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文档简介

X月 X 日离退休 XXX及家属 XXX等 人进校申请表填报日期： 年 月 日姓名及关系联系方式身份证号目前居住地计划 进校 日期有无 健康 码“绿 码”近 14 天有无 发热、 胸闷、 乏力、 干咳等 症状近一个月3月 17 日后是 否有国 （境） 外旅居 史或接 触过国 （境） 外人员是否申 请经常 性出入 凭证（汽车 或行 人）有无接 触确诊 或疑似 新冠肺 炎患者、无 症状感 染者有无原 疫情防 控重点 地区， 高、中 风险地 区旅居 经历有无 密切 接触 原疫 情防 控重 点地 区返 乡人 员退 休 职 工亲属及关系注 明与退休职 工关)系如有相关情况，请写明进校事由进校住址入校方式（）步行、电车、机动车车牌号码进校途经校门以上填报信息属实，如有不实情况，本人愿意承担相关责任。填报人签名：单位意见：审批人： 日期： 年 月 日注： 1. “目前居住地”按以下要求填写：XX省 XX市 XX区（市、县）。2. 探视亲属等临时进人员校须进校当天出校。

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