病历书写参考材料

1、长期医嘱：2012.11.3.9:00内科护理常规一级护理低盐低脂饮食······中医治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减用法：100ml开水冲服，日一剂，分两次服临时医嘱2012.11.39:00中药5剂病程记录：2012年11月3日10:00 主治医师查房记录今随李向荣主治医师查房，患者诉心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，神疲乏力，纳呆腹胀，大便溏薄。舌淡红，苔薄白，脉细弱。体查：BP110/70mmHg 神志清楚，面色无华，口唇色淡。心界不大，心率56次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。辅查：血常规示HGB92g/

2、l；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶未见明显异常。心电图示窦性心动过缓。胸片未见明显异常。李向荣主治医师指示：综合患者四诊资料，中医诊断为“心悸（心脾两虚）”，治以补血养心，益气安神，方用归脾汤加减，处方如下：黄芪1袋 人参1袋 白术1袋 炙甘草1袋熟地黄1袋 当归1袋 龙眼肉1袋 茯神1袋远志1袋 酸枣仁1袋 木香1袋 麦芽1袋 神曲1袋 山楂1袋 鸡内金1袋 枳壳1袋陈皮1袋 合欢皮1袋 夜交藤1袋 五味子1袋共5剂，日一剂，开水冲服，分两次服。黄芪注射液10ml加入5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，每日一次，益气养元。取心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠，用王不留行籽压穴

3、，每日1次，养心安神。结合患者病史、临床症状及体征、相关辅助检查结果，西医诊断考虑“（1）心律失常：窦性心动过缓（2）轻度贫血”，拟完善24小时动态心电图、心脏彩超等相关检查，予抗心律失常、护心、对症支持治疗。嘱患者保持心情愉快，进食营养丰富而易消化吸收的食物，宜低盐低脂饮食，注意劳逸结合，避免剧烈活动及强体力劳动。遵嘱执行。 李向荣/包敦仁/曹玲2012年11月4日10:00今日查房，患者诉心悸气短稍有缓解，纳少腹胀，夜寐欠安，大便溏薄。舌淡红，苔薄白，脉细弱。体查：BP106/70mmHg 神志清楚，面色无华，口唇色淡。心界不大，心率58次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。今治疗

4、暂无更改，继观。 包敦仁/曹玲一、心悸（心律失常、心肌炎、心功能不全、神经官能症等）辨病辨证依据：患者因感受外邪/七情过极/饮食不节/体质虚弱/药物所伤发病，以心悸为主证，属中医“心悸”的范畴。气血阴阳亏虚，心失濡养（或邪毒、痰饮、瘀血阻滞心脉，心脉不畅，）心神不宁，引起心中悸动，惊惕不安，不能自主。综上所述，本病以虚证为主（或因虚致实，虚实夹杂），总属邪毒侵心/心脾两虚/阴虚火旺/心阳不振/水饮凌心/心血瘀阻/痰浊阻滞/心虚胆怯之心悸。中医鉴别诊断：心悸与奔豚：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。辨证论治：（1）邪毒侵心：心悸气短，胸闷胸

5、痛，发热，恶风，全身酸痛，神疲乏力，咽喉肿痛，咳嗽，口干渴，舌红，苔薄黄，脉浮数或细数或结代。治以辛凉解表，清热解毒。方用银翘散加减：金银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草、淡竹叶、芦根。（2）心脾两虚：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治以补血养心，益气安神。方用归脾汤加减：当归、龙眼肉、黄芪、人参、白术、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香。（3）阴虚火旺：心悸少寐，眩晕耳鸣，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，咽干口燥，小便短黄，大便干结，舌红少津，苔少或无，脉细数或结代。治以滋阴清火，养心安

6、神。阴虚火不甚旺用天王补心丹加减：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗；阴虚心火亢盛用朱砂安神丸加减：朱砂、当归、生地、黄连。（4）心阳不振：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷，胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛，舌淡红，苔白，脉虚弱或沉细无力。治以温补心阳。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桂枝、炙甘草、龙齿、牡蛎。（5）水饮凌心：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧，胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利，舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。治以振奋心阳，化气利水。方用苓桂术甘汤加减：茯苓、桂枝、炙甘草、白术

7、。（6）心血瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，或舌边有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。治以活血化瘀，心脉不畅。方用桃仁红花煎加减：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归。（7）痰浊阻滞：心悸气短，胸闷胀满，食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。治以理气化痰，宁心安神。方用导痰汤加减：半夏、陈皮、胆南星、枳实、茯苓、远志、酸枣仁。（8）心虚胆怯：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，老则加重，胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，失眠多梦而易惊醒，舌淡红，苔薄白，脉动数或细弦。治以镇惊定志，养心安神。方用

8、安神定志丸加减：龙齿、琥珀、磁石、朱砂、茯神、菖蒲、远志、人参。中药注射液：（1）5%GS100ml+复方丹参注射液8-16ml；5%GS250ml+红花注射液5-20ml；5%GS250ml+川芎嗪注射液2-4ml，静脉滴注，每日一次，活血化瘀。（2）5%GS250ml+参麦注射液20-60ml，静脉滴注，每日一次，益气养阴。（3）5%GS250ml+黄芪注射液10-20ml静脉滴注，每日一次益气养元，养心通脉。中医外治法：耳穴压豆：取心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠，用王不留行籽压穴，每日1次，养心安神。预防调护：（1） 保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定；（2） 进食营养丰富而

9、易消化吸收的食物，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低盐低脂饮食；（3） 注意劳逸结合，避免剧烈活动及强体力劳动；（4） 注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。二、胸痹心痛病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包炎、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等）注：胸痹心痛病大致相当于西医的缺血性心脏病心绞痛；胸痹心痛重症即真心痛，相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。辨病辨证依据：患者因操劳过度/抑郁恼怒/多饮暴食/感受寒冷发病，以膻中（或心前区）憋闷疼痛为主证，属中医“胸痹心痛病”的范畴。（1）素体阳虚，寒从中生，阴寒凝滞，复感寒邪，突发绞痛（2）瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故胸部刺痛；恼怒则

10、肝气郁结，气滞则加重血瘀，心脉痹阻，突发胸闷憋痛（3）气虚无以运血，血行不畅，气血瘀滞，发为胸闷、胸痛（4）气虚无以运血，阴虚则络脉不利，血行不畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止（5）痰浊盘踞，胸阳失展，气机不畅，血行瘀滞，而胸脘痞闷如窒而痛（6）肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，故胸闷胸痛（7）饮食、情志因素内生之热毒痹阻心脉（或外邪内侵，邪毒痹阻心脉），不通则痛，发为胸闷胸痛。综上所述，本病为本虚标实、虚实夹杂（发作期以标实为主、缓解期以本虚为主），总属寒凝血瘀/气滞血瘀/气虚血瘀/气阴两虚、心血瘀阻/痰阻血瘀/热毒血瘀之胸痹心痛病。中医鉴别诊断：胸痹心痛病与胃脘痛：胸痹心痛病不典型者可表现为

11、胃脘部疼痛。但胸痹心痛病多伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧。胃脘痛与饮食相关，疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。辨证论治： 1.心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。治法：芳香温通。 方药：苏合香丸（此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。）（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈时多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。治法：辛散温通，行气活血。方药：速效救心丸。发作时予10-15粒舌下含服。 2.心痛缓解期（1）气虚血瘀证

12、：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。治法：益气活血。方药：保元汤合桃红四物汤加减：人参或党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地、桂枝、甘草（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。治法：益气养阴，活血通脉。 方药：生脉饮加减：党参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、赤芍、川芎、红花、降香等；如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖、漏芦、首乌、地骨皮。（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢

13、体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。治法：通阳泄浊，活血化瘀。方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减：瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地等。（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。治法：行气活血。 方药：血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、牛膝、枳壳、地龙等。中成药：地奥心血康、复方丹参滴丸等。 （5）热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。治法：清热解毒，活血化瘀。方药：冠心号方加减：丹参、赤芍、川芎、红花、

14、虎杖、黄连、毛冬青、生地等。中药注射液： 1.心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。 2.心绞痛缓解期：可以辩证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。中医外治法：1.针灸疗法治法：开瘀通痹主穴：心俞、膈俞、巨阙、膻中、郄门、阴郄、内关配穴：（1）心痛发作期：寒凝血脉证加气海、关元，散寒止痛；气滞血瘀证加合谷、太冲，行气活血。（2）心痛缓解期：气虚血瘀证加百会、气海，益气活血、通脉止痛；气阴两虚证加三阴交、气海，益气养阴、活

15、血通脉；心阴亏虚证加三阴交、太溪，养心安神；痰阻血瘀证加丰隆、血海，健脾化痰、活血通脉；心阳不振证加命门、厥阴俞，温振心阳。刺法：双手消毒后，背腰部腧穴使用25mm毫针直刺，得气后留针片刻即起针，其余诸穴依据补虚泻实原则手法操作，留针30分钟，每日一次。2 拔罐 取肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞，留罐5-10分钟。3 耳针     取心、神门、交感、皮质下、肾上腺、胸、耳背心，王不留行籽贴压，每次按压约5分钟，每日按压5-10次，以耳廓潮红为度。4 艾灸（1）心痛发作期：寒凝血脉证灸神阙、关元。（2）心痛缓解期：气虚血瘀证灸百会、气海；痰

16、阻血瘀证灸足三里、丰隆；心阳不振证灸命门、肾俞。灸法：腹部、背腰部及下肢腧穴使用温灸器，百会使用艾条温和灸，灸30分钟；神阙使用大艾柱隔盐灸，连续施灸，不拘壮数，以期脉起、肢温、证候改善。5 穴位注射取双侧肾俞、足三里；脾俞、丰隆，每次选用1组穴位，用丹参注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，两组交替使用。6 刮痧胸部沿任脉以膻中为中心刮痧，背部取厥阴俞、心俞、膈俞刮痧。使皮肤发红，出现青紫的瘀斑或瘀点(出痧)。7中药足浴红花30g、鸡血藤30g、 伸筋草15g、透骨草30g、艾叶15g、川乌10g.浓煎500ml。加入全自动足浴器泡足，每次20分钟，每日一次，七天为一疗程。预防调护：

17、调情志，慎起居，适寒温，调饮食，是预防与调摄的重点。情志异常可导致脏腑失调、气血紊乱，尤其与心病关系较为密切。气候的寒暑晴雨变化，亦有明显的影响，慎起居、适寒温，居处必须保持安静、通风。饮食调摄方面，饮食宜清淡，食勿过饱，不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果及富含纤维的食物，保持大便通畅。发作期患者应立即卧床休息，缓解期也要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。三、厥证（癔症、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、心源性或出血性休克等）辨病辨证依据：患者因情志所伤/体虚劳倦/亡血失津/饮食不节发病，以突然昏倒，不省人事，或伴四肢逆冷为主证，属中医“厥证”的范畴

18、。平素气血阳阴亏虚，因过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒（突遇巨大精神刺激）（亡血失津，气随血脱,阳随阴脱）（饮食不节，聚湿生痰,痰浊阻滞）,遂致气血逆乱，升降失常，阴阳气不相顺接，发为厥证。综上所述，本病总属气厥/血厥/痰厥之实证/虚证。中医鉴别诊断：1、厥证与眩晕：眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。2、厥证与中风：中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼歪斜、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼歪斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为

19、中风。辨证论治：1、 气厥（1）实证：突然昏倒，人事不知，牙关紧闭，两手握拳，呼吸急促，或见四肢厥冷，发作前情绪激动不安，或郁闷不乐，或自觉胸前堵闷，四肢麻木，舌苔薄白，脉伏或沉弦。治以理气开郁。方用五磨饮子加减：沉香、乌药、槟榔、枳实、木香、白豆蔻、檀香、藿香。（2）虚证：头晕目眩，心慌气短，突然昏仆，呼吸微弱，面色苍白，汗出肢冷，或见小便自遗，舌淡红，苔薄白，脉沉细微。治以益气回阳。方用四味回阳饮加减：人参、附子、炮姜、甘草。2、血厥（1）实证：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，醒后头昏头痛，平时急躁易怒，口苦面赤，头晕胀痛，舌红，苔薄黄，脉弦。治以理气活血。方用通瘀煎加减：当归尾、

20、红花、山楂、乌药、香附、木香、青皮、泽泻。（2）虚证：心悸头晕，或眼前发黑，昏厥无知，面色苍白，口唇不华，目陷口张，自汗肤冷，气息低微，或四肢震颤，舌淡红，苔薄白，脉芤或细数无力。治以益气养血固脱。急用独参汤灌服，继用人参养营汤（人参、黄芪、当归、熟地、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣、陈皮）。3、痰厥：眩晕，突然昏厥，喉中痰鸣，胸闷纳呆，或咳喘气急，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。治以行气豁痰。方用导痰汤加减：半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实、苏子、白芥子。中药注射液：（1）5%GS250ml+参附注射液20-100ml，静脉滴注，每日一次，回阳救逆，益气固脱。（

21、2）5%GS250ml+生脉注射液20-60ml静脉滴注，每日一次，益气养阴，复脉固脱。中医外治法：(1)针刺：针人中、内关、百会、素髎、十宣、十井等。实证者，可十宣少量放血。 (2)灸法：灸百会、神阙、关元、气海、足三里等。用于虚证。 (3)耳针：针皮质下、肾上腺、内分泌、交感、心肺、升压点、呼吸点。预防调护：1.加强锻炼，注意营养，增强体质。 2.加强思想修养，陶冶情操，避免精神和环境的刺激。 3.对已发厥证者，更加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应救治措施救治。 4.患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。 5.所有厥证患者，均应严禁烟酒及香辣之品，以免助湿

22、生痰，加重病情。四、眩晕（高血压、低血压、梅尼埃综合症、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等）辨病辨证依据：患者因情志不遂/病后体虚/年高肾亏/饮食不节/跌扑损伤，瘀血内阻发病，以头晕目眩、头痛为主证，属中医“眩晕”的范畴。情志不舒，气郁化火，风阳升动，或急躁恼怒,肝阳暴亢,而致清窍被扰（恣食肥甘厚味，滞脾而痰湿中阻，清阳不升，浊阴上蒙清窍）（素体薄弱，或病后体虚，气血不足，清窍失养）（过度劳伤，肾精亏耗，脑髓不充），发为眩晕。综上所述，本病病位在脑窍，与肝、脾、肾关系密切，总属肾气亏虚/痰瘀互结/肝火亢盛/阴虚阳亢之眩晕。中医鉴别诊断：1、眩晕与中风病：中风病以卒然昏仆，不省人

23、事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。2、眩晕与厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。辨证论治：1.肾气亏虚证：腰脊酸痛（外伤性除外）、胫酸膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。治法：平补肾气，调和血脉 方药：补肾和脉方加减：生黄芪、黄精、桑寄生

24、、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙等。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）、右归丸（肾阳虚证）等。2.痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻、脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点、脉涩。 治法：祛痰化浊，活血通络 方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减：生半夏、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、地龙、郁金等。中成药：血塞通片等。3.肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。治法：清肝泻火，疏肝凉肝方药：调肝降压方加减

25、：柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒栀子、黄芩、丹皮、菊花、双钩藤等。 4.阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。治法：滋阴补肾，平肝潜阳方药：天麻钩藤饮加减：明天麻、双钩藤、石决明、炒栀子、黄芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中药注射液：瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀疗效的中药注射液，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。中医外治

26、法：耳穴压豆：取降压沟、肝、胆、交感、肾、神门、枕，用王不留行籽压穴，每日1次，平肝潜阳，滋肾熄风。预防调护：预防眩晕之发生，应避免和消除眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适当的体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒。     眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定，避免突然剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生晕仆。有眩晕的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。五、瘿病（单

27、纯性甲状腺肿、甲状腺机能亢进、甲状腺瘤、甲状腺炎等）辨病辨证依据：患者因情志内伤/饮食及水土失宜/体质因素发病，以颈前喉结两旁弥漫性肿大或有结块为主证，属中医“瘿病”的范畴。长期愤郁恼怒或思虑过度，心肝气机郁滞，肝气失于条达，气结成瘿（饮食失调，或居于高山地区，水土失宜，影响脾胃的健运功能，生湿成痰，痰壅气结致病）（素体阴虚肝旺，气郁化火，炼津成痰，痰气搏结颈前致病）。痰气郁结日久化火，肝火亢盛；火热内盛，耗伤阴津，心肝阴虚；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，痰结血瘀。综上所述，本病以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，总属气郁痰阻/痰结血瘀/肝火旺盛/心肝阴虚之瘿病。中医鉴别诊断

28、：1、瘿病与瘰疬：瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等。 2、瘿病与消渴：瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。辨证论治：1.气郁痰阻：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。 治法：理气舒郁，化痰消瘿。 代表方：四海舒郁丸：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、

29、浙贝母、郁金、青木香、青陈皮。 2.痰结血瘀：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。 治法：理气活血，化痰消瘿。 代表方：海藻玉壶汤：海藻、昆布、海带、青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、赤芍、川芎、丹参。 3.肝火旺盛：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。 治法：清肝泄火，消瘿散结。 代表方：栀子清肝汤合消瘿丸加减：柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参。 4.心肝阴虚：颈前喉结两旁结块或大或小，质

30、软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。 治法：滋阴降火，宁心柔肝。 代表方：天王补心丹或一贯煎加减：生地、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、川楝子。中医外治法：灸法：取大椎、膻中穴温灸2030分钟，以局部皮肤出现红晕为度，每日1次，适用于气郁痰阻、痰结血瘀之瘿病。预防调护：因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生疫病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐（食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾）。患者应保持精神愉快，防止情志内伤。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小。质地

31、软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变。六、消渴（糖尿病、尿崩症等）辨病辨证依据：患者以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高为主证，属中医“消渴”的范畴。（1）先天禀赋不足，五脏虚弱，可发为消渴，尤以阴虚体质最易罹患；（2）长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，可致脾胃运化失司，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，导致消渴；（3）精神刺激或长期郁怒，五志过极，则气机郁结，郁久化火，火热炽盛，可上烁肺金，中灼胃液，下耗肾阴而致消渴；（4）长期服用温燥壮阳药物，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏损，发为消渴。本病主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛

32、(阴虚火旺)。消渴病日久，病情失控，则阴损及阳(阴阳两虚)，热灼津亏血瘀，而致气阴两伤(气阴两虚)，阴阳俱虚，络脉瘀阻，经脉失养，气血逆乱，脏腑器官受损而出现疖、痈、眩晕、胸痹、耳聋、目盲、肢体麻疼、下肢坏疽、肾衰水肿、中风昏迷等兼证。综上所述，总属肝胃郁热/胃肠实热/脾虚胃热/上热下寒/阴虚火旺/阴阳两虚/气阴两虚之消渴。中医鉴别诊断：1、消渴与口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。2、消渴与瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形

33、体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。辨证论治：（1）主证 肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治以开郁清热。方用大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。 胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。治以通腑泄热。方用大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。 脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。治以辛开苦降。方用半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。 上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。治以清上温下。方用乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。 阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数