儿科典型病例分析培训讲学

1、此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.儿科典型病例分析病例一蛋白质-能量养分不良病史1. 病史摘要：杨××，女，10个月；主诉：体重不增2个多月；患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐；近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，诞生体重3.5kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉；2. 病史分析：1患儿系婴儿，诞生时生长发育正常，病程近2月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，

2、但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热能养分不良，应重点询问诞生史，喂养史，明白辅食添加情形、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；明白相伴疾病及治疗的情形，查找诱因和病因；2病史特点：女婴，10月婴儿；有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足；3养分不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种养分素的缺乏，因此在体检和试验室检查中应着重检查；体格检查1.结果：T36.2，P108次分，R28次分，身高70cm，体重5kg；精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤放松，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1c

3、m×lcm，稍凹陷；头发稀有，干枯；双肺呼吸音清晰；心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm；肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进；2.体检分析：1本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻；皮肤放松，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大；.应考虑养分不良；2本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷；.帮助检查1. 结果：试验室检查：血常规：WBC5.2×10/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT55.2IU/L，AST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/L，HBD

4、H2271U/L，TP49g/L，ALB29g/L；肾功能正常；血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝两对半：阴性；2. 帮助检查分析：患者试验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度上升，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在养分不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关；诊断与鉴别诊断只供学习沟通用第1页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除1. 诊断：蛋白质-能量养分不良2.诊断依据：1生长迟缓，体重低下，较同

5、龄儿平均体重低40；|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.2明显消瘦，腹壁皮下脂肪削减<0.4cm；3有反复腹泻病史，影响食物消化吸取；4喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足；5伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等；3.鉴别诊断：1慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的养分不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.2养分性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，显现养分性贫血；常是养分不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得留意；4.养分不良的分度标准（1）临床分度标准：分度I 度II 度II

6、I 度只供学习沟通用第2页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除体重低于正常均值15252540>40|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.腹部皮下脂肪厚度0.8-0.4cm<0.4cm消逝消瘦不明显明显皮包骨状肌张力基本正常减低，肌肉放松肌肉放松或萎缩精神状态基本正常不稳固，易疲乏萎靡，反应低下只供学习沟通用第3页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除皮肤弹性正常较差极差|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.分型标准：1体重低下（underweigh

7、t：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度；此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性养分不良，但不能区分急性仍是慢性营养不良；2生长迟缓（stunting：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度；此指标主要反映过去或长期慢性养分不良；3消瘦（wasting：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度；此标准主要反映儿童近

8、期、急性养分不良；该患儿为中至重度养分不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿；治疗治疗原就：实行综合措施，调整饮食，合理补充养分物质，养分增加应由少到多，依据患儿具体情形缓慢递增；祛除病因，治疗继发性疾病；病例二维生素缺乏性佝偻病病史1. 病史摘要：张××，男，8个月；主诉：睡眠欠佳易惊两月余；只供学习沟通用第4页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除患儿近近两月来睡眠担心，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常；诞生5个月后反复腹泻3次，每次57天，无黄疸史及特殊服药史；足月顺产，诞生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，

9、现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少；母孕期无疾病史，无下肢抽搐史；2. 病史分析：|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.168月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，诞生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平常日光照耀是否充分，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸取，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢；2病史特点：男婴，8个月，夜惊；未准时添加辅食及正规服用维生素D；缺乏日照；有反复腹泻史；应考虑有维生素D缺乏，体格检查应留意有无佝

10、偻病体征，帮助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等；体格检查1.结果：T36.8,，P116次分，R28次分，身长70cm，体重8.5kg，头围44cm；神清，生长发育正常，体态均匀，皮肤不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙；胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见反常；腹部膨隆松软，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征；2.体检分析：1无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应留意病儿的智力发育情形；2阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能；帮助检查1.

11、 结果：试验室检查：血常规：WBC10.8×109/L,、N0.30、L0.69，Hb128g/L；血生化：肝肾功能正常，血电解质Ca+21.97mmol/L,，Phos1.0mmol/L,，ALP97IU/L,，K+3.9mmol/L,，Na+140mmol/L,，Cl10lmmol/L；2X线检查：腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样转变，干骼端骨皮质疏松，暂时钙化带消逝，软骨间隙增宽；只供学习沟通用第5页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除2. 帮助检查分析：血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病；诊断与鉴别诊断1. 诊断

12、：维生素D缺乏性佝偻病|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.2. 诊断依据：(1) 8个月为佝偻病的好发年龄；(2) 临床表现为夜惊，激惹，睡眠担心，多汗及枕秃等症状；(3) 体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征；(4) X线检查有骨质疏松，暂时钙化带消逝，杯口样、毛刷样转变等佝偻病的典型表现；3. 鉴别诊断：1先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不均匀，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病转变，甲状腺功能测定可鉴别；该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑；2软骨发育不

13、良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特点性转变可鉴别；患儿与之不符；3脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼转变，头颅CT及B超可确诊；该患儿可排除；4低血磷性抗维生素D佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重吸取磷及肠道吸取磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素D；患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病；5远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进

14、，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症；该患儿电解质正常，暂不考虑；6维生素D依靠性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-OH2D3受体缺陷；两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显上升，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特点；该患儿只供学习沟通用第6页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除表现与之不符；7肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可显现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病转变；随年龄增长，

15、症状明显，矮小；患儿无肾脏疾病，不考虑；治疗|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.治疗原就：实行综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素D控制佝偻病的活动，防止骨骼畸形；病例三新生儿肺透亮膜病病史1. 病史摘要：李×之子，9小时；主诉：呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时；患儿系第1胎第1产，孕32周，诞生体重1600克，诞生时1分钟Apgar评分9分，诞生后5小时显现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊；2. 病史分析：1关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、显现时间、性质，呼吸急促是否伴其

16、他全身症状，对呼吸急促，紫绀的具体明白，大致可判定肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的；2体格检查及帮助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从以下几个方面进行鉴别：呼吸困难、紫绀是全身性仍是局限性，全身性紫绀应留意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致；母亲分娩前有否应用麻醉剂及冷静剂；3病史特点为：男婴，诞生后9小时，早产儿，胎龄32周；母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史；诞生时正常，诞生后5小时显现进行性呼吸困难，伴有紫绀；体格检查1. 结果：T36.2，P162次分，R74次分，体重1.5kg；早产儿貌，神志清晰，面色发绀，呻吟；皮肤黏膜无黄染、出

17、血点；前囟平、2cm×2cm，只供学习沟通用第7页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；呼吸急促：74次分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；心率162次分，律齐，胸骨左缘其次肋间可闻及II级收缩期杂音；腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低；2. 体检分析：1查体特点为：早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟；胸骨左缘其次肋间可闻及II级收缩期杂音；颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.2阳性体征主要表

18、现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀；帮助检查1. 结果：1试验室检查：血常规WBC9.5×109/L,、N0.48,、L0.52,，Hb161gL；尿常规、大便常规无反常；肝肾功能正常；血电解质K十、Na+、C1一均正常，Ca2+2.0mmol/L；血气分析：pH7.23、PaO24.1kPa、PaCO29.3kPa、BE-11；2心电图：窦性心动过速；（3）超声心动图：正常；(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴充满性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征；(5)

19、 头颅B超正常；(6) 胃液振荡试验阴性；2. 帮助检查分析：该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片提示双肺野普遍透光度降低，伴充满性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全；肝肾功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难；诊断和鉴别诊断1. 诊断：新生儿肺透亮膜病（HMD2. 诊断依据：只供学习沟通用第8页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除1）早产儿，孕32周，低体重儿，体重1.5kga；2诞生时Apgar评分正常，46小时显现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；3）血气分析：P

20、aO2降低，PaCO2上升，BE削减；4胸片：双肺野普遍透光度降低，伴充满性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征；|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.3.鉴别诊断：1湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透亮膜病的表现，肺淤血和叶间积液较常见；该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺透亮膜病表现，故可排除；2颅内出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规章，神经系统症状抑制或兴奋；该患儿头颅B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除；3B族溶血性链球菌感染：本病极似肺

21、透亮膜病，但本病病儿有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培育示B族溶血性链球菌阳性；只要准时做血培育、病儿胃液或气管分泌物，即可发觉链状排列的G的球菌；该患儿无上述表现与试验依据，故可排除本病；4胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规章的斑片状阴影，肺气肿明显；该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除；治疗治疗原就：及早治疗，进行呼吸支持以订正低氧血症，同时订正酸碱平稳紊乱，保证养分的供应，使用肺泡表面活性物质，防治发症；病例四过敏性紫癜病史1. 病史摘要：顾××，男，9岁；主诉：两下肢紫癜2天，加重伴

22、浮肿1天；患儿家长2天前帮忙患儿洗脚时，发觉患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒；今日紫癜增多，并显现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近2周无倦怠、乏力、低热等症状；1周只供学习沟通用第9页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物；发病前2日患儿曾进食螃蟹及河虾；既往无类似发作史，家族中亦无类似病人；2. 病史分析：|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.1病史采集应着重询问紫癜的特点以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等；留意患儿的年龄与性别：生

23、后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病；而原发性血小板削减性紫癜、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症就常于儿童期发病；紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严峻贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病；伴有黄疸和肝功能反常者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等；通过病史的具体询问，区分紫癜是血管性因素或血小板反常性因素，抑或凝血反常性因素，进而以此为线索来推断其病因；2体格检查及帮助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板削减性紫癜：瘀点稀有，伴发热，全身中毒症状重，常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎；紫癜以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、

24、外形不一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫癜；该患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大；3病史特点：9岁男孩，突然起病；双下肢对称性紫癜；伴浮肿、腹痛；无机体其他出血的表现；体格检查1. 结果：T37，P82次分，R28次分，BP100/65mmHg；神志清晰，养分发育良好，无贫血貌；臀部以下双下肢皮肤有大小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次

25、分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出；2. 体检分析：1该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位；如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊四周出血常提示维生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张，为遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特点；躯干特殊是下肢对称性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮肤疹痒或荨麻疹者，应第一考虑过敏性紫癜；出血相对较轻而贫血明显者，多考虑再障或急性白血病；自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，猛烈提示血友病；脾大伴

26、皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进；只供学习沟通用第10页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除2患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤显现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变；双眼睑稍浮肿要留意可能伴有肾脏损害；帮助检查1. 结果：|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.1试验室检查：血常规：Hb121g/L，WBC9.8×109/L,、N0.63、L0.37，Plt174×10/L；大便常规：隐血（-）；尿常规：蛋白（+,RBC56个HP

27、；肝肾功能正常；补体C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗体（-），ENA多肽抗体七项（-）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血时间正常、APTT正常；(2) 腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无反常；(3) 心电图：窦性心律，正常心电图；(4) 胸部X线：双肺纹理清晰，心肺无反常；2. 帮助检查分析：血小板计数正常，出血和凝血时间正常，可排除血小板反常因素引起的原发性血小板削减性紫癜；尿常规蛋白（），红细胞5.6个HP提示伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病理类型及损害程度；大便隐血试验阴性排除消化系统出血；诊断与鉴别诊断1. 诊断：过敏性紫癜2. 诊断依据：1皮

28、肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批显现，较重者累及上肢及躯干；紫癜大小不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿；2病程中显现血尿和（或）蛋白尿；3反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部；4血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板削减性紫癜；3. 鉴别诊断：(1) 特发性血小板削减性紫癜：依据皮疹的外形、分布及血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板削减性紫癜；只供学习沟通用第11页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除2）外科急腹症：在皮疹显现以前如显现急性腹痛者，应与急腹症鉴别；过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧急和反跳痛，显

29、现肠穿孔时伴猛烈腹痛；显现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别；该患儿无猛烈腹痛、紫癜明显可排除；3细菌感染：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可显现紫癜样皮疹，上述疾病紫癜的特点是中心部位可有坏死，且患儿的病情往往比较危重，发热、全身中毒症状明显，血培育阳性；该患儿的临床表现与此不符，可排除；|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.4急性肾小球肾炎：过敏性紫癜患儿当皮肤表现显现较迟时，应与急性肾小球肾炎区分，后者血清补体降低，可与紫癜性肾炎区分；治疗治疗原就：卧床休息，积极查找和去除致病因素，如掌握感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和

30、对症治疗；必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂；病例五肺炎合并心力衰竭病史1. 病史摘要：患儿，男，2岁；主诉：发热、咳嗽3天，加重半天；患儿于3天前受凉后显现咳嗽，发热、测体温“39.0”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿显现烦躁担心，气促加重，咳嗽猛烈，尿量削减而急诊人院；病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡；既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史；2. 病史分析：1采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及进展经过、如发热（体温变化的特点、热型等）、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁担心或

31、精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等；既往有无佝偻病、养分不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等；2环绕患儿咳嗽、气促，体格检查和帮助检查应侧重于以下疾病的鉴别：呼吸系统疾病：一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等；心脏疾病：除气促外，有无晕厥、胸闷等表现；肾脏疾病：留意患儿尿量、尿色，有无浮肿等；该患儿第一显现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大；只供学习沟通用第12页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除3病史特点为：男性，2岁，突然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展快速；主要临床特点为发热、

32、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音；伴烦躁，精神萎靡，气促；体格检查1. 结果：|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.T39.5，P182次分，R70次分，BP80/65mmHg；神志清晰，精神萎靡，自动体位，养分一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色惨白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；颈软、无抗击感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音；心率182次分，可闻及奔马律，无杂音；腹软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑

33、膜刺激征（-），病理反射未引出；2. 体检特点：气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染；烦躁，精神萎靡，气促，面色惨白，唇周发绀，心率182次分，呼吸70次分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大；心率增快与体温上升和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭；帮助检查1，结果：试验室检查：Hb100g/L,，WBC18×109/L、N0.65、L0.35；大便常规、尿常规无反常；CRP45mg/L；病原学检查：抽吸痰液培育肺炎链球菌阳性，血培育阴性；动脉血气分析（在吸氧条件下）pH7.30、PaO27.30kPa,、PaCO26.5kPa,、BE-5mmol/L；生化检查：肝、

34、肾功能正常，心肌酶谱正常；(2) X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大；3血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为（-）；PPD（-）；4心电图：窦性心动过速；2. 帮助检查分析：白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度上升提示细菌感染；X线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润；痰液培育肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确；血清抗肺炎支原体抗体IgM阴性，血清结核抗体IgM,IgG均为阴性，PPD阴性，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染；诊断和鉴别诊断只供学习沟通用第13页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请

35、联系网站删除1. 诊断：（1）肺炎链球菌肺炎（2）心力衰竭2. 诊断依据：|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.1发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音；2患儿心率180次分，与体温上升和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色惨白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象；3痰培育肺炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度上升；4X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大；3. 鉴别诊断：1急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和

36、粗湿啰音；该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断；2肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像转变与支气管肺炎有相像之处，但肺部啰音常不明显；应依据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别；鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观看；大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少；本例的临床表现和试验室检查均不符合肺结核的诊断；3支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全堵塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症；但依据异物吸人史，突然显现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴

37、别，必要时可行纤维支气管镜检查；本例无异物吸人史可以排除诊断；治疗治疗原就：实行综合措施，积极掌握炎症，加强护理，保证休息、养分及液体人量，治疗并发症；积极对症治疗包括冷静、止咳平喘、强心、输氧、订正水、电解质紊乱等；危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严峻的并发症（气胸、脓气胸），准时给以适当处理；只供学习沟通用第14页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除病例六大肠杆菌性肠炎病史1. 病史摘要：患儿男性，6岁；主诉：发热伴呕吐、腹泻二天；|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.患儿二天前始发热，体温

38、骤升、高达“39.040.0“，且高热连续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、23次日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、10次日、量中等，有里急后重感；患儿自诉脐周阵发性疼痛，无放射痛；患儿精神萎靡，尿少，诉口渴；患儿病前有不洁饮食史；既往体健；家族中无类似患者；2.病史分析：1对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情形，如高热或低热、热型的特点；伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度；显现腹泻的患儿应明白大便的性状、每次的量、腹泻的频度；仍应询问患儿的精神状况、尿量等；病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮忙；2患儿发热、呕吐、腹泻二天，

39、呕吐23次日，腹泻10次左右日，有精神萎靡、尿量削减，说明有脱水；在体检方面应认真检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情形以及意识状况和血压；腹痛患儿要认真进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛；3病史特点：男性，6岁；发热二天，高热连续不退；呕吐，23次日，腹泻，有粘液便，带有脓血，有里急后重感；脐周阵发性疼痛；病前有不洁饮食史；体格检查1. 结果：T39.5，P120次分，R30次分，BP90/60mmHg，体重20kg；神志清晰，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差；颈软，无抗击；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心率120次分，律齐，心音尚有力；腹软，肝肋下1.0cm

40、、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进；病理反射未引出；2. 体检分析：1查体特点：高热，神志清晰，心肺体检未发觉反常；脱水体征：双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差；腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进；只供学习沟通用第15页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除2本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科情形；帮助检查1. 结果：|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.（1）试验室检查：Hb120g/L,，WBC11.0×109/L、N0.8、L0.2；CRP40mg/

41、L；尿常规正常；大便常规：脓血便，以脓为主，WBC+，RBC+；大便培育：大肠杆菌生长；血Na+140mmol/L,、Cl-102mmol/L、K+4.6mmol/L,、Ca+22.1mmol/L；动脉血气分析：pH7.30、HCO-318mmol/L、PaCO230mmol/L,、BE-5mmol/L；2腹部平片：无反常；2. 帮助检查分析：1白细胞总数及中性粒细胞高，CRP40mg/L提示细菌感染可能性较大，大便常规：脓血便，以脓为主，WBC+，RBC+；大便培育：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎；2血Na+140mmol/L，在正常范畴内提示等渗性脱水；3pH7.30、HCO一318mm

42、ol/L、BE-5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒；诊断与鉴别诊断1. 诊断：（1）大肠杆菌性肠炎（2）中度脱水（3）酸中毒2. 诊断依据：1患儿高热连续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少；病前有不洁饮食史；2体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差；腹软，肠鸣音亢进；3）帮助检查：血常规：WBC11.0×109/L,、N0.8,、L0.2；CRP40mg/L；大便常规：脓血便，WBC，RBC；大便培育大肠杆菌生长；4pH7.30、HCO-318mmol/L、BE一5mmol/L；血Na+140mmol/L，只供学习沟通用第1

43、6页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除.鉴别诊断：1细菌性痢疾：常有高热连续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显；病前有不洁饮食史；其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培育有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别；|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.2急性坏死性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状；大便初期呈黄稀便，以后显现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严峻，后期显现休克，腹部立、卧位X线摄片发觉小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等；依据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平

44、片无反常可排除；3金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上；表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克；典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培育有葡萄球菌生长，凝固酶阳性；依据该患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培育结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别；治疗治疗原就：积极掌握感染；调整饮食；订正脱水和酸中毒，维护水电解质的平稳；加强监护；预防并发症；病例七房间隔缺损病史1.病史摘要：黄××，男性，4岁；主诉：发觉心脏杂音四年余；患儿幼时

45、吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转；平常易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母亲发觉患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫；在体检时发现“心脏杂音”收入院；患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史；诞生体重为3.8kg，母乳喂养；其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等；2. 病史分析：1病史特点：自幼体检发觉心脏杂音，活动后气促，平常易患呼吸道感染，乏力、多汗，无青紫；2幼年即显现心脏杂音的患儿，第一要考虑先天性心脏病的可能；病史询问应留意明白呼吸道感染、青紫和乏力等情形，以初步判定属何种分流的先天性心脏病；并要询问婴儿期有只供学习沟通用第17页，

46、共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除否吃奶中断、幼儿期活动后气促情形，以明白心功能状况；3先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，仍需询问母亲早期妊娠的情形，以明白致病因素；体格检查1. 结果：|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.T37.0，P104次分，R28次分，BP100/60mmHg，体重13kg，身高95cm，体型偏瘦；全身皮肤未见青紫；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率104次分，律齐，心音有力，胸骨左缘第23肋间可闻及III级收缩期喷

47、射状杂音，P2亢进、固定分裂；肝脾肋下未触及；全身各部位未见畸形；2. 体检分析：1体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫；心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大；胸骨左缘23肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致；P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭推迟；2先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在体检中应加以留意；帮助检查1. 结果：(1) 试验室检查：血常规，肝、肾功能均正常；(2) X线检查：心外形中度扩大，主动脉结影较小，肺动脉段稍

48、膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心；肺野充血；3）心电图：电轴右偏，Rv1=1.8mV，Vl导联R/S=2.1，Sv5=1.2mV，Vl导联室壁兴奋时间0.04秒，aVR导联R/Q>l，提示右心室肥大；不完全性右束支传导阻滞；4超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向；彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流；5右心导管检查：右心导管检查发觉血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%；导管可由右心房进人左心房；右心房压力、右心室和肺动脉压力正常；只供学习沟通用第18页，共24页此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除2.

49、 帮助检查分析：X线检查提示右心房、右心室扩大；肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多；心电图提示右心室肥大；彩色超声心动图提示房间隔中断；血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心导管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在反常通道；诊断与鉴别诊断|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.1. 诊断：房间隔缺损（ASD，心功能II级2. 诊断依据：1患儿在体检时发觉心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后显现气促，多汗、乏力，平常易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫；体检发觉体型偏瘦，心前区稍隆起