信阳市科技企业孵化器备案申请报告

1、附件3信阳市科技企业孵化器备案申请报告孵化器名称： 孵化器类别： 申请单位（签章）： 协作单位： 推荐部门（签章）： 填报日期： 年 月信 阳 市 科 技 局 制信阳市科技企业孵化器备案申请报告一、基本情况孵化器名称依托法人单位名称（与孵化器名称相同可不填）所在省定产业集聚区集聚区名称（不在产业集聚区可不填）注册时间孵化器主管部门孵化器性质事业 企业 其它孵化器类别综合类 专业技术类 其它注册资本（万元）累计总投资（万元）孵化器法人学 历管理人员总数（人）其中：大专以上学历人数（人）孵化场地总面积（）其中：孵化企业使用面积（）累计入驻企业数（个）累计毕业企业数（个）现有在孵企业数（个）其中：高

2、新技术企业数（个）在孵企业总人数（人）种子资金或孵化资金（万元）联 系 人联系电话移动电话传 真电子信箱通讯地址及邮编 二、孵化器建立背景及概况三、孵化器主要特色及取得的成果四、领导班子、管理团队、机构设置与制度建设五、硬件服务设施、孵化服务功能、孵化资金简介六、在创业导师、创业培训等方面开展的工作七、在孵企业概况和典型孵化企业简介 八、毕业企业概况和典型毕业企业简介九、县区政府及有关部门在政策、资金、环境等方面对孵化器建设的支持 十、发展中存在的问题及下一阶段的发展思路、目标和任务 申请单位意见： （盖章） 年 月 日县（区）科技局意见： （盖章）年 月 日市科技局审核意见： （盖章）年 月

3、 日附：3-1. 运营主体营业执照 3-2. 运营团队工作人员名单3-3. 在孵企业汇总表3-4. 入驻创客团队汇总表3-5. 孵化成功案例汇总表3-6. 入驻创业导师情况3-7. 创新创业活动登记表附件3-2运营团队工作人员名单（以下材料复印件即可）1. 专职服务团队工作人员名单。序号姓名职务学历/学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况123须附：专职服务团队工作人员学历等证明材料。 15 附件3-3在孵企业汇总表（以下材料复印件即可）序号企业名称注册地址注册时间场地面积（）主要产品科技型中小企业编号123须附：1. 所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业

4、公章（公章不可复印）。2. 所有在孵企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。附件3-4入驻创客团队汇总表（以下材料复印件即可）序号创业团队名称负责人人数自有知识产权情况入孵时间备注123须附：创客团队入驻协议。注：技术领域，请按照高新技术企业认定中国家重点支持的高新技术领域填写；附件3-5孵化成功案例汇总表序号企业名称注册地址注册时间主要产品上年度销售收入（万元）获得投资情况是否科技型中小企业是否高新技术企业金额（万元）出资单位123须附：获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中国家重点支持的高新技术领域填写；2. 是否科技型中小企业，如是，请填写在“河南省科技型中小企业备案管理系统”中的备案编号；附件3-6入驻创业导师情况（以下材料复印件即可）序号姓名所在单位职务服务领域备注123须附：与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。附件3-7创新创