《再生障碍性贫血诊治的新进展》2014

1、血液病学新进展与展望范自力第一节 概述血液病是指原发或主要发生于造血组织并以血液异常为其主要表现的疾病。血液病学是以研究造血组织和血液的生理和病理为中心的，基础与临床、理论与实践紧密结合的综合性学科。特别是近数十年来随着生物化学、分子生物学、细胞生物学、免疫学等学科的发展，血液病学有了更快更大的进展，已成为对整个医学科学有重大影响的学科。血液病学最重要的进展之一是对血细胞的发生从分子水平上有了进一步了解；对各系血细胞的调节因子如SCF、G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、白细胞介素等理化性质，氨基酸序列，作用特点均已有较为详细的了解，通过基因工程有些细胞因子如G-CSF、GM-CSF、E

2、PO等已成功地用于临床。免疫血液学的发展非常迅速，通过单克隆抗体技术已发表报道了300多种血细胞表面抗原，通过国际工作会议作了CD编码，CD抗原的确定对了解血细胞的生理功能、发病中的意义，以及临床诊断中的应用都有重要价值。细胞生物学的发展已使得可以通过体外培养技术对造血细胞的分化、增生的影响因素进行分析，同时也可对病态细胞如各型白血病细胞进行体外培养和建系，这对了解这类细胞的特点，选择敏感药物，进行多药耐药分析都有很大帮助。分子遗传学的迅速发展，对恶性血液病如慢性粒细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等从基因上找出缺陷；对遗传性溶血性疾病也确定了它的基因缺陷；在出血性疾病如血友病、血小板无力症已发

3、现多种类型的基因缺陷是它们发病的原因。在白血病治疗方面我国先后发现了高三尖杉酯碱、靛玉红、甲异靛、全反式维A酸和三氧化二砷对治白血病有效，尤其是全反式维A酸对急性早幼粒细胞白血病诱导分化的疗效已得国外同行的认可，近年来使用信号传导抑制STI751开创了治疗慢性粒细胞血病的新的里程碑。造血干细胞移植是临床血液学的重要进展，大量资料已证明它是治愈一些恶性血液病的重要手段之一，随着造血干细胞来源的不同而有同种骨髓移植，自体骨髓移植，外周血造血干细胞以及脐血造血干细胞移植。第二节 急性髓细胞白血病治疗的新进展在过去的二十年里，致力于提高急性髓细胞白血病（AML）治愈率的临床研究主要集中在增加细胞毒性药

4、物以便最大限度地杀死肿瘤细胞，另一方面采取自体和异基因的干细胞移植。虽然这些方法确实能提高治愈率，但他们也导致了早期和远期毒性反应的发生，包括治疗过程中相关的死亡和继发性恶性肿瘤。而且这些方法也是比较昂贵的。近年来，治疗AML的新的观念已经形成，其中一些作为新的治疗策略，另外一些则是更多作为经典的治疗手段的补充。一、治疗AML的新药和新靶点（一）以细胞膜抗原作为靶点的药物1、Mylotarg（CMA676） CD33是一个非常吸引人的治疗靶点，因为它在90%的AML病例中表达，而在正常的造血干细胞和非造血组织中是不表达的。Mylotarg是人抗CD33抗体和蒽环类抗生素蓖麻毒素的复合物。2、H

5、UM195 HU195是一个人工的鼠抗CD33的单克隆抗体，在AML微小残留病灶的治疗中是有潜在的应用价值。131I、90Y和HUM195结合，可产生长期的骨髓抑制作用，因而他们的主要价值在于作为清髓性移植的预处理。3、其他 抗CD45、CD20等。（二）Mdrl/P-糖蛋白作为靶点多药耐药蛋白Mdrl/PGP的出现及伴随的与之结合的药物的高泵出率（如柔红霉素、米托蒽醌），对AML的结果有不利的影响。这促进抑制Mdrl/PGP1的环孢素（CSA）和PSC833的临床试验的进行。PSC833是环孢素D的类似物，抑制Mdrl/PGP的效应增强10倍。其他影响MDR1/PGP的新药有LY-33597

6、9、VX-710和VX-853等。（三）抗血管生成治疗在AML中血管生成的增加和在多发性骨髓瘤中抗血管生成药物肽胺哌啶酮的活性效应的报道引起人们对血管生成抑制剂治疗AML的兴趣。安维汀（贝伐珠单抗注射液，英文商品名Avastin;）通过与VEGF特异性结合，阻止其与受体相互作用，发挥对肿瘤血管的多种作用：使现有的肿瘤血管退化，从而切断肿瘤细胞生长所需氧气及其他营养物质；使存活的肿瘤血管正常化，降低肿瘤组织间压，改善化疗药物向肿瘤组织内的传送，提高化疗效果；抑制肿瘤新生血管生成，从而持续抑制肿瘤细胞的生长和转移。沙利度胺（反应停、酞胺哌啶酮,Thalidomide）。（四）重建染色质的药物基因组

7、CPG-富含区的过度甲基化是被白血病细胞侵占的基因失活的一种生理机制，用来使肿瘤抑制基因和相关蛋白静止。低剂量Decitabine（DAC）可产生低甲基化，从而诱导分化。与过度甲基化有关的转录的静止可能是由于组蛋白脱乙酰基酶（HDAC）介导的。乙酰基被HDAC去除后组蛋白就可以和DNA更紧密地结合，因而阻止基因的转录。对HDAC的抑制剂有phenylbutyratc、trichostatin和trapoxin后两者更具特异性。（五）凋亡途径的调控三氧化二砷（As2O3）在APL治疗中的作用已众所周知，目前也有报道As2O3对非APL的AML细胞系同样具有抗凋亡效应。VCN-01是一种蛋白激酶抑

8、制剂，可取消S和G2期细胞周期的调控点，阻止细胞周期遏制。其他的药物还有蛋白酶抑制剂（如PS-341）、针对Bel-2的药物等。（六）酪氨酸激酶的抑制剂STI571一个在abl-bcr（+）CML中具有特征性的酪氨酸酶（TK）的抑制剂，目前已有报道可抑制AML细胞系中与C-kit受体有关的TK，且伴随着增殖的抑制。二、诱导分化治疗若促进肿瘤自我更新和/或存活效应占优势则加速肿瘤进展，而肿瘤细胞分化占优势或选择性的诱导分化将使肿瘤克隆消灭。各种有效的细胞周期抑制剂（维甲酸、IFN和羟基脲）优先增进生长因子对髓性白血病的分化作用，同时也阻断生长因子对白血病的增殖效应。另外，诱导白血病细胞分化的治疗

9、策略可能通过诱导肿瘤细胞终末分化以及增强白血病特异的抗原递呈细胞（APC）的抗肿瘤免疫活性，从而使恶性克隆根除。三、抗白血病疫苗肿瘤疫苗研究的总目标是使肿瘤携带者产生主动的系统免疫反应，以获得特异性对抗已扩散的肿瘤细胞的功能，并提供长期免疫记忆以对抗复发。大多数恶性肿瘤，包括AML，其主要的肿瘤拮抗抗原仍有得明确。因此通常的选择是将自体肿瘤细胞作为抗原的来源。在已经潜在肿瘤抗原的条件下，出现了一系列抗原特异性疫苗疗法。这类方法包括用附加蛋白的抗原多肽疫苗引发免疫反应，裸DNA疫苗、编码抗原的重组病毒疫苗（如腺病毒）、重组细菌（如Listeria）以及携有抗原的树突状细胞。因为大多数血液系统恶性

10、肿瘤对初始化疗有较好的反应，肿瘤疫苗的应用最好在达到诱导缓解后，使肿瘤降至微小残余病灶状态，此外，癌症疫苗还可作为骨髓移植的辅助治疗。四、非清髓性干细胞移植治疗髓系白血病非清髓性干细胞移植（Non-myeloablative Stem cell Transplantation, NST）目前的策略是将BMT作为同种异基因细胞治疗的一个基础平台，在受体内产生经异体反应的供体淋巴细胞，或通过移植后供体淋巴细胞输注（Donor Lymphocyte Infusion, DLI）作用杀灭宿主器官内残余肿瘤细胞。以BMT为基础，将异基因淋巴细胞作为最佳免疫治疗，其优越性将显著于采用最大耐药剂量的化疗和全

11、身放疗。第三节 再生障碍性贫血的免疫抑制治疗的新进展近二十年来，随着再生障碍性贫血的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）的越来越广泛应用，本病的预后有了极大的改善。IST药物机制的研究也取得了一些新的进展，其现状如下：一、抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）T淋巴细胞可对造血前体细胞有直接杀伤作用，或分泌肿瘤坏死因子（TNF-）、干扰素r（IFN-r）抑制骨髓造血干/祖细胞，诱导CD34+细胞表达Fas抗原而凋亡。ALG/ATG能通过补体依赖的细胞溶解途径直接杀伤T淋巴细胞。ATG在体内可以降低再生障碍性贫血髓中CD34+细胞Fas抗原（

12、又称CD95）的表达；在体外，ATG还可直接促进再碍骨髓中CD34+细胞的CFU-GM和BFU-E （burst forming unit-erythrocyte, BFU-E）形成，且所需浓度与ATG使用后体内持续的浓度相当。此外，ALG/ATG还有刺激T淋巴细胞释放造血生长因子（HGFs）的作用。二、环孢菌素A（CSA）CSA是一种特异性较强的免疫抑制剂，它有免疫抑制作用强、对造血组织几无毒性，不增加感染机会，使用简便等特点。CSA的作用机制可能为抑制T细胞生成白细胞介素-2（IL-2），防止IL-2激活细胞毒性T细胞。CSA也可封闭激活的T细胞表达IL-2受体，抑制性T细胞生成干扰素r，

13、但不影响T细胞生成GM-CSF。体外实验表明，低浓度CSA能促进CFU-GM、BFU-E生长。最近研究提示，CSA还可能通过刺激转化生长因子-（TGF-）产生而起作用，TGF-也可抑制免疫，且CSA所致的不良反应与TGF-类似，CSA对癌细胞生长的影响在加入TGF-中和性抗体后可以逆转。三、环磷酰胺（CTX）CTX经肝细胞微粒体酶代谢后，与胞内亲核性物质形成共价连接，破坏DNA中的核苷酸而抑制细胞复制。CTX可以降低T、B淋巴细胞数量；抑制啮齿动物的IgG、IgM抗体反应；大剂量CTX（HDCTX）（150300mg/kg）能降低主要组织相容性抗原复合物限制性和非特异性反应，表明其对细胞毒性T

14、淋巴细胞分化所需的辅助细胞有杀伤作用。四、IST应用情况简介单药ALG/ATG治疗再障的有效率约45%，CSA对50%ALG/ATG耐药的患者有效。由于ALG/ATG、CSA通过不同机制起作用，且交换使用能治疗各自耐药患者，所临床开展了联合应用ALG/ATG、CSA对再障进行强化免疫抑制治疗（intensive IST, IIST）的研究。美国国立卫生研究院（NIH）以ATG+CSA治疗51例SAA患者， 1年的有效率为78%，1年和2年实际生存率为86%和72%。HDCTX+CSA组对支持治疗的需要显著高于ATG+CSA组，且HDCTX+CSA的早期治疗相关死亡率高。欧洲BMT协作组报道了以

15、ALG+CSA+CSF对100例SAA患者治疗的结果，中位随访1424d，总有效率77%，5年生存率为77%。综上所述，ALG/ATG是目前对SAA治疗的最有效药物，ALG/ATG+CSA非移植治疗的一线方案，HGFS（G-CSF/GM-CSF+EPO）与IST联用能降低早期死亡率，提高疗效。IST对SAA是安全的，有效的。第四节 血液病学发展展望日益增多的证据表明，PML/PLZF-RAR对POD结构及RAR信号传导的干扰是APL发病机制的重要基础。进一步明确在APL发病机制中哪些基因被抑制，将成为下一步工作的重点。随着对AML基础研究的深入，白血病细胞在细胞增殖和凋亡中一系列信号传导通路及

16、其耐药机制已基本明确，这为研制针对白血病细胞特异性靶点新药和建立新的治疗模式奠定了基础。进一步开拓针对白血病分子靶点的新的治疗手段，并根据每位患者白血病细胞的生物学特性进行个体化治疗，从而尽可能地延长患者的无病生存期，并降低其治疗毒性。目前小儿ALL治疗中的困难在药物方面的因素是耐药，剂量和方案选择，要进一步提高长期EFS，必须对化疗药物的分子药理学和药代动力学作进一步的研究。从MTX耐药，给药剂量，HDMTX后LV解救剂量、解救时间的选择以及与其它化疗药物相互影响等方面作深入的探讨。CML是一种异质性的疾病，CML急变具有广泛而复杂的分子基础，包括癌基因，抑癌基因和其他基因量和质的异常，它们

17、相互影响，相互作用，促进CML急变期的形成。真正的急性变机制仍有待于进一步研究和探讨。MDS骨髓造血细胞凋亡是增加的，特别是在早期MDS（RA、RAS）。MDS造血细胞凋亡增加的始动因素、分子生物学机制及凋亡在MDS向白血病转化时的作用和机制仍有待进一步研究。美罗华（Rituximab）是一种抗CD20嵌合型单克隆抗体。美罗华的问世，不仅为淋巴瘤患者提供了一种全新的治疗途径，而且拉开了单克隆抗体治疗恶性肿瘤的序幕。随着生物工程技术的发展，将会有更多的单克隆抗体应用于恶性肿瘤的治疗，使广大的肿瘤患者受益。造血干细胞移植存在移植物抗白血病（graft-versus-leukemia，GVL）现象，

18、异基因移植中的GVHD有GVL作用，而GVL可以不依赖于GVHD。如何提高移植后的GVL作用，同时避免GVHD相关死亡率是当今研究的热点。此外，在GVL的效应机制中，T细胞和NK细胞起重要作用，其分子机制尚在深入研究中。造血干细胞（hematopoietic stem cell， HSC）归巢是指HSC通过静脉移植经外周血循环进入受体后，经复杂的分子间相互作用而介导的其在骨髓内的识别与定位。深入研究粘附分子与细胞因子介导的细胞与细胞、细胞与骨髓基质的相互作用，将有助于阐明重建造血即“归巢”机制、造血干细胞的生物学特性，进一步促进干细胞的临床应用。FVIIa/TF通过复杂的信号传导机制影响肿瘤细

19、胞的细胞骨架系统及基因表达，从而促进肿瘤生长、浸润和转移，这为探索肿瘤的发生发展机制提供了新的思路，而组织因子(tissue factor, TF)在肿瘤细胞的高表达也使之成为最具吸引力的肿瘤治疗的靶蛋白，即利用抗TF抗体诱导肿瘤血管选择性闭塞或通过下调TF基因表达预防肿瘤生长、浸润及转移。T淋巴细胞数量及功能的异常及其所造成细胞因子的分泌失调与再障发病密切相关。深入研究再障患者T淋巴细胞的异常表现、机制及成因对系统阐明再联障免疫病理机制并进而指导治疗具有重要意义。发现磷脂酰肌醇聚糖A（phosphatidylinositol glycanclass A ，PIG-A)基因突变作为PNH发病的主要原因，开辟了基因治疗PNH的思路。基因治疗PNH尚处于初级实验阶段，深入研究PIG-A基因突变及其它因素在PNH发病中的作用，将有助于PNH基因治疗的突破。近年来，很多学者认为PNH发病的另一种因素可能为异常的T淋巴细胞免疫，但是什么因素导致T淋巴细胞功能异常及如何导致