支气管哮喘-本科

1、支气管哮喘支气管哮喘 概 述由于哮喘和医生的束由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳手无策而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827一代歌后邓丽君1995年5月8日因气喘病发猝逝泰国清迈，享年42岁。哮喘的定义哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、肥大细胞、嗜酸嗜酸性粒细胞性粒细胞和和T淋巴细胞）淋巴细胞）和细胞组分参与的和细胞组分参与的气道慢性炎症性气道慢性炎症性疾病。疾病。DEFINITION Definition of Asthma 支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种炎性细胞炎性细胞参与的气道参与的气道慢性炎症。慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性变应性哮喘的本

2、质是气道慢性变应性炎症炎症 InflammationCells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection哮喘的本质哮喘的本质此此“炎炎”非那非那“炎炎”n Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主n 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗n Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n 抗生素抗感染治疗为主哮喘的定义哮喘的定义主要特征主

3、要特征：慢性气道炎症慢性气道炎症 ，气道对多种刺激，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限气流受限 ，气道结构改变，气道结构改变-气道重塑。气道重塑。临床表现临床表现: 为反复发作的喘息、气促、胸闷和为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自，可自然缓解或经治疗缓解然缓解或经治疗缓解 。根据全球哮喘防治指南。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。可达到临床控制。 DEFINITION G INAlobal itiative fo

4、r sthma美国国立心、肺、血液研究所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略简简 介介世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day每年每年5月的第一个周二月的第一个周二n流行病学流行病学（Epidemiology）简简 介介哮喘是一种全球性的慢性疾患哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾全球：逾3亿亿哮喘患者哮喘患者 （1%-30%)我国：我国：逾逾3千万千万哮喘患者哮喘患者(in China: 0.5%5 )中国哮喘死亡率居世界第一，约中国哮喘死亡率居世界第一，约94%94%患者未接受患者未接受正规治疗正规治疗普遍规律：城市高于农村普遍规律：城市高于农村* * 儿童多于成人儿童多

5、于成人* *Background of asthma世界范围哮喘发病率平均每世界范围哮喘发病率平均每10年增加年增加50%哮喘的发病率和死亡率哮喘的发病率和死亡率病因和发病机制（Aetiology and Pathogenesis） NOT VERY CLEAR n遗传因素遗传因素： 多基因遗传多基因遗传 , 家族聚集性。家族聚集性。 atopy：特应反应性体质：特应反应性体质/过敏体质，过敏性过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的哮喘的病因病因 n环境因素环境因素 Allergens Allergens （过敏原）（过敏原） Air

6、 Pollutants Air Pollutants （空气污染）（空气污染） Respiratory infections Respiratory infections （呼吸道感染）（呼吸道感染） Exercise Exercise （运动）（运动） Weather changes Weather changes （天气变化）（天气变化） Food, additives, drugsFood, additives, drugs（食物、添加剂、药物）（食物、添加剂、药物） etc.etc.哮喘的哮喘的病因病因 Pathogenesis 发病机制1、免疫学机制免疫学机制（Immuno- rea

7、ction）2、气道炎症气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（、神经机制（Nerve machanism）Pathology发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出水肿形成 中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩肥大平滑肌收缩肥大 / 增生增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制哮喘的发病机制和病理改变和病理改变 炎症细胞炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞结构细

8、胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说Pathogenesis 发病机制神经机制（神经机制（Nerve machanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、经、肾上腺素肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（能非胆碱能（NANC）神经系统。）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（血管肠激肽（VIP）

9、、一氧化氮（）、一氧化氮（NO），），以及收缩支气管平滑肌的介质，如以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。气管平滑肌收缩。 正常细支气正常细支气管管阻塞细支气管阻塞细支气管粘液粘液血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加发炎而肿胀发炎而肿胀 正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面 正常人正常人 哮喘患者哮喘患者 哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道炎症气道炎症气道高

10、反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常结构功能异常临床表现临床表现n4 4大主要症状大主要症状n发作性呼吸困难发作性呼吸困难n喘憋喘憋 n胸闷胸闷n咳嗽咳嗽n特点：特点：-反复发作反复发作-夜间夜间/ /接触过敏原后加重接触过敏原后加重n往往有季节性和家族史往往有季节性和家族史不典型哮喘不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘 临床表现：临床表现：哮喘的发病特征n发作性：当遇到诱发因素时呈发作性发作性：当遇

11、到诱发因素时呈发作性加重加重n时间节律性：常在夜间及凌晨发作或时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。加重。n季节性：常在秋冬季节发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。n可逆性：可逆性：平喘药平喘药通常能够缓解症状，通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。可有明显的缓解期。咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘不喘的哮喘 n咳嗽为唯一症状 n又称咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽） n 二临床表现：临床表现：体征 缓解期可无异常体征。缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼

12、气延长。呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、绀、胸腹反常运动、心率增快。胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸- -病情危重。病情危重。1 1、血液检查、血液检查,IgE,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高测定，嗜酸性粒细胞增高 2 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。细胞培养及药物敏感试验。实验室和其它检查Global Initiative fo

13、r Asthma n第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1FEV1） FEV1FEV1占预计值占预计值% %80%, FEV1/FVC70%80%, FEV1/FVC20%20%3.肺功能检查肺功能检查实验室和其它检查n激发试验n （bronchial provocation test)n目的：测定气道反应性n吸入组胺或乙酰胆碱n适应症: FEV170%，非哮喘发作期n定性判断: FEV1下降20%-阳性n舒张试验n（bronchial dilation test）n目的：测定气流受限的 可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后n阳性：FEV1增加12%， 且绝对值增加200mlLung fun

14、ctions diagnosis of asthma( PEF meter PEF predicted value 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20Measurements of lung function 简易峰流速仪简易峰流速仪4 4、动脉血气分析、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和和SaO2降低，由于过度通降低，由于过度通气可使气可使PaCO2下降，下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒值上升，表现呼吸性碱中毒 5 5、胸部、胸部X X线检查线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度

15、充气状态； 6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测测定特异性测定特异性IgE，过敏性哮喘过敏性哮喘患者血清患者血清IgE可较正常人高可较正常人高26倍倍 实验室和其它检查诊 断哮喘的诊断哮喘的诊断-多一点了解，多一分警惕多一点了解，多一分警惕如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘 1. 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2. 2.可闻哮鸣音可闻哮鸣音 3. 3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4. 4

16、.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5. 5.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下列三项至少应有下列三项中的一项阳性中的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；（支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异）日内变异率或昼夜波动率率或昼夜波动率2020 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断诊断标准哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状Global I

17、nitiative for Asthma 分期 病情分级n分期: 急性发作期n哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降n非急性发作期n（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg

18、45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 非急性发作期非急性发作期分级分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次

19、/周周2 次次/月月2 次次/月月FEV130%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 2次次/周周活动受限活动受限无无有有夜间症状/憋醒无有出现3项部分控制特征需要使用缓解药的次数无（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值 （或本人最佳值）的80%急性发作无每年1次在任何1周内出现1次危重哮喘的临床表现危重哮喘的临床表现n休息时气短，端坐呼吸休息时气短，端坐呼吸n有焦虑、烦躁有焦虑、烦躁, ,嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊n呼吸频率呼吸频率3030次次/min/minn脉率脉率120

20、120次次/min/minn辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征n哮鸣音响亮、弥漫哮鸣音响亮、弥漫, ,减弱、乃至无减弱、乃至无n初支气管扩张剂治疗后无效初支气管扩张剂治疗后无效Distinguishing diagnosis of asthma鉴别诊断鉴别诊断nCardiac asthma（心源性哮喘）（心源性哮喘）nCOPDnUpper airway obstruction (lung cancer)（上气道梗阻）（上气道梗阻）nABPA（变态反应性支气管肺曲霉（变态反应性支气管肺曲霉病）病） 病例介绍： 患者患者 女女 24岁岁 孕足月，不规则下腹胀孕足月，不规则下腹胀6小时小时

21、 既往既往2年前于诊断为年前于诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”，间断用药，孕期备用沙，间断用药，孕期备用沙美特罗替卡松吸入剂。美特罗替卡松吸入剂。 2011-07-18腰麻下行剖宫产术。术中患者心率达腰麻下行剖宫产术。术中患者心率达155 bpm，呼吸急促，呼吸急促，Spo2 100%，予以地塞米松及氨茶碱处理，无缓解。插，予以地塞米松及氨茶碱处理，无缓解。插管后急送管后急送ICU，后再次出现呼吸困难，考虑痰栓可能。，后再次出现呼吸困难，考虑痰栓可能。07-19行床行床边纤支镜检查发现气管中短距隆突约边纤支镜检查发现气管中短距隆突约3cm处可见一新生物完全堵塞处可见一新生物完全堵塞气道。气道。将

22、气管导管插管深度超过新生物后给予无创呼吸机辅助通气后患者病情稳定。新生物几乎堵塞气管新生物几乎堵塞气管分别于07-21和07-26 行气管镜下高频电治疗病理提示：错构瘤。病理提示：错构瘤。出院后随访出院后随访1年，患者无喘气症状，亦无使年，患者无喘气症状，亦无使用哮喘药物。用哮喘药物。并发症(Complicatins) 1.Pneumothorax气胸2.Atelectasis肺不张3.Mediastinal emphysema纵膈气肿4.Lung infections肺部感染5.Emphsema肺气肿6.Bronchiectasis支气管扩张7.Interstitial pneumonia间

23、质性肺炎8.Pulmonary fibrosis肺纤维化9. Pulmonary heart disease肺源性心n脏病n治疗(Treatment) 治疗治疗(Treatment) 1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制哮喘治疗的进展哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效大量使用短效 2受体激

24、动剂受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始年开始吸入激素的吸入激素的治疗治疗 治疗要点治疗要点 目前无特效的治疗方法。目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原（一）脱离变应原最有效最有效 （二）药物治疗（二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗（四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法（五）免疫疗法 Drug therapy of asthma 快速缓解药物快速缓解药物 长期预防药长期预防药物物n短效吸入短效吸入 2-激动剂激动剂n吸入抗胆碱药吸入抗胆碱药n短效口服短效口服 2-激动剂激动剂n全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素n短效茶碱短效茶碱n吸入型糖

25、皮质激素吸入型糖皮质激素n长效吸入长效吸入 2-激动剂激动剂n白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂n缓释茶碱缓释茶碱n吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠n酮替酚酮替酚Drugs （药物治疗)n缓解哮喘发作缓解哮喘发作：n 2肾上腺素受体激动剂n 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇n 长效 long acting：10-12h，沙美特罗 Oral2- agonists口服口服nFormoterol 安通克安通克 40ugnTerbutaline 博利康尼博利康尼 2.5mgnBambuterol 帮备帮备 4mg机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌

26、n 副作用： 心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高糖皮质激素糖皮质激素n吸入制剂：吸入制剂： 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松必可酮（必可酮（5050） 布地奈德布地奈德普米克普米克 普米克都保普米克都保 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松辅舒酮辅舒酮n口服制剂：口服制剂： 强的松强的松 地塞米松地塞米松n静脉制剂：静脉制剂： 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 地塞米松地塞米松 甲基强的松龙甲基强的松龙常见的吸入糖皮质激素普米克气雾剂、都保抗炎剂抗炎剂 糖皮质激素 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性 Inhaled steroidsnBudes

27、onide 普米克普米克(BUD) 100ug 100 普米克普米克 都保都保 普米克令舒普米克令舒 1mg/2ml布地奈德吸入溶液布地奈德吸入溶液糖皮质激素糖皮质激素+ +长效长效2-2-受体激动剂受体激动剂n沙美特罗沙美特罗+ +替卡松替卡松舒利迭舒利迭n布地奈德布地奈德+ +福莫特罗福莫特罗信必可信必可茶碱茶碱n口服制剂：口服制剂： 氨茶碱氨茶碱 控控( (缓缓) )释型茶碱释型茶碱n静脉制剂：静脉制剂： 氨茶碱氨茶碱 多索茶碱theophylline茶碱类（茶碱类（theophyline）：）： 机理机理 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌刺激肾上

28、腺素分泌 增加呼吸肌收缩增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除增加纤毛清除 抗炎抗炎 与激素有协同作用与激素有协同作用n副作用 n 消化道n 心血管n 神经系统n 药物相互作用n血药浓度监测n日注射量1克Using principles of theophyllinen应用前了解近期茶碱用药史应用前了解近期茶碱用药史n与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量合并应用时茶碱减量n肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量n急性发作期静脉应用急性发作期静脉应用(治疗窗治疗窗: 1020ug/ml)n长期治疗用长效制剂长期治疗用

29、长效制剂(治疗窗治疗窗: 510ug/ml)n夜间哮喘适用长效茶碱夜间哮喘适用长效茶碱n抗胆碱药抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路, 降低迷走 神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘 及多痰者n副作用 ：口干，口苦，痰粘稠Anti-cholinergic drug溴化异丙托品溴化异丙托品爱全乐爱全乐溴化氧托品溴化氧托品噻托溴胺思力华噻托溴胺思力华抗胆碱药抗胆碱药Non-steroid anti-inflammation drugsnAnti-histamine ：inhaler：色甘酸钠：色甘酸钠 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特酮替酚、曲尼斯特 息思敏、开瑞坦等息思敏

30、、开瑞坦等 白三烯白三烯 Leukotrienes 白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。 白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强 1000 倍倍。白三烯调节剂白三烯调节剂LTs receptor inhibitor： n扎鲁司特扎鲁司特安可来安可来n孟鲁司特孟鲁司特顺尔宁顺尔宁顺尔宁顺尔宁 10mg5n免疫疗法 脱敏疗法 减敏疗法 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 n治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。n一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。

31、1.轻度2.中度3.重度至危重度 1.轻度轻度的治疗的治疗 n每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）。n出现症状时间断吸入短效2受体激动剂。n效果不佳时可加服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。 2.中度的治疗中度的治疗 n每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g倍氯米松）；n规则吸入2受体激动剂或口服其长效药；n或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；n若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。3.重度至危重度的治疗 n持续雾化吸入2受体激动剂；n静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；n病情控制和缓解后，改为口服给药；n