工程材料构配件设备报审表填表要求及范例

1、A9工程材料/ 构配件 / 设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：。请予以审核。附件： 1数量清单2质量证明文件3自检结果承包单位（章）工程经理日期审查意见：经检查上述工程材料构配件设备，符合不符合设计文件和规范的要求，准许不准许进场，同意不同意使用于拟定部位。工程监理机构总专业监理工程师日期A9-1工程材料 / 构配件报审表工程名称：编号：致上海新光建设工程监理咨询公司：我方于年月日进场的工程材料/ 构配件数量如下，经自检符合技术规范及设计要求。现将质量证明文件及自检结果报上，

2、拟用于下述部位：。请予以审核。附件： 1质量证明文件2自检结果承包单位（章）工程经理日期名称来源、产地用途规格本批数量试样来源试取样地点、日期验实验日期实验结果同意 /不同意同意 /不同意同意 /不同意同意 /不同意审查意见：经检查上述工程材料构配件设备，符合不符合设计文件和规范的要求，准许不准许进场，同意不同意使用于拟定部位。(附：审查报告 )专业监理工程师日期本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。主要工程设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程设备数量如下，经自检符合技术规范及设计要求。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：。请予

3、以审核。附件： 1质量证明文件2自检结果承包单位（章）工程经理日期设备名称型号规格功率容量技术参数生产厂家出厂日期同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意审查意见：经检查上述工程设备，符合不符合设计文件和规范的要求，准许不准许进场，同意不同意使用于拟定部位。 ( 附：审查报告 ）专业监理工程师：日 期：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。A9工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：城门山铜矿二期扩建工程选矿工业场地工程磨浮车间编号：致： 江西瑞林建设监理有限公司（监理单位）我方于2009 年3月 2日 进场的工程材料/构配件 /设备数量如下

4、（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：基础、主体请予以审核。附件： 1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位（章）：工程经理：日期：审查意见：经检查上述工程材料/构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/ 不同意使用于拟定部位。工程监理机构：总 /专业监理工程师：日 期：注：本表由承包单位填报，承包单位、监理单位各存一份A19材料、构配件、设备到场情况表施工单位 ：二十三冶建设集团有限公司编号：序规格、型有否合格材料、构配件设备名称数 量日 期证、材质交检结果号号、产地化验单1 12 镀锌钢筋3t2009.3.2山东石横有特钢2

5、14 镀锌钢筋5t2009.3.2山东石横有特钢3100*6 扁钢2.15t2009.3.2江西江林有工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称 ： 编号：致:(监理单位 )我方于 2010 年 1 月 31 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 ),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：钢材（基础、主体）。请予以审查 .和验收附件： 1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位 (章)工程经理日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 / 设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许 /不准许进场 ,同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构总 /专业监理工程

6、师日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：萧县中山南路加油站编号：名称:钢筋备注 :规格HRB335： 14 18 10型号生产厂家安阳钢铁(产地)进场时间2009年 9 月 11 日进场数量详见数量清单证明文件及3 份份数使用部位萧县中山南路加油站基础、主体取样检测已按规定取样送检情况自检经检查钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符，钢筋表面无裂纹、油污、颗粒或片状老锈等现象。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：萧县龙翔建筑安装公司年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称 ： 朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致:宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年

7、2 月 23 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 ), 现将质量证明文件及自检结果报上 ,拟用于下述部位： 水泥（基础、主体） 。请予以审查 .和验收附件： 1. 质量证明文件2. 自检结果承包单位 (章)工程经理日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 / 设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许 /不准许进场 ,同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构总 /专业监理工程师日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：萧县中山南路加油站编号：名 称:普通硅酸盐水泥（ PO42.5）备 注:规格袋装 PO42.5型号生产厂家徐州诚意(产地)进场时间2010年 1

8、 月 31 日进场数量100T证明文件及1 份份数使用部位加油站基础、主体取样检测已按规定取样送检情 况自检经检查，水泥有出厂质量保证书，水泥品种、标号与订2009年 11货单相符，无粉块、硬块受潮等现象；出厂日期为月31日。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：萧县龙翔建筑安装公司年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 2 月 23 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：基础、主体（1631.5mm 碎石），请予以审查和验收。附

9、件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：萧县中山南路加油站编号：名 称:碎石备 注:规格1631.5 型号生产厂家萧 县(产地)进场时间2010年 1 月 31 日进场数量4003证明文件及1 份份数使用部位萧县中山南路加油站基础、主体取样检测已按规定取样送检情 况自碎石进场时，进行了现场自检：颗粒均匀，含杂质泥量符合检检验标准，并按要求堆放在预

10、先砌筑好的碎石料池中。记录自检结果自检合格施 工 单 位专职质检员签字：萧县龙翔建筑安装公司年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 2 月 22 日进场的工程材料 /构配件 / 设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：基础、主体（中粗砂），请予以审查和验收。附件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监

11、理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称:黄砂备注:规格中粗型号生产厂家徐州(产地)进场时间2009年 2 月 22 日进场数量4003证明文件及1份份数使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼基础、主体取样检测已按规定取样送检情况自砂进场时，进行了现场自检：级配合理，含泥量符合检验标检 准，并按要求堆放在预先砌筑好的砂料池中。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：中煤第七十一工程处年 月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称 ： 朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致:宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 3 月2

12、6日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 ),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：钢材（主体 ）。请予以审查 .和验收附件： 1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位 (章)工程经理日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 / 设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许 /不准许进场 ,同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构总 /专业监理工程师日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称 :钢筋备注 :规格HRB335： 12型号HRB400 ： 14生产厂家山东莱钢(产地)安徽马钢进场时间2009年 3 月 2

13、6 日进场数量详见数量清单证明文件及2 份份数使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情况自检经检查钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符，钢筋表面无裂纹、油污、颗粒或片状老锈等现象。记录自检结果自检合格专职质检员签字：施工单位年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称 ： 朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致:宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 3 月31日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 ),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：钢材（主体 ）。请予以审查 .和验收附件： 1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位

14、 (章)工程经理日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 / 设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许 /不准许进场 ,同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构总 /专业监理工程师日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称 :钢筋备注 :规格Q235： 10型号HRB400 ： 8； 18；20；22； 25生产厂家山东莱钢(产地)进场时间2009年 3 月 31 日进场数量详见数量清单证明文件及5 份份数使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情况自检经检查钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符，钢筋表面无裂纹、油

15、污、颗粒或片状老锈等现象。记录自检结果自检合格专职质检员签字：施工单位年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称 ： 朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致:宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 4 月 9 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 ),现将质量证明文件及自检结果报上 ,拟用于下述部位： 水泥（主体） 。请予以审查 .和验收附件： 1. 质量证明文件2. 自检结果承包单位 (章)工程经理日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 / 设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许 /不准许进场 ,同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构总 /专业监理工

16、程师日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称:普通硅酸盐水泥（ ）规格袋装型号生产厂家淮北矿业集团水泥公司(产地)进场时间2009年 4月 9日进场数量200T证明文件及1份份数使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情况自经检查，水泥有出厂质量保证书，水泥品种、标号与订检货单相符，无粉块、硬块受潮等现象；出厂日期为2009月 6 日，水泥罐车号738 与保证书上一致。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：中煤第七十一工程处备 注:年 4年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公

17、司(监理单位 )我方于2009 年 4 月 9 日进场的工程材料/构配件 /设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：主体（1631.5mm 碎石），请予以审查和验收。附件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名 称:碎石备 注:规格1631.5 型号生产厂家符 离 集(产地)进场时间

18、2009年 4月 9 日进场数量4003证明文件及1 份份数使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情 况自碎石进场时，进行了现场自检：颗粒均匀，含杂质泥量符合检检验标准，并按要求堆放在预先砌筑好的碎石料池中。记录自检结果自检合格施 工 单 位专职质检员签字：中煤第七十一工程处年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于2009 年 4 月 9 日进场的工程材料/ 构配件 / 设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：主体（中粗砂），请予以审查和验收。附件： 1、自检结果

19、2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称:黄砂备注:规格中粗型号生产厂家徐州(产地)进场时间2009年 4月 9 日进场数量4003证明文件及1份份数使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情况自砂进场时，进行了现场自检：级配合理，含泥量符合检验标检 准，并按要求堆放在预先砌筑好的砂料池中。记录自检结果自检合格施工

20、单位专职质检员签字：中煤第七十一工程处年 月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称 ： 朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致:宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 4 月 20 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 ),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：钢材（主体 ）。请予以审查 .和验收附件： 1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位 (章)工程经理日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 / 设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许 /不准许进场 ,同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构总 /专业监理工程师日期进场材料 /购配

21、件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称:钢筋备注 :规格HRB335： 12型号HRB400 ：18 ； 20 ； 25生产厂家山东莱钢(产地)进场时间2009年 4 月 20 日进场数量详见数量清单证明文件及4份份数使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情况自检经检查钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符，钢筋表面无裂纹、油污、颗粒或片状老锈等现象。记录自检结果自检合格专职质检员签字：施工单位年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称 ： 朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：致:宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 200

22、9 年 4 月 27 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 ),现将质量证明文件及自检结果报上 ,拟用于下述部位： 中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教案楼基础、主体（水泥）。请予以审查 .和验收附件： 1. 质量证明文件2. 自检结果承包单位 (章)工程经理日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 / 设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求,准许 /不准许进场 ,同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构总 /专业监理工程师日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：名称:普通硅酸盐水泥（ ）备 注:规格袋装

23、P.C32.5型号生产厂家淮北矿业集团水泥公司(产地)进场时间2009年 4 月 27 日进场数量200T证明文件及1 份份数使用部位朱仙庄矿中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教案楼基础、主体取样检测已按规定取样送检情 况自经检查，水泥有出厂质量保证书，水泥品种、标号与订检货单相符，无粉块、硬块受潮等现象；出厂日期为2009年 4月 26 日，水泥罐车号与保证书上一致。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：中煤第七十一工程处年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于2009 年 4 月

24、9 日进场的工程材料/构配件 /设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教案楼基础、主体（16 31.5mm碎石），请予以审查和验收。附件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：名称:碎石备注:规格型号1631.5

25、生产厂家符 离 集(产地)进场时间2009年 4 月 27 日进场数量4003证明文件及1 份份数使用部位朱仙庄矿中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教案楼基础、主体取样检测已按规定取样送检情 况自碎石进场时，进行了现场自检：颗粒均匀，含杂质泥量符合检检 验标准，并按要求堆放在预先砌筑好的碎石料池中。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：中煤第七十一工程处年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 4 月 27 日进场的工程材料 /构配件 / 设备数量如下 (见附件 )，现将

26、质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教案楼基础、主体（中粗砂），请予以审查和验收。附件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：名称:黄砂备注:规格中粗型号生产厂家徐州(产地)进场时间2009年 4 月 27 日进场数量4003证明文件及1份份数

27、朱仙庄矿中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教案使用部位楼基础、主体取样检测已按规定取样送检情况自砂进场时，进行了现场自检：级配合理，含泥量符合检验标检准，并按要求堆放在预先砌筑好的砂料池中。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：中煤第七十一工程处年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 4 月 27 日进场的工程材料 /构配件 / 设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼基础；中学食堂基础；小学教案楼基础（烧结粘土砖）

28、，请予以审查和验收。附件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼、中学食堂、小学教案楼编号：名称:烧结粘土砖备 注:规格240× 115×53型号生产厂家朱仙庄(产地)进场时间2009年 4 月 27 日进场数量5万块证明文件及1份份数使用部位朱仙庄矿中学宿舍楼基础；中学食堂基础；小学教案楼基础取样检测已按

29、规定取样送检情况自砖进场时，进行了现场自检：规格尺寸符合要求，颜色均匀，检 无明显缺棱掉角等质量缺陷，并按要求堆放在预先准备的场地中。记录自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：中煤第七十一工程处年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 4 月 30 日进场的工程材料 /构配件 / 设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼主体（烧结空心砖），请予以审查和验收。附件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述

30、工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称:烧结空心砖规格240× 240×115型号生产厂家朱仙庄矿(产地)进场时间2009年 4 月 30 日进场数量5万块证明文件及1份份数使用部位朱仙庄矿中学宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情况自砖进场时，进行了现场自检：规格尺寸符合要求，颜色均匀，检无明显缺棱掉角等质量缺陷，并按要求堆放在预先准备的场地中。记录自检结果自检合格施 工 单 位专职

31、质检员签字：中煤第七十一工程处备 注:年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位 )我方于 2009 年 4 月 30 日进场的工程材料 /构配件 / 设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼主体（烧结多孔砖），请予以审查和验收。附件： 1、自检结果2、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。工程监理机构 _总/专业监理工程师 _日期进

32、场材料 /购配件 /设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称:烧结多孔砖规格240× 115×90型号生产厂家朱仙庄矿(产地)进场时间2009年 4 月 30 日进场数量5万块证明文件及1份份数使用部位朱仙庄矿中学宿舍楼主体取样检测已按规定取样送检情况自砖进场时，进行了现场自检：规格尺寸符合要求，颜色均匀，检无明显缺棱掉角等质量缺陷，并按要求堆放在预先准备的场地中。记录自检结果自检合格施 工 单 位专职质检员签字：中煤第七十一工程处备 注:年月日工程材料 /构配件 /设备报审表工程名称：中煤七十一处(矿建 )北苑小区工程 3#5#楼 编号：致：蚌埠工程建设监理公司(监理单位 )我方于 2006 年 11 月 14 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量如下 (见附件 )，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 3#5#楼电气安装（Q23520；25 刚性金属平导管），请予以审查和验收。附件： 1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果4、检验报告承包单位（章） _项 目 经 理 _日期审查意见 :经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意 /不