecturer预防和治疗继发性损伤：维持脑灌注预防和治疗继发性损伤：维持脑灌注r全身因素：低血压、低氧、发热、血糖全身因素：低血压、低氧、发热、血糖r颅内因素：颅高压颅内因素：颅高压低血压事件与脑创伤患者的转归低血压事件与脑创伤患者的转归r受伤现场、入院或手术中低血压（受伤现场、入院

2、或手术中低血压（SBP90mmHg）和低）和低氧（氧（SpO290%），是脑创伤患者不良转归的独立危险因），是脑创伤患者不良转归的独立危险因素素Pietropaoli JA, et al. J Trauma 1992;33:403-7. Chesnut RM, et al. J Trauma 1993;34:216-22.Stocchetti N, et al. J Trauma 1996;40:764-7.脑损伤患者的日常液体管理脑损伤患者的日常液体管理r限制液体入量限制液体入量?r常应用利尿剂或脱水剂常应用利尿剂或脱水剂r出量波动较大出量波动较大r水电平衡紊乱水电平衡紊乱r有效循环容量不足

3、有效循环容量不足伤后伤后96h内液体负平衡与不良转归相关内液体负平衡与不良转归相关Data from NABIS:HClifton GL, et al. Fluid thresholds and outcome from severe brain injury.Crit Care Med 2002;30:739-45.伤后伤后96h内液体负平衡与不良转归相关内液体负平衡与不良转归相关渗透治疗渗透治疗渗透治疗渗透治疗Osmotic Therapyr甘露醇甘露醇r高渗盐水高渗盐水r甘油甘油r白蛋白速尿白蛋白速尿Mannitol for acute traumatic brain injury Co

4、chrane Database Syst Rev 2006甘露醇的利与弊甘露醇的利与弊r利利r脱水减轻水肿脱水减轻水肿r降低降低ICPr改善血液流变学改善血液流变学r弊弊r高渗状态肾损害高渗状态肾损害r全身脱水灌注不足全身脱水灌注不足r打开打开BBB“反跳现象反跳现象”r肺水肿肺水肿甘露醇的应用原则甘露醇的应用原则rICP指导下应用指导下应用r2025mmHgr血清渗透压血清渗透压5cmH2Or关注每日液体平衡关注每日液体平衡常用晶体液和胶体液常用晶体液和胶体液病例分析病例分析r28岁女性，主诉眩晕和复视岁女性，主诉眩晕和复视2周周rMRI显示鞍区占位（显示鞍区占位（1199mm）病例分析病例

5、分析r入院入院2周后行经蝶垂体瘤切除术周后行经蝶垂体瘤切除术r术中平顺，无特殊情况术中平顺，无特殊情况r液体平衡为液体平衡为550mlr血气分析示血气分析示Na142mmol/Lr手术后转入手术后转入ICU监测治疗监测治疗r术后术后9小时出现尿量增多（小时出现尿量增多（300ml/h、500ml/h）r主诉口渴主诉口渴尿崩症的病因分类尿崩症的病因分类r中枢性中枢性r先天性家族性先天性家族性r获得性：创伤、肿瘤、感染、缺血缺氧、动脉瘤获得性：创伤、肿瘤、感染、缺血缺氧、动脉瘤r肾性肾性r先天性家族性先天性家族性r获得性：代谢性疾病、慢性肾病、药物获得性：代谢性疾病、慢性肾病、药物(锂锂)特点是尿

6、浓缩障碍、排出大量低渗尿特点是尿浓缩障碍、排出大量低渗尿r多尿、烦渴多尿、烦渴r尿比重和渗透压降低尿比重和渗透压降低r血浆渗透压升高血浆渗透压升高r血钠升高、脱水血钠升高、脱水诊断诊断r病史、临床表现病史、临床表现r尿量尿量200ml/h或或6ml/kg/hr尿比重尿比重1.005；尿渗透压；尿渗透压310 mOsm/kgH2Or尿渗透压尿渗透压/血渗透压血渗透压1鉴别诊断中枢性鉴别诊断中枢性or肾性肾性r禁水试验禁水试验r给予外源性血管加压素给予外源性血管加压素r尿比重和尿渗透压升高尿比重和尿渗透压升高r血浆血管加压素测定低于正常血浆血管加压素测定低于正常r1 1.5ng/L患者的临床表现和

7、进一步检查患者的临床表现和进一步检查r血清血清Na+ 150mmol/Lr血浆渗透压血浆渗透压300mOsm/kgH2Or尿比重尿比重1.003r给予给予3u垂体后叶素垂体后叶素r尿量尿量100ml/hr尿比重尿比重1.018其他鉴别诊断其他鉴别诊断r渗透性利尿：尿比重和尿渗透压不降低渗透性利尿：尿比重和尿渗透压不降低r糖尿病糖尿病r甘露醇甘露醇r术中液体负荷术中液体负荷血容量血容量血血Na+尿尿Na+尿渗透压尿渗透压DI CSWS 治疗治疗rADH替代替代r密切监测水电平衡密切监测水电平衡r补水、纠正高钠血症补水、纠正高钠血症r垂体前叶激素的补充垂体前叶激素的补充补水量、途径和速度补水量、途

8、径和速度r公式公式1r水不足水不足=0.6kg(血血Na 140-1)r28岁女性、岁女性、68kg、血、血Na 150mmol/Lr水不足水不足=0.668(150 140-1)=2.9L补水量补水量r公式公式2r每补每补1L液体所能降低的血液体所能降低的血Na值值r体液量：儿童体液量：儿童0.6；成年男性；成年男性0.6女性女性0.5；老年男性；老年男性0.5女性女性0.45r28岁女性、岁女性、68kg、血、血Na 150mmol/L、纯净水、纯净水r体液量体液量=0.568=34Lr每补充每补充1L 纯净水可降低血纯净水可降低血Na值为：值为：r若目标血若目标血Na为为140mmol/L，则需补充纯净水，则需补充纯净水 2.3L（150-140/4.3）血Na变化值=补液中的Na浓度-血Na浓度体液量+10-15034+1 = -4.3 mmol/L高钠血症的纠正速度高钠血症的纠正速度r46h内发生的高钠血症内发生的高钠血症r血清血清Na+纠正速度：纠正速度：1mmol/L/hr高钠血症时间较长、或时间不能确定高钠血症时间较长、或时间不能确定r血清血清Na+纠正速度：纠正速度：0.5mmol/L/hr推荐：每日血清推荐：每日血清Na+纠正速度为纠正速度为10mmol/L该病例的当日补水量该病例的当日补水量r纯净水纯净水2.3L：约