h预防抗生素附加损害优化抗感染经验治疗[1](马小军)解读

1、预防抗生素附加损害预防抗生素附加损害优化抗感染经验治疗优化抗感染经验治疗 马小军马小军附加损害：只有医生能化解的医学困境附加损害：只有医生能化解的医学困境 附加损害相关的耐药菌株附加损害相关的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) (MRSA) 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE) (VRE) 产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs(ESBLs) ) 菌株菌株 产产AmpCAmpC酶菌株酶菌株 多重耐药多重耐药(MDR)(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 多重耐药多重耐药(MDR)(MDR)不动杆菌不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌高致病性难辨梭状

2、芽孢杆菌抗菌药物与附加损害的相关性抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮真菌的定植和感染真菌的定植和感染ICU部门耐药细菌导致感染部门耐药细菌导致感染1999 versus 1994-98Organism# Isolates % Increase* Flu-R Pseudomonas spp.265749%3rdG-C-R E. coli 155148% MRSA254640%VRE474440%IM

3、P-R Pseudomonas spp.183920%* Percent increase in proportion of pathogens resistant to indicated antimicrobialSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemMRSA Among ICU Patients1995-2004Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemVRE Among ICU Patients1995-20

4、04Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System3rd-G RK Among ICU Patients1995-2004Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemFQRP Among ICU Patients1995-2004Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System160万万25万万2/32.7万万10% ID related to

5、Res. Bug我们的情况如何？我们的情况如何？PUMCH抗菌药物管理前后用量对比抗菌药物管理前后用量对比2005年4-7月403株大肠埃希菌的耐药率2006年4-7月343株大肠埃希菌的耐药率美国美国CDCCDC于于20022002年年4 4月在医疗机构展开月在医疗机构展开了防止细菌耐药性了防止细菌耐药性的策略性战役的策略性战役 包括包括4 4方面策略方面策略 抗微生物治疗的策略性战役抗微生物治疗的策略性战役防止住院病人出现耐药细菌感染的防止住院病人出现耐药细菌感染的1212个步骤个步骤 12 切断链条切断链条 11 隔离病原菌隔离病原菌 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 9 知道何时

6、对万古霉素说不知道何时对万古霉素说不 8 治疗感染而非定植治疗感染而非定植 7 治疗感染而非污染治疗感染而非污染 6 使用部门的数据使用部门的数据 5 控制抗菌药物的应用控制抗菌药物的应用 4 专家会诊专家会诊 3 目标性治疗目标性治疗 2 拔除插管拔除插管 1 疫苗疫苗 防止传播防止传播理智地使用抗菌药物理智地使用抗菌药物诊断和有效的治疗诊断和有效的治疗预防感染预防感染我们今天能做什么我们今天能做什么事实事实: :恰当的抗菌治疗才能挽救生命恰当的抗菌治疗才能挽救生命 方案方案: : 标本培养标本培养 针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行经验性治疗经验性治疗根据培养结果

7、和敏感试验结果进行根据培养结果和敏感试验结果进行目标治疗目标治疗 Link to: IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗步骤步骤3: 针对病原菌针对病原菌病人不恰当抗感染治疗的比例病人不恰当抗感染治疗的比例Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 Community-onset infectionHospital-onset infectionHospital-onset infection after initial com

8、munity-onset infectionInappropriate Antimicrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection)Patient Group% inappropriate17.1%34.3%45.2%BSI不同治疗的结局不同治疗的结局A = Appropriate Therapy（正确治疗） I = Inappropriate Therapy（不正确治疗）Clin Infec Dis 24:584-602, 1997事实事实:ID专家的介入能改善重症感染患者预后方案方案:对重症患者咨询ID专家建议有效地诊断和治疗有效地

9、诊断和治疗步骤步骤 4: 专家会诊专家会诊ID专家组成专家组成Infectious Diseases SpecialistsOptimal Patient CareInfection Control ProfessionalsHealthcare EpidemiologistsClinicalPharmacistsClinical PharmacologistsSurgical InfectionExpertsClinicalMicrobiologists事实：事实：耐药细菌的流行因时间、耐药细菌的流行因时间、地域、病人特点、病区、住地域、病人特点、病区、住院时间而不同院时间而不同方案：方案：

10、了解区域的药敏结果了解区域的药敏结果了解患者的特点了解患者的特点 Link to: NCCLS Proposed Guidance for Antibiogram Development理智地使用抗菌药物理智地使用抗菌药物步骤步骤6: 使用病区数据使用病区数据TMP/SMX 在不同病人中耐药性的区别在不同病人中耐药性的区别*San Francisco General HospitalMartin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18 * 30,886 patient-isolatesStaphylococcus aureusEscherichia c

11、oliEnterobacter spp.Klebsiella pneumoniaeMorganella spp.Proteus spp.Serratia spp.Citrobacter spp.% Resistant Patient-IsolatesNon-HIV units (n = 28,966 patient-isolates)HIV units (n = 1,920 patient-isolates) Prevalence of TMP/SMX use among AIDS patients不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况Patient Charac

12、teristicsPercentResistantPatient-isolatesSan Francisco General Hospital 1996-1997 对于重症感染者下列因素中哪些对于治疗方案的选择对于重症感染者下列因素中哪些对于治疗方案的选择影响最小影响最小理智地使用抗菌药物理智地使用抗菌药物步骤步骤7: 治疗感染而非污染治疗感染而非污染事实：事实：抗菌药物滥用的主要原因是抗菌药物滥用的主要原因是治疗治疗污染而非感染污染而非感染方案：方案：使用正确的采样前消毒剂使用正确的采样前消毒剂培养血液而不是皮肤和导管阜培养血液而不是皮肤和导管阜使用正确的方法获得标本和培养使用正确的方法获得

13、标本和培养 Link to: CAP standards for specimen collection and management血培养污染的可能性血培养污染的可能性(649 institutions; 570,108 blood cultures)Contamination Rate* (percentile)10th50th90thHospitalized adultsHospitalized childrenNeonates* percent of cultures contaminatedSource: Schifman RB et

14、 al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. Interpreting a “Positive” Blood CultureTrue Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes coagulase-negative staphyl

15、ococcipre-test probabilitypatient risk factorsprosthetic devicesclinical evidencepost-test probability# positive / # cultures compare antibiograms compare genotypes表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333# of setsPositive# of setsObtaine

16、d %Significant %Contam %Indeterm 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0CVC阳性血培养结果对阳性血培养结果对BSI的预测价值的预测价值 CatheterPeripheral Vein Sample Sample Predictive Value Positive63% 73% Predictive Value Negative99% 98%Source: DesJardin JA, et al: Ann Intern Med 1999;131:641-7* 55

17、 paired cultures from hospitalized hematology/oncology patients03060Time (min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平如何提高检出率如何提高检出率 需使用含树脂的培养瓶才能达到最需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率佳的检出率 至少应采集至少应采集2份血培养份血培养 每次应抽取足量的血液每次应抽取足量的血液 绝大多数的细菌在绝大多数的细菌在5天内可被检出天内可被检出事实：事实：抗菌药物滥用的主要原因是抗菌药物滥用的主要原因是治

18、疗治疗定植而非定植而非感染感染方案：方案：治疗肺炎而非气管吸取物培养结果治疗肺炎而非气管吸取物培养结果治疗菌血症而非导管尖端或阜的培养结果治疗菌血症而非导管尖端或阜的培养结果治疗泌尿道感染而非尿管培养结果治疗泌尿道感染而非尿管培养结果 Link to: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults理智地使用抗菌药物理智地使用抗菌药物步骤步骤8: 治疗感染而非定植治疗感染而非定植纤支镜诊断能减少可疑纤支镜诊断能减少可疑VAPVAP患者的患者的抗菌药物使用量和生存率抗菌药物使用量和生存率 Invasive Non-inva

19、sive DiagnosisDiagnosis Antimicrobial-free11.07.5p 50% of the mastectomy are given PATOTAL HOSP POST_OP213230342563050010001500200025003000Not continuedProphylaxisTreatmentWrongpost_opcase noFrequency7.0%7.6%1.1%84.3%*Longer than 24 hoursTOTAL HOSP PREOP - AB11912132166871001212392783917840100200300

20、400500600700800900CARBOTHERAMIAZTMAC4CEFCLIOCEFANAE1CEFPENGPQUIN3CEF2CEFABXABX USAGE0.4% 0.5% 0.6%1.0%3.1%4.1%4.7%5.6%11.3%13.0%18.4%37%*TZP n=2039.4% of Colo & Chole use 3rd&4th CephMissing=127 (4%)我们今天能做什么我们今天能做什么 64例感染例感染 拭子培养拭子培养21例（例（33） 脓液报告脓液报告13例（例（20） WBC涂片涂片3(5%)例例 主要依赖临床诊断主要依赖临床诊断

21、 女女 发病至死亡时间：发病至死亡时间：4040天天病例特点病例特点 “神经干细胞移植术神经干细胞移植术”后后3 3天出现发热天出现发热（TmaxTmax 38.8 38.8度）、头痛伴恶心、呕吐度）、头痛伴恶心、呕吐 予罗氏芬予罗氏芬2g iv drip qd2g iv drip qd治疗治疗 血常规：血常规：WBC 12.46WBC 12.46* *109/l, GR% 61.5%109/l, GR% 61.5% 无效无效病例特点病例特点 发病发病4 4天后天后LPLP CSFCSF： 淡黄微混淡黄微混 细胞总数细胞总数2700M/L2700M/L， WBC 2500M/LWBC 2500

22、M/L，多核，多核95%95% 潘氏试验（）潘氏试验（） 生化：生化：pro 0.93g/l, Glu 0.75mmol/l, Clpro 0.93g/l, Glu 0.75mmol/l, Cl 122mmol/l122mmol/l 抗酸染色（）抗酸染色（） 血培养（）血培养（）Where is CSF culture?Where is CSF culture?病例特点病例特点 患者体温升至患者体温升至3939度度, ,逐渐出现意识模糊但呼之能逐渐出现意识模糊但呼之能应应 头痛加重，自觉颈部僵硬，有恶心头痛加重，自觉颈部僵硬，有恶心 查体查体: :颈强直颈强直 CSF CSF 测压测压200m

23、mH2O200mmH2O，涂片找细菌、真菌均（），涂片找细菌、真菌均（） Where is CSF culture?Where is CSF culture? 多次血常规提示多次血常规提示WBCWBC增高，以中性粒细胞为主增高，以中性粒细胞为主 脑脊液为黄色混浊液，测压脑脊液为黄色混浊液，测压110mmH2O, 110mmH2O, 压颈试验压颈试验示椎管仍有不全梗阻示椎管仍有不全梗阻 复查血常规：复查血常规：WBC 20.39WBC 20.39* *109/l, Neut109/l, Neut% 89.2% 89.2%院外抗微生物及其它治疗院外抗微生物及其它治疗D1D4D7D9NSC_Tran

24、xF/CROMP?D10D12D15D17D18D19hF/N/VVan/EfpVanLPVanLPVanLPPUMCH入院后入院后 持续发热、头痛、恶心、呕吐持续发热、头痛、恶心、呕吐 后背部散在红色充血性丘疹；后背部散在红色充血性丘疹；双下肢针刺双下肢针刺觉存在，肌力觉存在，肌力II-IIIII-III级；颈抵抗，颌胸距级；颈抵抗，颌胸距5 5指指入院后入院后 CSFCSF：常规：淡黄混浊常规：淡黄混浊 细胞总数细胞总数 2240/ul, 2240/ul, 白细胞白细胞1680/ul 1680/ul 蛋白定性（）蛋白定性（） 生化：生化：pro 403mg/dl, Glu 10mg/dl,

25、 Clpro 403mg/dl, Glu 10mg/dl, Cl 104mmol/l104mmol/l 细菌学：细菌学： 涂片（涂片（TBFungiBacTBFungiBac）阴性；）阴性； 培养培养 MRSCoNMRSCoN 烟曲霉菌烟曲霉菌 血血: : 培养（）培养（） 痰：粪肠球菌痰：粪肠球菌 嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 尿：培养（）尿：培养（）入院后抗微生物及其它治疗入院后抗微生物及其它治疗D1D2D10D11D13D21D20D19MemItcHycAmBB.H.L.C.C.H.LCDLC N.mNeutrophilDex. LCI全球耐药细菌院内感染趋势全球

26、耐药细菌院内感染趋势1950s to 1970s1960s to 1980sPresentFuturePenicillin-resistant staphylococciMRSAMRSAVRSAAminoglycoside-resistant Gram-negative bacilliMultiply resistant Gram-negative bacilliPan-resistant Gram-negative bacilliVREMultiply resistant enterococciMDR-TB如何在选择预防感染的药物时如何在选择预防感染的药物时避免附加损害避免附加损害如何在有效

27、的经验治疗同时如何在有效的经验治疗同时避免附加损害避免附加损害如何在选择目标治疗的药物时如何在选择目标治疗的药物时避免附加损害避免附加损害更多地处方疗效确切且附加损害低更多地处方疗效确切且附加损害低的药物是现阶段进行抗感染治疗的的药物是现阶段进行抗感染治疗的核心理念核心理念应对策略应对策略感染诊断和治疗感染诊断和治疗 提高送检率提高送检率 提高检出率提高检出率诊断诊断目标治疗目标治疗经验治疗经验治疗预防用药预防用药抗感染治疗的处方比例抗感染治疗的处方比例 经验治疗经验治疗 目标治疗目标治疗经验性选择抗菌药物的条件经验性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌广谱抗菌活性，能覆盖

28、院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLESBL菌、菌、VREVRE等等不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）性等差异）已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据临床干预有效的依据符合药物经济学原则符合药物经济学原则可选择药物：不同目的药物选用不同可选择药物：不同目的药物选用不同抗生素干预抗生素干预( (替代三代头孢替代三代头孢) )用药的选择用药的选择头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南抗菌谱抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球广，包括厌氧菌，

29、肠球菌，难辨梭菌菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌和难辨梭菌对厌氧菌活性对厌氧菌活性+-+对对ESBL活性活性+-+对绿脓杆菌活性对绿脓杆菌活性+临床疗效临床疗效中中-重度感染重度感染中中-重度感染重度感染重度感染重度感染抗生素干预使用抗生素干预使用文献报道文献报道+抗生素干预使用抗生素干预使用后结果后结果降低降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率，发生率，同时恢复三代敏感性，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低药物本身耐药率以降低*降低降低ESBL发生率，恢发生率，恢复三代敏感

30、性复三代敏感性,但引起但引起VRE显著上升显著上升*降低降低ESBL发生率，发生率， 耐亚胺培南绿脓杆菌耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发鲍曼不动杆菌爆发*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smith, et al. 1999 (Chest )*Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 三代头孢是头孢菌素酶三代头孢是头孢菌素酶ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶强诱导剂酶强诱导剂哌拉西林可能诱导青霉素酶的产生，他做巴坦对青霉素哌拉西林可能诱导

31、青霉素酶的产生，他做巴坦对青霉素酶的抑制活性很强酶的抑制活性很强目前细菌对哌拉西林目前细菌对哌拉西林/ /他唑巴坦耐药的主要原因他唑巴坦耐药的主要原因过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶造成的酶造成的多重多重耐药和交叉耐药耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林而不是使用哌拉西林/ /他唑巴坦引起。他唑巴坦引起。产产ESBLESBL和和AmpCAmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高分离率高Jan E. Patterson et al, Infection Control

32、 and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000抗感染经验治疗的策略 广谱广谱 疗效确切疗效确切 安全性好安全性好经验性治疗应该考虑的因素经验性治疗应该考虑的因素哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦与伊米配能他唑巴坦与伊米配能/ /西司他丁西司他丁治疗治疗NPNP的多中心双盲对照研究的多中心双盲对照研究Infection 34. 2006. No.3 127-134基础数据基础数据临床疗效评估临床疗效评估呼吸道分泌物改善情况评估呼吸道分泌物改善情况评估细菌学显效评估细菌学显效评估常见不良反应评估常见不良反应评估哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦与伊米配能他

33、唑巴坦与伊米配能/ /西司他丁西司他丁治疗治疗NPNP的多中心双盲对照研究的多中心双盲对照研究结论结论 P/T与与I/C治疗治疗NP的疗效相同的疗效相同 P/T与与I/C治疗治疗NP的安全性没有差别的安全性没有差别Infection 34. 2006. No.3 127-134PUMCHPUMCH胰腺外科胰腺外科SSISSI的调查的调查暨感染经验性治疗的药物选择推荐暨感染经验性治疗的药物选择推荐发生发生SSI48SSI48例例检出检出7373株细菌株细菌胰腺外科手术胰腺外科手术SSISSI2003/012005/12前瞻性调查前瞻性调查结果结果胰腺外科手术胰腺外科手术SSISSI SSI发生率为发生率为7.13%，国际上报道为国际上报道为7.3%； SSI的独立危险因素是手术时间手术时间； SSI与是否预防使用抗菌药物、术前评分、基础疾病、切口类型等诸多因素无关；手术时间手术时间(H)(H)感染率感染率(%)(%)728胰腺胰腺SSI主要检出细菌分布图主要检出细菌分布图G-G-菌对抗菌药物的敏感率示意图