单行支付药品病种治疗方案申请表_第1页
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附件 3本人申请单行支付药品病种治疗方案申请表（样表二）身份证号码姓名性别年龄医保编码单位名称身高体重参保地医已认定治疗机构名称保经办机病种构名称病情诊断治疗机构意见治疗方案填表说明药品通用名药品商品名剂量单次用药剂量频次如每日一次、每周两次等给药途径如口服、静脉注射等一次治疗周期天数 （天）一次治疗所需的天数治疗周期数需要治疗的周期数治疗周期（天）治疗周期 =一次治疗周期天数 * 治疗周期数药品使用疗效评估肿瘤类别免疫、血液类别完全缓解病情好转部分缓解病情无变化稳定病情反复进展病情恶化无效其它医生签章年月日医疗机构签章医保经办机构意见患者签名其他年月日1、审核有效期为年月日至年月日，期间使用核准通过的单行支付药品费用可以纳入审核结算。（有效期结束时间=开始时间 +治疗周期（天），且不超过一个治疗年度）；2、审核有效期内如用药及治疗发生变化，请及时到治疗机构进行疗效评估，通过疗效评估并上传新的治疗方案后产生的重特大药品费用可以纳入审核结算；3、审核期满后需要继续治疗的，须重新办理治疗方案申请手续；4、治疗机构须建签名台账或实行电子签名；5、此表可打印给参保人员留

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