社区结核病控制-平谷

1、高志东高志东北京结核病控制研究所北京结核病控制研究所社区结核病控制社区结核病控制内容内容提要提要结核病控制概述结核病控制概述结核病疫情现状结核病疫情现状结核病控制措施及存在问题结核病控制措施及存在问题社区结核病防治工作规范社区结核病防治工作规范肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范一、结核病控制概述一、结核病控制概述1 1. .传染源传染源排排菌的肺结核菌的肺结核患者患者痰涂片镜检查找抗酸杆菌结果阳性（涂阳）的肺结核患者是主要传染源涂阳:患者每毫升痰液中含菌量至少5000-10000条 2.2.传播途径传播途径主要主要途径途径：呼吸道感染，飞沫传染为最常见的方：呼吸道感染，飞沫传

2、染为最常见的方式式飞沫核10m时可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染影响结核杆菌传播的主要因素影响结核杆菌传播的主要因素不同传染源对15岁以下密切接触者的感染率（%）（1） 排菌量：痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大6培阳：每毫升痰液含菌量10-100条以上（2）患者病变与症状病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传染源传染源咳嗽次数与接触者感染率传染源咳嗽次数与接触者感染率7（3）接触的密切程度 周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多（4）环境因素与传染源同处于空气不流通的室内的密切接触者，受

3、结核感染的可能性增大3.3.易感人群易感人群人群人群普遍易感普遍易感同传染病性肺结核患者每天接触同传染病性肺结核患者每天接触8h8h持续持续6 6个月，或每天接触个月，或每天接触24h24h持续持续2 2个月，则有个月，则有50%50%可能被感染可能被感染10结核菌感染是发病的前提结核菌感染是发病的前提结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过程，短则程，短则3 3周、数月，长则数年至数十年周、数月，长则数年至数十年 结核病感染为结核病感染为“一日感染，终生感染一日感染，终生感染”114.4.结结核菌核菌感染感染与发病的关系与发病的关系5.5.肺结核肺结核症状

4、症状常见常见症状症状呼吸道l咳嗽、咳痰、血痰或咯血，严重时可出现呼吸困难l肺结核可疑症状者-咳嗽、咳痰2周及以上，血痰或咯血全身l疲倦、无力、盗汗、发热l食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降l面部潮红l结核变态反应引起的过敏反应12二、结核病疫情现状二、结核病疫情现状1.1990-20141.1990-2014年全球结核病疫情变化趋势年全球结核病疫情变化趋势20142014年全球结核病疫情年全球结核病疫情960960万新患者万新患者540万男性，320万女性，100万儿童12%HIV阳性63%被发现及报告死亡死亡151151万万110万HIV阴性，40万HIV阳性89万男性，48万女性，

5、14万儿童4848万耐多药患者万耐多药患者12.3万被发现及报告2.2.我国结核病负担居全球第三位我国结核病负担居全球第三位2011-20152011-2015年我国肺结核报告情况年我国肺结核报告情况年年发病发病死亡死亡人数人数( (万万) )甲乙类传染甲乙类传染病中顺位病中顺位人数人数甲乙类传染甲乙类传染病中顺位病中顺位2011201195.395.32 2284028402 22012201295.295.22 2266226622 22013201390.490.42 2257625762 22014201488.988.9（WHOWHO估计为估计为9393）2 2224022402 2

6、2015201586.486.42 2228022802 22011-20152011-2015年北京肺结核报告情况年北京肺结核报告情况年度年度报告患者数报告患者数报告发病率报告发病率（1/101/10万）万）在在甲乙类传染病中甲乙类传染病中比重（比重（% %）20112011年年8099809941.341.318.218.220122012年年8219821940.740.723.323.320132013年年7428742835.935.923.023.020142014年年7271727134.434.420.820.820152015年年687968793232.0.02121.2.

7、23.3.肺结核仍是首都重大公共卫生问题肺结核仍是首都重大公共卫生问题三、结核病控制措施及存在问题三、结核病控制措施及存在问题1.1. 结核病控制主要措施结核病控制主要措施结核病传播流行的三个环节结核病传播流行的三个环节传播途径：呼吸道传染，很难通过切断传播途径达到有效控制的目的保护易感人群：卡介苗几乎不能保护个体避免发生肺结核病结核病控制主要是控制传染源，即通过及早发现肺结核患者，并对严格管理彻底治愈，控制其传播作用及时发现传染性肺结核患者及时发现传染性肺结核患者健康教育，提高有症状者主动就诊意识症状监测，督促有症状者就诊对就诊的患者及时检查及诊断对高危人群进行主动筛查对发现的肺结核患者采用

8、科学的化疗方案对发现的肺结核患者采用科学的化疗方案进行治疗，并实施严格督导管理（进行治疗，并实施严格督导管理（DOT DOT ）保证全程规律治疗，消灭其传染性保证全程规律治疗，消灭其传染性（1 1）肺结核患者确诊前有可疑症状比例低）肺结核患者确诊前有可疑症状比例低肺结核症状活动性肺结核患者涂阳肺结核患者2010年2000年2010年2000年数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 有74056.9105287.913773.738693.7无56143.114512.14926.3266.3合计 1301100.0 1052100.0 186100.0 412100.0 5.5.目前结核病控制

9、存在问题目前结核病控制存在问题2 2. .目前结核病控制存在问题目前结核病控制存在问题（2 2）有可疑症状者不就诊）有可疑症状者不就诊就诊情况2010年2000年数量%数量%未就诊394 53.2 61241.8就诊346 46.8 44058.2合计740 1001052100（3 3）首）首诊诊机构多数是非结防机构机构多数是非结防机构（4 4）非结防机构报告患者转诊到位率低）非结防机构报告患者转诊到位率低20152015年北京市非结防机构报告的年北京市非结防机构报告的1125111251例应转例应转诊的肺结核和结核性胸膜炎患者的转诊到位率诊的肺结核和结核性胸膜炎患者的转诊到位率为为35.2

10、%35.2%本辖区医疗机构报告：52.2%外辖区医疗机构报告：15.7%20152015年北京市非结防机构报告的年北京市非结防机构报告的97479747例应转诊例应转诊的肺结核患者的转诊到位率为的肺结核患者的转诊到位率为37.4%37.4%本辖区医疗机构报告：54.5%外辖区医疗机构报告：16.6%（5 5）患者治疗管理不规范）患者治疗管理不规范四、社区结核病防治工作规范四、社区结核病防治工作规范北京市社区结核病防治工作规范北京市社区结核病防治工作规范（20132013年修订版）年修订版）社区结核病防治工作内容社区结核病防治工作内容肺结核患者的发现与转诊肺结核患者的发现与转诊网络报告肺结核患者

11、的追踪核实网络报告肺结核患者的追踪核实登记肺结核患者的治疗管理登记肺结核患者的治疗管理结核病防治健康教育结核病防治健康教育（一）（一）1.1.识别肺结核可疑症状者识别肺结核可疑症状者l接诊医生应详细问诊，并填写门诊日志症状筛查、既往史及接触史调查是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续时间既往史：结核病史、抗结核治疗史、粉尘接触史等与肺结核患者密切接触史l在社区人群中进行集中推荐或日常推荐发现肺结核可疑症状者2.2.进行相关检查进行相关检查胸部X线检查痰抗酸杆菌涂片检查痰抗酸杆菌涂片检查痰分枝杆菌培养及菌种鉴定痰分枝杆菌培养及菌种鉴定注意：不能进行胸部X线

12、检查或痰涂片检查的医疗机构，应立即将患者推荐到结核病防治机构就诊3.3.肺结核诊断肺结核诊断l诊断依据：诊断依据：中华人民共和国卫生行业中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（标准肺结核诊断标准（WS288-2008WS288-2008）（1 1）诊断分类）诊断分类根据病史、检查结果，可将肺结核患者分为根据病史、检查结果，可将肺结核患者分为疑似病例临床诊断病例确诊病例痰涂片阳性肺结核仅培阳肺结核肺部病变标本病理学诊断为结核病变者对疑似肺结核患者的进一步检查对疑似肺结核患者的进一步检查结核菌素皮肤试验（结核菌素皮肤试验（PPDPPD）结核分枝杆菌抗原、抗体检测结核分枝杆菌抗原、抗体检测胸部胸部

13、CTCT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）良者） 支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）痰结核分枝杆菌定量痰结核分枝杆菌定量PCRPCR肺组织活检肺组织活检临床诊断病例临床诊断病例结核性胸膜炎诊断要点结核性胸膜炎诊断要点确诊确诊在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变临床诊断临床诊断具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液结核菌素皮肤试验反应15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变（

14、2 2）结核病）结核病分类分类中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准（20012001年）年）原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）肺外结核（简写为）【注：气管支气管结核按型肺结核进行分类】 4.4.肺结核的诊断流程肺结核的诊断流程报告依据报告依据依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告责任报告单位及报告人责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人 5.5.肺结核患者的传染病报告肺结核患者

15、的传染病报告报告对象报告对象肺结核患者疑似肺结核患者结核性胸膜炎报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检病例分类：临床诊断病例、确诊病例、疑似病例病例分类：临床诊断病例、确诊病例、疑似病例注意：注意：痰检结果和病例分类间的关系、能否查痰和痰检结果和病例分类间的关系、能否查痰和报告分类间的关系报告分类间的关系卡片卡片必填必填项（项（标注）标注）*患者姓名*性别*年龄*病人属于*现住址*人群分类*病例分类*发病日期*诊断时间*疾病名称*报告医生*填卡日期注意事项应尽可能获得患者的真实姓名、联系方式（包括现住址及电话），如果可能除留患者本人的电话外，应再留一个家庭成员

16、、邻居或密友的电话（手机），以便日后进行必要的随访和追踪6.6.肺结核患者的转诊肺结核患者的转诊转诊目的转诊目的落实对患者的治疗管理并减轻患者的医疗负担转诊对象转诊对象不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者出院后需继续治疗的肺结核患者转诊去向转诊去向属地/患者居住地结核病定点医疗机构：可接受门诊治疗的肺结核患者结核病专科医院：需要住院治疗的重症肺结核患者转诊转诊前健康教育及转诊前健康教育及转诊向患者解释他/她可能患了肺结核讲解结核病的相关知识患者到结防机构诊疗的必要性及免费诊疗政策告诉患者如何去结防机构：地址、乘车路线等肺结核患者报告和转诊流程图肺结核患者报告和转诊流程图（二）网络报告肺结

17、核患者的追踪核实（二）网络报告肺结核患者的追踪核实对网络报告肺结核患者开展追踪工作对网络报告肺结核患者开展追踪工作联系患者（表明身份、核实报告医院就诊及诊断信息、告知获得信息途径、告知联系患者的原因）开展健康教育（结核病危害、及早诊断治疗的对患者及其家人好处、免费政策、督导治疗管理的必要性等）督促患者及时到结核病定点医疗机构就诊目的：落实肺结核患者归口管理目的：落实肺结核患者归口管理肺结核患者治疗管理的必要性肺结核患者治疗管理的必要性治疗管理工作内容治疗管理工作内容1.1.肺结核肺结核患者的治疗管理患者的治疗管理必要性必要性肺结核治疗至少需肺结核治疗至少需6-86-8月，因以下原因易于发生中断

18、服药月，因以下原因易于发生中断服药或不规律服药：或不规律服药：症状消失，病情好转不良反应焦虑忘记中断治疗或不规律服药均易导致治疗失败和耐药产生中断治疗或不规律服药均易导致治疗失败和耐药产生低质量的治疗管理增加人群中结核病特别是耐药结核病传播风险涂阳患者不同治疗管理状况的预后督导服药可显著提高新涂阳患者治愈率-世界卫生组织结核病年度报告（2003）督导服药组：治愈率督导服药组：治愈率74%74%未督导服药组：治愈率未督导服药组：治愈率49%49%2.2.肺结核肺结核患者的治疗管理工作内容患者的治疗管理工作内容督导患者服用抗结核药物患者用药后不良反应的监测与处置督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况

19、对患者及家属进行健康教育，提高患者的治疗依从性（1 1）肺结核的）肺结核的治疗治疗管理的对象管理的对象所有确诊的活动性肺结核患者和结核性胸膜炎患者均为治疗管理对象涂阳肺结核患者是重点管理对象（2 2）肺结核）肺结核的治疗管理的组织的治疗管理的组织与分工与分工家庭督导员督导患者服药用药后不良反应监测督促患者定期复查社区卫生服务中心健康教育督导员培训药品管理督导访视区县结防机构/定点医院患者的诊断、登记、治疗、定期复诊管理对社区卫生服务中心的技术指导全程督导治疗 督导员观察、记录患者每次服药结防机构/定点医院督导社区卫生服务中心督导家庭成员督导（主要方式）（3 3）肺结核）肺结核的治疗管理方式的治

20、疗管理方式北京目前要求方式肺结核的治疗管理方式肺结核的治疗管理方式其他方式自服药全程管理强化期督导区县结防机构/定点医院诊断确定对患者治疗管理方式健康教育全程督导治疗的必要性按期复诊药物使用（4 4）肺结核）肺结核的治疗管理的治疗管理流程流程治疗前宣传教育落实督导管理督导服药药品管理督导访视患者定期复诊家庭成员全程督导为例任务下达- “肺结核患者治疗管理通知单”社区医生对家庭督导员进行督导培训肺结核患者督导服药记录卡抗结核药物的种类、用法及用量、可能出现的不良反应定期复诊发给患者一周的抗结核药物肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程治疗前宣传教育落实督导管理督导服药药品管理督导访视患者定期复

21、诊家庭成员全程督导为例患者每天在家接受督导治疗家庭督导员送药到手、看服到口、不咽不走填写服药记录了解记录药物不良反应肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程治疗前宣传教育落实督导管理督导服药药品管理督导访视患者定期复诊家庭成员全程督导为例 北京市肺结核患者督导服药记录卡（正面）患者基本信息 诊断结果治疗方案日期日期治疗月序治疗月序1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131X X X X X X X肺结核的治疗

22、管理流程肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程日期断药情况及原因 日期（年、月、日）主要不良反应及处理方法督导人员签名 日期（年、月、日）督导访视内容及改进意见访视人（单位） 药物不良反应记录区（县）结防所人员督导访视记录断药记录北京市肺结核患者督导服药记录卡（背面）患者持“肺结核患者督导服药记录卡”每周到社区卫生服务中心领药一次肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程治疗前宣传教育落实督导管理督导服药药品管理督导访视患者定期复诊家庭成员全程督导为例社区医生每周督导访视一次了解服药及不良反应发生未按时领药追访复诊检查情况提醒追访肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程治疗

23、前宣传教育落实督导管理督导服药药品管理督导访视患者定期复诊家庭成员全程督导为例肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程督导管理记录督导管理记录门诊医生了解患者服药情况、不良反应发生情况对患者进行必要的检查开出下一月药物处方疗程结束时告知患者相关事项，结束管理肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程治疗前宣传教育落实督导管理督导服药药品管理督导访视患者定期复诊家庭成员全程督导为例（四）健康教育（四）健康教育对患者及家属的健康教育对患者及家属的健康教育不少于15分钟的健康教育对社区居民的健康教育对社区居民的健康教育1.1.患者教育患者教育只要坚持正规治疗，结核病是可以治愈的只要坚持正规治疗，结核病

24、是可以治愈的定期复查的重要性定期复查的重要性中断治疗可导致治疗失败，形成难治性病例，中断治疗可导致治疗失败，形成难治性病例，甚至死亡甚至死亡不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中不面对他人咳嗽、打喷嚏，传染期内应尽量少不面对他人咳嗽、打喷嚏，传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩去公共场所，如需外出应佩戴口罩2.2.家属教育家属教育有可疑肺结核症状的家庭成员应及时到区县有可疑肺结核症状的家庭成员应及时到区县结防机构接受检查结防机构接受检查患者治疗后短时间内传染性会消失，因此不患

25、者治疗后短时间内传染性会消失，因此不应歧视患者应歧视患者给予患者更多的关心和照顾，积极支持患者给予患者更多的关心和照顾，积极支持患者的治疗，督促患者按时服的治疗，督促患者按时服出现药物不良反应，及时向村医生报告出现药物不良反应，及时向村医生报告经常开窗通风，保持室内空气流通经常开窗通风，保持室内空气流通3.3.对社区居民的健康教育对社区居民的健康教育门诊应备有结核病防治宣传材料门诊应备有结核病防治宣传材料健康教育宣传栏中每季度至少有一次结健康教育宣传栏中每季度至少有一次结核病防治知识内容核病防治知识内容每年至少开展一次社区居民结核病科普每年至少开展一次社区居民结核病科普宣传活动宣传活动五、肺结

26、核患者健康管理服务规范五、肺结核患者健康管理服务规范国卫办基层函2015880号肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范1.1.服务对象服务对象辖区内确诊的肺结核患者2.2.服务内容服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估3.3.服务流程服务流程4.4.服务要求服务要求5.5.考核指标考核指标2.2.服务内容服务内容筛查及推介转诊流程筛查及推介转诊流程第一次入户随访流程第一次入户随访流程督导服药和随访管理督导服药和随访管理督导服药督导服药随访评估随访评估医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次分类干预分类干预肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表结案评估结案评估患者停止抗结核治疗患者停止抗结核治疗后后记录患者停止治疗的时间及原因对其全程服药管理情况进行