儿科护理个案

1、儿科护理个案一（现病史主诉:咳嗽伴发热8天现病史:患儿XXX, 5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不 剧，偶咳儿声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白 天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9?,无发纟甘，无呕吐.腹泻.皮 疹。曾至当地医院就诊，予：“头抱唾胯针”静滴抗感染4天，患儿病情无明显好 转，乂至省中医予“头抱西丁针，更昔洛韦针”抗感染2天“头抱咲辛针，更昔洛 韦针，琥珀氢考”治疗2天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我 科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体:T36.7摄氏度，P120次/分，R40次/分， WT 8. 5K

2、G,营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹及出血点，无口周发 绡，无鼻翼扇动，咽部充血，无渗岀，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿 罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查（一）。 二（既往史出生史:GlPb足月剖腹产，出生体重3350g,否认窒息史，否认抢救史。喂 养史:母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食，出生发育史:二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。预防接种史:按预防接种。生活习惯:否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。家族史:父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否 认家族中三（社会心理史患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦

3、，家属非常关心。四.实验室检查和辅助检查项Ll定量结果 参考值 单位白细胞3, 06? 4-12 *109l载脂蛋白B 0. 39?0. 63-1. 14 g/L0. 27? APOB/APOA O. 40-1. 10甘氨酸辅酶酸二肽酶132? 44-116 U/L嗜酸性粒细胞分类0? 0. 5-5 %中性粒细胞计数1.30? 1. 4-7. 5 %球蛋白17. 9? 20. 035. O g/L白球比例2. 65?1. 30-2. 30尿酸 185? moll 2104401血小板分布宽度9. 7? 15. 5-17. 1 fl五（护理评估和护理型态1健康感知一健康管理型态患儿生于浙江杭州，

4、家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。2.营养一代谢型态：患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患 儿胃纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。3. 排泄型态：患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黃。4. 活动,运动型态：患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。5（睡眠一休息型态：患儿睡眠良好，每晚入睡7, 8小时，白天也能入睡1-2小时，休息情况良好。6（认知一感知型态:患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣

5、教内容。7(自我感知一自我概念型态：家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家 长的协助下能基本配合治疗。8. 角色,关系型态：患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。9. 性,生殖型态：无涉及10. 应对,应激耐受型态：家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人 员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。11价值,信念型态：患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。六(护理诊断和护理措施PI清理呼吸道低效R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。(1.28)预期Ll标:三天后病人咳

6、嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出护理措施:1.环境:为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、 洁净，维持合适的室温(1820摄氏度)和湿度(50%-60%) o2. 饮食护理:给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超过1500ML,避免辛辣油腻食物。3. 病情观察:观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。4. 遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。5. 促进有效排痰:指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID,

7、并教会家属 叩击的方法。6. 痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸 痰时间不应超过15秒。0:患儿能自行将痰咳出.(1.30),2体温过高,/,与肺部感染有关预期Ll标:一天内体温能降至正常范围(1. 28)护理措施:，.卧床休息，保持室内安静。维持温度(,摄氏度)、湿度(, ,)适中、通风良好。,告知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予 保暖，饮热水。,.为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸 湿的衣被。,.高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降

8、。,.体温超过,，.，时，给予物理或药物降温。,.生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识情况。0:患儿体温36. 7. 3摄氏度(1. 30),3营养失调:低于机体需要量,/,与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29)预期LI标:患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。护理措施:1.制定全面的饮食营养计划:给予优质蛋口质、丰富维生素和高热量 易消化的饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品及易产气食品。2. 增进食欲:增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。3(哺喂时应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息

9、。,.进食有困难时，可按医嘱静脉补充营养。0:病人目前营养状况尚好。(1.31)P4知识缺乏：患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理预期LI标:患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项护理措施:1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和 护理，消除家长的疑惑。2. 向家长介绍其他病人的治愈情况，给予家长和患儿康复的信心。3. 教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到及时控制。0: 患儿家长对疾病知识基本表示理解(1 31)3P3:潜在并发症:心力衰竭R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28)护理措施:1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。2.避免诱因:情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等0:无心力衰竭发 生。(2. 1)七(健康指导,.指导家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡， 纠正偏食。，.增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼吸 肌的肌力与耐力，提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。,.小儿的居室应干净整洁宽敞，采光好。要经常清洁