糖尿病合并妊娠的管理

1、糖尿病合并妊娠的管理随君2型糖尿病发病年龄的年轻化,越來越多的2盘糖尿病育龄女性会像1型糖尿病患者那样面 临怀孕与分娩，而糖尿病会令妊娠变得更加复杂，因此，管理好这些患者对于母婴健康十分重要。2008年，美国糖尿病学会（ada）发衣了糖尿病（包括1型和2型）妇女妊娠期医学护理的共识， 它参考已有的临床研究，対于孕前、孕期直至产后糖尿病及其并发症的筛杳和治疗提出了详细的 诊疗指导，目的是希望帮助临床医生更好地处理糖尿病妇女在妊娠前和妊娠期间发生的各种各样 的问题。（-）糖尿病合并妊娠患者的糖尿病孕期管理1. 孕前和孕期护理育龄期糖尿病妇女应接受有关孕前必须良好控制血糖的教育，并进行有效的计划生育

2、：组织以患者为屮心的多学科医护团队指导糖尿病妇女进行孕前准备，团队护理应贯穿怀孕和产后 整个过程；计划妊娠的糖尿病妇女应接受病情评估，积极治疗糖尿病并发症以及心血管疾病、高血压、血脂 紊乱、抑郁以及甲状腺疾病等疾病；在受孕前，应对使用的药物进行评估，因为用于治疗糖尿病及其并发症的药物通常不适合或不推 荐用于妊娠患者：孕期需耍定期随访，根拯妊娠阶段、血糖血压控制水平、体重増加、患者个体粘求等情况来调整 治疗方案。医生应告诉患者以下做法的益处：1）坚持长期管理，减少cvd风险因索；2）母乳喂养;3）在f次受孕前进行有效的计划生育和良好的血糖控制。对丁计划妊娠或发现怀孕z初，应对糖尿病妇女进行全面的

3、医学评佔，包括以卜内容:1）回顾患者此前的牛育史和伴随疾病，是否存在糖球病并发症、心血管疾病、甲状腺疾病或产科 并发症：2）回顾饮食习惯、运动和心理状态等情况；3）确定患者的期望：4）对患者预后给出建议；5）多学科医生共同制定治疗计划:6）给予持续的护理和实验室检查。对患者的体格检查除了必要的产科检查，还謂要包括坐立位血压和心率、甲状腺触诊、颈动脉和 股动脉听诊、足背动脉和胫后动脉触诊、.跟腱反射、足部振动觉和单纤维丝触觉检杳等。推荐的实验室检查包括：a1c、空腹血糖和血脂、促甲状腺素（tsh）和甲状腺过氧化物酶抗体（tpo）、tsh受体抗体i如stsh<0.03u/ml）.血红蛋白、血

4、清铁蛋白、维生素b12 （1型糖尿病患者）alt/ast、随机尿acr或24小时尿微量白蛋白、血清肌iff等,并计算egfr。2. 血糖控制围产期结局和血糖控制h标：1）妊娠前为了预防h然流产和先天畸形，aic应尽可能控制到接近正常水平，而没冇显著低血 糖发生，在血糖达到稳定而理想的控制z前，应确保有效避孕。2）妊娠最初3个月内血糖达到极佳控制并将良好控制保持妊娠始终，母体、胎儿和新生儿发生并 发症的风险可降至最低。3）应制定并不断调整治疗方案，让血糖达到接近正常的水平，同时应尽可能减少严巫低血糖的发 4）妊娠期间理想的血糖控制h标为餐前、睡前和夜间血糖6099 mg /di,餐后血糖峰值10

5、0129 mg, dll平均日间血糖<110 mg/dl, a1c<6. 0%o存在未察觉的低血糖症或无力承受强化治疗的患 者血糖控制h标可适当放宽。3. 营养治疗糖尿病妇女合并妊娠者应接受个体化医学营养治疗（mnt）,需要评佔妊娠期间体重指数并确定妊娠 期间体重增加的个体化冃标，根拥个体化冃标制定饮食计划（包括：适当的热量、蛋白质、脂肪 和微量元索的摄入，碳水化合物摄入的分配应有助于理想的血糖控制、避免低血糖与酮症发生）， 鼓励通过摄入全谷、水果和蔬菜来保证纤维的摄人，鼓励患者每天或至少复诊前一周记录所有食 物和饮料的摄人情况，以评估营养摄人是否合理，通过摄入营养补充剂或强化食品

6、保证孕前和产 前叶酸摄入达到600微克/日。妊娠期间mxt的ii标包括：1）充足的营养摄入确保健康妊娠；2）通过均衡的饮食/碳水化合物摄人配合运动和胰岛索治疗，便血糖得到极佳的控制；3）适当而非过度的体匝增加；4）养成良好的饮食和运动习惯，使糖尿病妇女长期受益。4. 药物治疗胰岛素为了使糖球病介并妊娠妇女的血糖得到理想控制，基础一餐时胰岛素强化治疗（效和短效胰岛素 每日多次注射或持续皮下胰甜素输注cstt）会带來最佳的结果。使用特胰岛素或甘精胰韶索的 患者应在孕前或孕后首次就诊时改为npii每日2次或3次，因为h前还没有临床试验明确证实这 些胰岛索类似物对妊娠患者的安全性和有效性a根据碳水化合

7、物摄入量、餐前血糖和预期运动量 來调整餐时胰岛索用鼠。因为妊娠期间酮症发生风险升高，所以使用cs11的患者应接受良好的培 训，学会如何发现和治疗不明原因的高血糖。ii服降糖药物 在妊娠前应停止使用，开始胰岛素治疗，并逐渐调整胰岛素治疗方案使血糖控制达到理想水平。 正在服川口服降糖药的妇女受孕后应尽快改为胰岛索治疗。(-)糖尿病并发症的管理1.代谢紊乱dka所有计划怀孕或已经怀孕的糖丿求病妇女应接受有关dka的教育，学会利用smbg、mnt和恰当的胰 岛素治疗预防dka,学会病期管理。糖尿病孕妇伴有恶心、呕吐、腹痛、发热和进食减少的情况 下应高度怀疑dkao当患者在生病期间或血糖持续高于200

8、mg / di时应检测丿求用体，以及时发现 异常。妊娠期间的dka处理包括补充血容量、胰岛索输注、监测和纠正电解质紊乱、寻找和治疗诱因、 持续胎儿监控。孕24周以后发生dka应持续监测胎儿心率和生理指标。出现早产征兆时不冰立即 引产，随着dka的纠正，症状通常会恢复正常。孕妇低血糖所冇计划怀孕或已经怀孕的妇女应掌握如何识別和治疗低血糖。对于冇意识的低血糖发作，可以 进食碳水化合物，但首选补充1520克荀萄糖治疗0 1 5分钟后应监测血糖，根据血糖水平采取 重复治疗或进餐，以避免低血糖复发。妊娠早期严重低血糖发牛风险增加，孕前开始强化血糖治疗能降低妊娠期间严重低血糖和未察觉的低血糖症的发生率。妊

9、娠期间应注虑调整运动时间和强度、胰岛索用量以及碳水化合物摄 入，减少医源性低血糖发生。存在未察觉的低血糖症患者-血糖控制h标应放宽。屮状腺疾病所冇糖尿病妇女孕前或妊娠早期应检测tsh和tp0抗体，以筛查甲状腺功能异常或h身免疫性.甲 状腺疾病。如果tsh正常,但抗体升高,应在孕早、中、晚期监测tsh,且产后密切随访。妊娠 期间tsh升高应予以治疗，保证甲状腺功能正常。妊娠期间甲状腺功能亢进，应检测tsh受体抗 体(trab),用屮等剂量丙硫氧劇处治疗，以保持母体t4达到或略高于正常上限，减少药物性胎儿 卬状腺功能减退。2.心血管危险因素的管理cvd筛査糖球病妇女孕前应进行cvd风险评估，筛查心

10、血管危险因素(高血圧、血脂紊乱、蛋口乩 吸烟、 早发c11d家族史)o高危患者考虑进行颈动脉超声、abi、深呼吸时心率变异、直立位血压等检查。 年龄超过3 5岁的患者孕前或孕中应检査静息ecg,存在非典羽胸痛、可疑心绞痛或怀疑存在c1id 时，应考虑进行负荷ecg、负荷超声心动或其他检查o存在cvd证据的孕妇，应考虑麻醉利分娩 方式。高血压每次就诊都应测量血压，糖尿病妇女两次收缩压均>1 30mmhg或舒张压>80mmhg可确诊為血压o孕 前应治疗高血压，使收缩压90mmlig的患者除了进行生活方式干预和行为治疗外，还应该接受对妊 娠安全的药物治疗。糖尿病伴慢性高血压的患者在妊娠期

11、间，应使川药物治疗将血压控制在收缩 压110 129mmllg和舒张压6579mmllg,以保证孕妇的健康,同时避免对胎儿发育的不良影响。 所冇糖球病妊娠患者，尤其是伴冇高血压的患者，应帑切监控先兆子痫的发生。acei和arb类药物妊娠患者禁用，患者应在计划受孕时停止服用。接受这些药物治疗的糖丿求病妇 女应进行有效的避孕o对妊娠安全的降压药包括甲基多巴、长效钙通道阻滞剂、选择性p受体阻 滞剂等。血脂紊乱糖球病妇女至少每年检测一次空腹血脂，如果需要控制达标，检测频率需増加d怀孕前糖尿病伴 血脂异常的妇女除了运动和控制体重，还应遵循营养和药物治疗。无明确cvd的妇女首要目标是 ldl-c<1

12、00 mg/dl (2.6 mmol/l),有明确 cvd 的妇女首要目标是 ldl-c<70 mg /dl(1.8 mmol / l)o他汀类药物禁川于妊娠的任何阶段，计划妊娠前应停止使用。面甘汕三酯血症的患者在妊娠期间应定期检测甘油三酯水平，除胆酸螫合剂(树脂类)以外的降 脂药均不能川丁-妊娠患者。对t-tglooo mg/dl的糖丿求病妊娠妇女，需耍治疗以降低胰腺炎发 生风险。3. 糖尿病肾病 所有糖尿病妇女孕前都应确处白蛋白尿和肾小球滤过率(gfr)的水平。妊娠早期可采用随机尿蛋白 /肌肝比来评估球口蛋口排泄情况。微量或大量口蛋口尿的妊娠患者，应用24小时肌酊淸除率的 评估方法。

13、临床肾病的妇女应接受注册营养师的指导，将蛋白质摄入量限制到1. 1克/公斤体重/口，但不可 低于60克/日。4. 糖尿病视网膜病变所有糖尿病妇一女孕前护理应包括眼科医生或验光师进行的散瞄后眼科全而检杳。为降低视网膜病 变发生风险或延缓视网膜病变的进展，应良好控制血糖和血压。存在任何程度的黄斑水肿、严重非増殖性糖尿病视网膜病变(npdr)或任何程度的増殖性糖冰病视 网膜病变(pdr)的患者，应接受眼科专家治疗。存在严重npdr或pdr的患者应在受孕前6个月将血耕缓慢地降至接近正常水平。孕早期(孕1 3个月)应进行散瞳片眼科检查，并在整个妊娠期和产后1年应密切随访。无视网膜病变或有最 轻微的视网膜病变的患者应在孕1-3个川和孕7-9个川时进行评估。轻度视网膜病变的患者应每 3个月评估一次。孕前应用激光光凝治疗可减少窩危pdr、临床严垂黄斑水肿和npdr患