病理生理学：DIC弥散性血管内凝血VIP

1、1弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)病理生理学教研室病理生理学教研室2弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血l概念概念l病因和机制病因和机制l影响因素影响因素l分期和分型分期和分型l功能代谢变化功能代谢变化l防治的病理生理基础防治的病理生理基础3DICDIC概念概念致病因子致病因子凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血酶增加凝血酶增加, ,广泛微血栓形成广泛微血栓形成大量凝血因子和血小板被消耗大量凝血因子和血小板被消耗继发纤溶蛋白溶解功能增强继发纤溶蛋白溶解功能增强出血出血 休克休克 器官功能障碍器官功

2、能障碍 溶血性贫血溶血性贫血关键：关键： 凝血酶增加凝血酶增加特征：特征： 凝血功能失常凝血功能失常( (先增高后降低先增高后降低) )大量大量促凝促凝物质物质入血入血45DIC病因和机制病因和机制qDIC病因病因病因很多病因很多, ,主要有四大病因主要有四大病因感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤产科意外产科意外 创伤及手术创伤及手术 6感染性疾病感染性疾病 217 36.84%恶性肿瘤恶性肿瘤 166 28.18%产科意外产科意外 101 17.15%创伤及手术创伤及手术 42 7.13% 病因病因 DIC发病数发病数 占占DIC发病总数百分率发病总数百分率 表表1 589例例DIC患者的

3、病因分析患者的病因分析医源性因素医源性因素 36 6.11%其其 它它 27 4.58%注注: :华中科技大学同济医学院血液病研究所提供华中科技大学同济医学院血液病研究所提供7DIC病因和机制病因和机制组织因子释放组织因子释放, ,启动外凝系统启动外凝系统血管内皮损伤血管内皮损伤, ,激活激活,启动内凝系统启动内凝系统血细胞大量破坏血细胞大量破坏, ,血小板被激活血小板被激活促凝物质入血促凝物质入血qDIC发病机制发病机制8组织因子组织因子释放释放, ,启动外凝系统启动外凝系统严重组织损伤等严重组织损伤等大量大量TF入血入血a-TF复合物复合物启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统胎盘蜕膜胎盘蜕

4、膜 2000脑脑 50 肺脏肺脏 50肌肉肌肉 20肝脏肝脏 10 组织组织 组织因子活性（组织因子活性（/mg）9组织因子组织因子释放释放, ,启动外凝系统启动外凝系统严重组织损伤：严重组织损伤：严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等肿瘤组织坏死肿瘤组织坏死白血病放、化疗所致的白血病细胞大量破坏白血病放、化疗所致的白血病细胞大量破坏10凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白 Ca2+ a胶胶原原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原激活物激活物a a PL+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca

5、2+ aaCa2+传统通路传统通路选择通路选择通路内内源源性性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统11组织因子组织因子释放释放, ,启动外凝系统启动外凝系统 凝血酶增加凝血酶增加严重组织损伤等严重组织损伤等大量大量TF入血入血a-TF复合物复合物启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统DIC发病机制发病机制 广泛微血栓形成广泛微血栓形成 DIC DIC12血管内皮损伤血管内皮损伤, ,激活激活,启动内凝系统启动内凝系统血管内皮损伤因素血管内皮损伤因素缺氧缺氧细胞膜通透性、离子泵细胞膜通透性、离子泵线粒体，线粒体，ATP减少减少溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂无氧酵解，乳酸增加无氧酵解，乳酸增加酸中

6、毒酸中毒心血管系统损伤较大心血管系统损伤较大抗原抗体复合物、严重感染、内毒素等抗原抗体复合物、严重感染、内毒素等13血管内皮损伤血管内皮损伤, ,激活激活,启动内凝系统启动内凝系统激肽系统激肽系统补体系统补体系统激活激活启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统血管内皮损伤血管内皮损伤抗凝血功能抗凝血功能（+ +）14凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白 Ca2+ a胶胶原原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原激活物激活物a a PL+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ aaCa2+传统通路传统通路选择通路选择通路内内源源性

7、性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统15凝血酶增加凝血酶增加DIC发病机制发病机制广泛微血栓形成广泛微血栓形成激肽系统激肽系统补体系统补体系统激活激活启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统血管内皮损伤血管内皮损伤血管内皮损伤血管内皮损伤, ,激活激活,启动内凝系统启动内凝系统抗凝血功能抗凝血功能（+ +） DIC DIC16血细胞大量破坏，血小板被激活血细胞大量破坏，血小板被激活红细胞的大量破坏红细胞的大量破坏释放释放ADP及提供膜磷脂成分等及提供膜磷脂成分等白细胞的破坏或激活白细胞的破坏或激活释放组织因子样物质释放组织因子样物质血小板激活血小板激活提供带负电荷膜磷脂成分提供带负电荷膜

8、磷脂成分多为继发性作用多为继发性作用DIC发病机制发病机制17促凝物质入血促凝物质入血DIC发病机制发病机制 广泛微血栓形成广泛微血栓形成胰蛋白酶及锯胰蛋白酶及锯鳞蝰蛇毒等鳞蝰蛇毒等凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶圆斑蝰蛇毒及某些圆斑蝰蛇毒及某些肿瘤细胞分泌物等肿瘤细胞分泌物等 a转移瘤细胞、转移瘤细胞、羊水及其它颗羊水及其它颗粒物质等粒物质等a18DIC病因与机制小结病因与机制小结o病因种类多病因种类多-主要有四大病因主要有四大病因o机制较复杂机制较复杂-主要有四大机制主要有四大机制19血细胞破坏血细胞破坏 或激活或激活内凝系统激活内凝系统激活血管内皮血管内皮损伤等损伤等a a组织损伤组织损伤

9、组织因子组织因子外凝系统激活外凝系统激活凝血酶增加凝血酶增加DIC 广泛微血栓形成广泛微血栓形成促促凝凝物物质质DIC发病机制发病机制20DIC病因与机制小结病因与机制小结o病因很多，主要有四大病因病因很多，主要有四大病因o机制复杂，主要有四大机制机制复杂，主要有四大机制o病因常通过多种机制引起病因常通过多种机制引起DIC21血细胞破坏血细胞破坏 或激活或激活内凝系统激活内凝系统激活血管内皮血管内皮损伤等损伤等a a组织损伤组织损伤组织因子组织因子外凝系统激活外凝系统激活凝血酶增加凝血酶增加DIC 广泛微血栓广泛微血栓促促凝凝物物质质a激活缓激肽激活缓激肽激活纤溶酶原激活纤溶酶原FDP22影响

10、影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损可以吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原等可以吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原等可以清除纤溶酶、细菌、病毒和内毒素等可以清除纤溶酶、细菌、病毒和内毒素等功能障碍功能障碍功能受功能受“封闭封闭”23影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍合成凝血物质。合成凝血物质。 凝血、抗凝及纤溶的平衡严重失调！凝血、抗凝及纤溶的平衡严重失调！ 灭活凝血因子。灭活凝血因子。 24影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬

11、细胞系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液高凝状态血液高凝状态妊娠妊娠酸中毒酸中毒25影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液高凝状态血液高凝状态微循环障碍微循环障碍休克、巨大血管瘤休克、巨大血管瘤26影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液高凝状态血液高凝状态微循环障碍微循环障碍纤溶抑制剂应用不当纤溶抑制剂应用不当造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。 27DICDIC分期和分型分期和分型分

12、期分期高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期致病因子致病因子凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活大量促凝物质入血大量促凝物质入血凝血酶增加凝血酶增加, ,广泛微血栓形成广泛微血栓形成大量凝血因子和血小板被消耗大量凝血因子和血小板被消耗继发纤溶功能增强继发纤溶功能增强/FDP/FDP形成形成出血出血 休克休克 器官功能器官功能障碍障碍 溶血性贫血溶血性贫血28纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)X（X）片段片段AB纤溶酶纤溶酶Y（Y）片段片段E（E）片段片段DD纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物(FgDP

13、或或FDP)的形成过程的形成过程FgDP或或FDPoX、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合片段可妨碍纤维蛋白单体聚合oY，E片段有抗凝血酶作用片段有抗凝血酶作用oFDP能降低血小板功能能降低血小板功能29纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)X（X）片段片段AB纤溶酶纤溶酶Y（Y）片段片段E（E）片段片段DD纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物(FgDP或或FDP)的形成过程的形成过程FgDP或或FDP“3P”试验试验D-二聚体检查二聚体检查30“3P”试验试验即血浆鱼精蛋白副凝试验即血浆鱼精蛋白副凝试验原理：原理：X(X)-纤维蛋白单体复合物纤

14、维蛋白单体复合物自行聚合而凝固（絮状物）自行聚合而凝固（絮状物）（plasma protamin paracoagulation test,3P)意义意义: : 反映纤溶亢进反映纤溶亢进鱼精蛋白鱼精蛋白纤维蛋白单体纤维蛋白单体X (X)鱼精蛋白鱼精蛋白正常时正常时“3P”试验试验(-)DIC时时“3P”试验试验(+)“3P”试验试验(-)一定不存在一定不存在DIC？31D-二聚体检查二聚体检查D-二聚体二聚体(D-dimmer)是纤溶酶是纤溶酶分解分解纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)的产物的产物意义意义: : 反映继发性纤溶亢进反映继发性纤溶亢进DIC时时D-二聚体明显增高二聚体明显增高32分型分型

15、(自学）自学）按按DIC发生快慢分型发生快慢分型急性型、亚急性型及慢性型急性型、亚急性型及慢性型按按DIC的代偿情况分型的代偿情况分型代偿型、失代偿型及过度过偿型代偿型、失代偿型及过度过偿型33DIC的功能代谢变化的功能代谢变化四大临床症状四大临床症状出血出血器官功能障碍器官功能障碍休克休克微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血34出血出血特点特点脑膜炎球菌血症并发脑膜炎球菌血症并发DIC脓毒血症并发脓毒血症并发DIC*广泛性广泛性*突发性突发性*出血程度不一出血程度不一*常规止血药效果不好常规止血药效果不好35机制机制*凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少*纤溶系统激活纤溶系统激活出血

16、出血特点特点36 其他途径其他途径水解纤维蛋白水解纤维蛋白( (原原) )及及凝血酶等凝血因子凝血酶等凝血因子激肽系统激肽系统激肽释放酶激肽释放酶a a病因病因纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶内凝系统内凝系统凝血酶凝血酶DIC时纤溶系统的激活时纤溶系统的激活37*纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)的形成的形成FDP具有抗凝血作用具有抗凝血作用机制机制*凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少*纤溶系统激活纤溶系统激活出血出血特点特点38纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)X（X）片段片段AB纤溶酶纤溶酶Y（Y）片段片段E（E）片段片段DD纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白

17、（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物(FgDP或或FDP)的形成过程的形成过程FgDP或或FDPoX、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合片段可妨碍纤维蛋白单体聚合oY，E片段有抗凝血酶作用片段有抗凝血酶作用oFDP能降低血小板功能能降低血小板功能39*纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)的形成的形成FDP具有抗凝血作用具有抗凝血作用机制机制*凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少*纤溶系统激活纤溶系统激活出血出血特点特点40DIC的功能代谢变化的功能代谢变化四大临床症状四大临床症状出血出血器官功能障碍器官功能障碍休克休克微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血41器官功能障碍器官功能障碍

18、微血栓形成微血栓形成DIC缺血性器官功能障碍缺血性器官功能障碍（脑、肺、（脑、肺、 肾、垂体后叶及肾上腺等）肾、垂体后叶及肾上腺等）42DIC的功能代谢变化的功能代谢变化四大临床症状四大临床症状出血出血器官功能障碍器官功能障碍休克休克微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血43休克休克DIC血容量血容量广泛出血广泛出血微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量微血管扩张微血管扩张通透性增加通透性增加 激肽系统激肽系统补体系统补体系统纤溶系统纤溶系统心输出量心输出量 心肌损伤心肌损伤有效循环血量有效循环血量全身微循环障碍全身微循环障碍休克休克44DIC的功能代谢变化的功能代谢变化四大临床症状四大临床症状出血出血器官功能障碍器官功能障碍休克休克微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血45微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)Poikilocyte (DIC), Blood smear, May-Giemsa stain, x1000 裂体细胞裂体细胞（红细胞碎片）（红细胞碎片）schistocyte46微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia