疼痛性周围神经病钟镝

1、会计学1疼痛性周围神经病钟镝疼痛性周围神经病钟镝外周性外周性创伤：手术、神经卡压、截肢创伤：手术、神经卡压、截肢代谢紊乱：糖尿病、尿毒症代谢紊乱：糖尿病、尿毒症感染：带状疱疹、感染：带状疱疹、HIV中毒：化疗、饮酒中毒：化疗、饮酒血管病：结节性动脉炎血管病：结节性动脉炎营养障碍：叶酸、维生素缺乏营养障碍：叶酸、维生素缺乏肿瘤：转移、浸润肿瘤：转移、浸润中枢性中枢性卒中卒中脊髓损害脊髓损害肿瘤肿瘤多发性硬化多发性硬化注意以下几点注意以下几点疼痛类型、分布、位置疼痛类型、分布、位置疼痛特点：烧灼、针刺、点疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等击样等解剖位置：神经支配区域及解剖位置：神经支配区域及扩散区域扩

2、散区域注意以下几点注意以下几点疼痛类型、分布、位置疼痛类型、分布、位置疼痛特点：烧灼、针刺、点疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等击样等解剖位置：神经支配区域及解剖位置：神经支配区域及扩散区域扩散区域病程病程近期疼痛强度（近期疼痛强度（1-101-10）疼痛对日常生活影响程度疼痛对日常生活影响程度（1-101-10）需进一步了解需进一步了解既往服药情况既往服药情况毒物、药物接触史毒物、药物接触史止痛药物应用止痛药物应用伴随精神及情绪障碍伴随精神及情绪障碍症状症状/ /体征体征描述描述自发性症状自发性症状自发性疼痛自发性疼痛持续烧灼、间歇电击或刀割样痛持续烧灼、间歇电击或刀割样痛感觉迟钝感觉迟钝/ /

3、触物感痛触物感痛令人不愉快的感觉：烧灼、抽搐、撕裂令人不愉快的感觉：烧灼、抽搐、撕裂感觉异常感觉异常异常感觉但并非不愉快，如：麻木异常感觉但并非不愉快，如：麻木刺激诱发的症状刺激诱发的症状痛觉异常痛觉异常非疼痛刺激引发疼痛：温度、压力、摩擦非疼痛刺激引发疼痛：温度、压力、摩擦痛觉超敏痛觉超敏对疼痛刺激感觉增强：针刺、寒冷、高温对疼痛刺激感觉增强：针刺、寒冷、高温痛觉过敏痛觉过敏对任意疼痛刺激产生异常延迟性痛觉反应对任意疼痛刺激产生异常延迟性痛觉反应类型类型试验试验预期反应预期反应自发静息痛自发静息痛皮肤压力试验皮肤压力试验钝痛钝痛针刺诱发的疼痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛

4、锐痛、表浅痛接触性疼痛接触性疼痛纱布、棉球摩擦皮肤纱布、棉球摩擦皮肤锐痛、烧灼痛锐痛、烧灼痛表浅痛表浅痛热刺激性疼痛热刺激性疼痛4040度物体接触皮肤度物体接触皮肤疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛冷刺激性疼痛2020度物体接触皮肤度物体接触皮肤疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感类型类型试验试验预期反应预期反应针刺诱发的疼痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛锐痛、表浅痛热刺激性疼痛热刺激性疼痛4646度物体接触皮度物体接触皮疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛冷刺激性疼痛制冷剂接触皮肤制冷剂接触皮肤疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感 神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和神经源性疼痛可来源

5、于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。性疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。神经源性疼痛发病率较高。1.5 %的美国人群患过本病。的美国人群患过本病。 本章本章主要讨论周围神经病造成的疼痛。主要讨论周围神经病造成的疼痛。 疼痛性周围神经病有阳性症状群疼痛性周围神经病有阳性症状群:疼痛、感疼痛、感觉过敏、感觉异常觉过敏、感觉异常;阴性症状群阴性症状群:体检发现部分体检发现部分或完全性感觉缺失。此外尚有情

6、绪和睡眠障或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障碍碍,甚至影响工作、学习和生活。甚至影响工作、学习和生活。临床表现临床表现LargeLargeSmallSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A A A / / A A C CC CA A 临床特征临床特征表表 现现性质性质烧灼样、刀割样、刺痛、钝痛、酸痛、搏动痛烧灼样、刀割样、刺痛、钝痛、酸痛、搏动痛程度程度从轻到重从轻到重时间时间持续、间歇或两者持续、间歇或两者阴性感觉症状阴性感觉症状感觉丧失、痛觉

7、减退、振动觉减退、温觉减退感觉丧失、痛觉减退、振动觉减退、温觉减退阳性感觉症状阳性感觉症状自发性疼痛、尖锐和针刺样疼痛、烧灼样痛、休克样痛、诱自发性疼痛、尖锐和针刺样疼痛、烧灼样痛、休克样痛、诱发性疼痛发性疼痛痛觉过度：痛的刺激诱发强烈疼痛痛觉过度：痛的刺激诱发强烈疼痛正常非疼痛性刺激引起强烈疼痛正常非疼痛性刺激引起强烈疼痛疾病潜在激活改变感受器疾病潜在激活改变感受器A delta 和和C 纤维冲动。纤维冲动。电压阀门钠通道学说：电压阀门钠通道学说：1.对河豚毒素敏感的钠通道（正常传导）对河豚毒素敏感的钠通道（正常传导）2.河豚毒素不敏感的钠通道。后者仅出现在受损感觉神经中其电活动产生慢、潜伏

8、期长、电位传导慢河豚毒素不敏感的钠通道。后者仅出现在受损感觉神经中其电活动产生慢、潜伏期长、电位传导慢,造成受损神经元轴索中有这种异常缓慢的落后于正常电活动的电位传导。造成受损神经元轴索中有这种异常缓慢的落后于正常电活动的电位传导。神经节的短路后向中枢第二、第三级神经元传递的中枢波增加。这种中枢传递的敏感化增加神经节的短路后向中枢第二、第三级神经元传递的中枢波增加。这种中枢传递的敏感化增加,改变了神经元对感觉传入的敏感度、感觉阈值范围造成疼痛。中枢传递的敏感化由兴奋性氨基酸、改变了神经元对感觉传入的敏感度、感觉阈值范围造成疼痛。中枢传递的敏感化由兴奋性氨基酸、P 物质的释放、离子通道开放物质的

9、释放、离子通道开放,使细胞内使细胞内Ca2+ 积聚等造成。积聚等造成。发病机制发病机制单个肢体远端的烧灼痛，剧烈单个肢体远端的烧灼痛，剧烈在轻触或寒冷刺激后可诱发，在轻触或寒冷刺激后可诱发，可以用交感神经切除术。可以用交感神经切除术。全身性疼痛，呈发作性全身性疼痛，呈发作性的自发性灼痛，可有感觉的自发性灼痛，可有感觉异常，轻触或寒冷很少诱异常，轻触或寒冷很少诱发慢性交感神经无联系的发慢性交感神经无联系的疼痛治疗较为困难。疼痛治疗较为困难。酚妥拉明酚妥拉明n神经根的肿瘤神经根的肿瘤n梅毒梅毒n自发性疼痛自发性疼痛n铅中毒铅中毒n血清性周围神经病血清性周围神经病n神经痛性肌萎缩神经痛性肌萎缩n红斑

10、性肢痛症红斑性肢痛症n口腔烧灼综合征口腔烧灼综合征n家族性烧灼足综合征家族性烧灼足综合征疼痛性周围神经病造成的原因疼痛性周围神经病造成的原因Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多见为：最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即也即“狭义狭义DPNDPN”流行病学流行病学Epidemiol

11、ogy of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 ; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; ; 中国医学科学院学报中国医学科学院学报 第第2424卷第卷第5 5期期 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 5.6%10%糖尿病患者有强烈的持续性疼痛。在大腿糖尿病患者有强烈的

12、持续性疼痛。在大腿小腿或远端有闪电样疼痛。在活动、抚摸、接触衣服小腿或远端有闪电样疼痛。在活动、抚摸、接触衣服等使疼痛加重，十分难受。诉述犹如闪电痛。夜间加等使疼痛加重，十分难受。诉述犹如闪电痛。夜间加重。重。疼痛性多发性神经病疼痛性多发性神经病 又称急速控制血糖后的又称急速控制血糖后的急性疼痛性神经病急性疼痛性神经病（acute painful neuropathy ）。发病于血糖高达）。发病于血糖高达18mmol/L以上的依赖胰岛素型以上的依赖胰岛素型或非依赖胰岛素型的糖尿病。或非依赖胰岛素型的糖尿病。患者用胰岛素治疗血糖迅速恢复正常患者用胰岛素治疗血糖迅速恢复正常范围后约范围后约5周（周

13、（28周）周）,出现肢体疼痛。出现肢体疼痛。 疼痛以下肢为主，十分严重。呈烧灼样疼痛，可伴其它异常疼痛以下肢为主，十分严重。呈烧灼样疼痛，可伴其它异常不适感觉，晚上或衣被触摸后疼痛加重。体检时感觉可正常或有轻不适感觉，晚上或衣被触摸后疼痛加重。体检时感觉可正常或有轻微的下肢远端触觉、温觉等浅感觉减退。除髁反射消失外，无肌力微的下肢远端触觉、温觉等浅感觉减退。除髁反射消失外，无肌力减退，肌萎缩表现。周围神经传导速度正常。减退，肌萎缩表现。周围神经传导速度正常。 周围神经活检有慢性神经损害和再生；也可有神经外膜的血管周围神经活检有慢性神经损害和再生；也可有神经外膜的血管病变的表现如小动脉减少、扭曲

14、或动静脉瘘和新生血管。病变的表现如小动脉减少、扭曲或动静脉瘘和新生血管。 胰岛素性神经炎（胰岛素性神经炎（insulin neuritisinsulin neuritis） Singleton等（等（2001）报道）报道89例原因不明的多例原因不明的多发性神经病患者均同时伴有空腹血糖、糖化血红蛋发性神经病患者均同时伴有空腹血糖、糖化血红蛋白（白（Alc）或）或 OGTT 的糖耐量异常的三项中一项。的糖耐量异常的三项中一项。 其中其中28例（例（31%）最后证实为糖尿病。）最后证实为糖尿病。15例糖例糖耐量异常的患者中肯定有疼痛性感觉性神经病耐量异常的患者中肯定有疼痛性感觉性神经病7例，例，感觉

15、运动性神经病感觉运动性神经病8例。例。89例中的例中的46例最后否定患例最后否定患有糖尿病。有糖尿病。葡萄糖耐量异常性多发性神经病葡萄糖耐量异常性多发性神经病腕管内容物腕管内容物尺神经肱骨内上髁尺骨鹰嘴尺管支持带尺侧副韧带尺侧腕屈肌腕尺管的结构腕尺管的结构桡管的解剖结构桡管的解剖结构正中神经穿过旋前圆肌、正中神经穿过旋前圆肌、StruthersStruthers韧带和肱二头肌腱膜韧带和肱二头肌腱膜臀上皮神经臀上皮神经跖管综合征跖管综合征混合性混合性1 13 3合计合计2412414444深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成3. 静息痛期：患肢在安静时也感疼痛，以肢端为重，夜间静息痛期：患肢在安静时

16、也感疼痛，以肢端为重，夜间疼痛更加剧烈，疼痛常在患肢抬高位时加重下垂位时疼痛更加剧烈，疼痛常在患肢抬高位时加重下垂位时减轻。患肢有皮肤苍白、温度减退、皮肤变薄、汗毛减轻。患肢有皮肤苍白、温度减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。4. 组织坏死期：患肢动脉已严重狭窄或完全闭塞，肢体皮组织坏死期：患肢动脉已严重狭窄或完全闭塞，肢体皮肤发凉、苍白、肤发凉、苍白、 动脉搏动消失。趾、足或小腿可有干动脉搏动消失。趾、足或小腿可有干性坏疽或溃疡。性坏疽或溃疡。动脉超声多普勒检查和血管造影帮助诊断。动脉超声多普勒检查和血管造影帮助诊断。动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症疼痛糖尿病性药物方案疼痛糖尿病性药物方案Gabapetin尚有疼痛尚有疼痛三环抗抑郁药三环抗抑郁药尚有疼痛尚