ww儿科SIRS和Sepsis的新概念和临床研究进展

1、1会计学ww儿科儿科SIRS和和Sepsis的新概念和临床的新概念和临床研究进展研究进展全 身 炎 症 反 应 综 合 症 （ s y s t e m i c inflamatory response syndrome SIRS）是1991年 美 国 胸 科 医 师 协 会 与 危 重 病 医 学 会 （ACCP/SCCM）在芝加哥会议上联合提出，主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不全综合征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），严重者可发展为多器官功能衰竭

2、（Mutiple Organ failure MOF）。这一概念一经提出即获广泛认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识有积极意义。感染 SIRSSepsis胰腺炎烧伤创伤细菌重症Sepsis感染性休克其它真菌病毒其它SIRS/Sepsis严重Sepsis/感染性休克MODS死亡病因1、感染：感染是儿科SIRS的主要病因。各种病原微生物的感染均可引发SIRS。一些患者尽管临床上有典型的全身感染表现，但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，提出“临床感染综合征”（Clinical Sepsis Syndrome）的概念。这一概念的提出对确定治疗原

3、则有积极意义。引起SIRS的病因主要有两大类：严重创伤和感染。病因2、创伤：包括多发伤、骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找不到细菌和毒素。发病机理感染、内毒素血症、组织创伤、坏死组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可引起SIRS。当SIRS较轻，机体的防御保护机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但中、重度SIRS时，病理生理变化可逐级放大，反复加重组织损伤。1、参与炎症反应的主要炎症介质主要有下列几类： 细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（

4、IL）；INF集落刺激因子、生长因子等 花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素 组织胺如5-羟色胺 氧自由基（FR）包括O-、H2O2、OH-发病机理 血小板激活因子及凝血酶原 溶酶体酶 内毒素 补体另外一些生物活性物质也参与炎症过程。如整 合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同作用。 发病机理 2、炎症反应的机理炎症反应的机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量的炎症介质失控释放，导致机体组织细胞的损伤发生MODS，进一步发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂的病理生理过程。有许多问题尚待进一步研究，就目前认识而言主要有以下几方面：发病机理 组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创伤、

5、失血引起微循环以及复苏后的再灌注引起组织细胞的缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶A2激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞噬细胞产生的TNF以及血小板激活因子对中性粒细胞发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤，微血栓形成及出血水肿并逐级放大引发广泛性炎症激活从而引起组织损伤。发病机理 感染组织坏死引发炎症损伤：全身性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组织（焦痂）引发体内TNF、血小板激活因子等上述的炎症介质大量释放。在TNF的启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮相互作用，进一步加重组织的炎性反应，

6、使组织细胞严重损伤。发病机理 发病机理 单核吞噬细胞系统激活引起炎症反应：单核吞噬细胞包括循环中和组织中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使组织损伤。肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可通过同样机理进入血流引起肠源性内毒素血症，发生MO

7、DS，进而发展为MOF。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺氧，再灌注损伤和病情严重时禁食导致肠粘膜萎缩，屏障功能减弱。发病机理 上述机理引起SIRS导致大量炎症介质释放的现象被称为“炎症介质瀑布”细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称为“呼吸爆发”。因此，SIRS的主要病理生理变化特点是全身高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎症介质失控释放引起MODS和MOF，而中性粒细胞内皮细胞相互作用导致组织损伤是SIRS引起MODS的共同途径。发病机理 炎症反应综合征的诊断指征问题国内不少学者认为诊断标准似乎太宽松，其实这正是这一诊断标准的意义所在。因为SIRS启动以后会发展并逐级放大导致MO

8、DS，再进一步迅速发展为MOF。早期诊断（标准宽松）有利于尽早阻断SIRS的发展放大，减少MODS的发生，预防MOF。炎症反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题Sepsis 外伤烧伤 其它SIRSMODSCARS促炎介质抗炎介质Sepsis 外伤烧伤 其它SIRSCARSMODS抗炎治疗炎症反应综合征的治疗SIRS的治疗原则是：去除病因，阻断炎症介质的有害作用，防治MODS和MOF，加强支持疗法。 去除病因：积极清创，抗感染，有针对性的使用抗菌素。炎症反应综合征的治疗 加强支持疗法：及时补充血容量，尤其进革兰氏阴性细菌感染时血流分布异常，有效循环血量严重不足，必须及时补充胶体。防

9、治休克和缺血缺氧再灌注损伤，可用抗氧化剂如维生素C、E、钙拮抗剂。尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮平衡，热 氮比值维持100 1。提高支链氨基酸比例。炎症反应综合征的治疗 阻断炎症介质有害作用： 糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重SIRS时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前列腺素E2等； 鱼油中的W-3不饱和脂肪酸可刺激免疫，改善细胞介导免疫反应；炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 血液滤过或血浆转换，用于严重SIRS病例发生MODS或MOF时，可消除多量炎症

10、介质，临床效果很好； 已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动物实验中能减轻器官损害。炎症反应综合征的治疗 免疫疗法 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖（LPS）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁”为炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。 受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。 免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质作用。炎症反应综合征的治疗 提高供氧和组织氧利用能力： 改善供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩力药物，保证细胞氧容积35%。 改善微循环：尽早改善肠循环状态可减少M

11、ORS和MOF的发生。可用东莨菪碱0.10.2mg/kg连续多次使用：适当使用血管扩张剂。促炎介质抗炎介质免疫平衡促炎介质抗炎介质 SIRS MODS抗炎介质 CARS MODS促炎介质张渊等2005，11：668孙毅，等。临床儿科杂志2005，（9）：663感 染coagulation抗炎介质NF B 核移位氧自由基内啡呔coagulation TNFIL-1.2.6.8 LTTXA2histaminPG炎症介质SIRS (Sepsis)、CARS、MARS中草药：不少清热消炎类中草药如板兰根、大青叶、岗梅、野菊花、金银花等不仅有抗菌、抗病毒作用，而且有调理、抑制炎症反应，减轻临床症状作用。SIRS的治疗，中西医结合疗法值得探讨。中医的治疗曲爱君，等。中国中西医结合急救杂志2000；7（1）：43陈鸣宇，等。中国中医急症2005；14（1）：28 感染组织坏死引发炎症损伤：全身性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组织（焦痂）引发体内TNF、血小板激活因子等上述的炎症介质大量释放。在TNF的启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮相互作用，进一步加重组织的炎性反应，使组织细胞严