ESC血脂指南2--不同人群的降脂治疗-PPT课件

1、一、家族性高脂血症一、家族性高脂血症1、家族性混合性高脂血症2、家族性高胆固醇血症3、家族性高脂蛋白血症4、家族性脂蛋白脂酶缺乏症5、其它类型的脂蛋白代谢的异常1、家族性混合性高脂血症（、家族性混合性高脂血症（FCH）发病率约为1/100早发CAD的重要因素表现为LDL-C和/或TG的升高多基因和环境因素共同作用的结果1、家族性混合性高脂血症（、家族性混合性高脂血症（FCH）诊断FCH： combination of apo B 120 mg/dL + TG 1.5 mmol/L(133 mg/dL) with a family history of premature CVD他汀治疗有助于降

2、低FCH的CV风险2、家族性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症是一种常染色体显性遗传性疾病 。临床表现：高胆固醇血症，特征性黄色瘤，如肌腱黄色瘤、皮肤黄色瘤；角膜弓；早发冠心病和阳性家族史等 。LDL-R和Apo B的基因突变，导致功能障碍或异常，血浆TC升高。分为纯合子型和杂合子型： 纯合子型FH患者症状明显，而且极其罕见，发病率为百万分之一。患者几乎没有正常的LDL-R，血清TC水平很高，一般在18.l31.1mmolL之间。 纯合子 FH多在10岁左右就出现冠心病的症状和体征，降主动脉、腹主动脉、胸主动脉和肺 动脉主干易发生严重的动脉粥样硬化，心瓣膜和心内膜表面也可形成黄色瘤斑块，多在30

3、岁以前死于心血管疾病。 杂合子型FH患者症状则较轻，在人群中并不少见，发病率为1/500。这类患者LDL-R数目仅为正常数目的一半左右，故其TC水平较正常人明显升高，大部分患者TC水平为6.815.8mmolL。患者常常过早发生冠心病。HeFH诊断标准治疗措施治疗措施生活方式干预： 饮食控制：生长中的小孩每日卡路里脂肪尽量小于30。含水解纤维素饮食，水果、蔬菜有益降低血中胆固醇。 远离烟草 药物治疗：他汀，或与胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸螯合剂连用早期发现并干预atherothrombotic disease3、家族性高、家族性高脂蛋白血症脂蛋白血症发病率较低，常染色体隐性遗传，多数为Apo E2

4、的纯合子（CM和IDL代谢）。家族性高脂蛋白血症并不完全是由纯合子Apo E2所致，常伴有其它的脂代谢紊乱，如：HTG, diabetes mellitus, obesity, or hypothyroidismTC和TG均明显升高，CAD风险极高，动脉粥样硬化速度高于一般人群。 A simple screening test for familial dysbetalipoproteinaemia is to measure the ratio of apo B to TC. If this is 15 mmol/L(1330 mg/dL)TG代谢障碍同样可见于apo C2 ，apo CII

5、I and apo A5的基因缺陷。Familial LPL deficiency is a rare cause of severe HTG which may cause severe disorders of the pancreas.5、其它类型的脂蛋白的基因异常、其它类型的脂蛋白的基因异常Abetalipoproteinaemia：steatorrhoea, neurological and other complicationsanalphalipoproteinaemia：absent levels of HDL-Clecithin cholesterol acyltransfe

6、rase (LCAT) deficiency：very low levels of HDL-C二、儿童二、儿童1、高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料和运动过少是造成儿童肥胖的两大主要原因。2、肥胖是儿童发生高血脂、高血压、糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础3、儿童高脂血症最重要的治疗是饮食控制4、仅在家族性高脂血症时需要降脂药物治疗5、尽管他汀是HeFH治疗的有效的药物，但仅在10-18岁的HeFH患儿中谨慎使用。三、女性三、女性目前许多关于降脂治疗在心血管疾病的临床研究，但仅有少数的研究包括女性或包括的女性比率偏少，也没有单独报道女性获益的结果。CTT荟萃分析结果显示男性和女性的降脂

7、治疗的获益相似。（一）一级预防（一）一级预防在无冠心病的高CV风险人群中，男性降脂治疗的获益是显著的，而在女性人群缺乏直接的循证医学证据。 最近一项Meta研究显示：在无冠心病的高风险女性人群，他汀治疗降低总死亡率12%，而且女性与男性无显著性差异。他汀适用于高CV风险的女性的一级预防。（二）二级预防（二）二级预防已经有较多的RCTs研究证实了降脂治疗在女性冠心病患者的益处。Walsh et al的Meta分析共入选了8272例女性CAD患者，他汀治疗使CV死亡率下降26%，MI下降29%，总CAD事件降低20%CTT Meta分析也显示无论男性或女性，降脂治疗的获益是相似的。慢性肾病（慢性肾

8、病（CKD）患者）患者2. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-6291. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 重度重度CKD使使ACS院内死亡增加院内死亡增加16.5倍倍 院内出血事件增加院内出血事件增加2.7倍倍2CKD影响影响CVD患者的预后：患者的预后： 31%的稳定型的稳定型CHD患者合并患者合并CKD1 62.6%的的ACS-PCI患者合并患者合并CKD2CVD患者的患者的CKD风险更高：风险更高：“心心”与与“肾肾”：高度相关的两个脏器：高度相关的两个脏器CVD与与CKD相互影响相互

9、影响0123456时间时间 (年年)0.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例发生主要心血管事件的患者比例 *0.15CKD 患者患者 (n=3,107)eGFR正常患者正常患者 (n=6,549)*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.TNT-亚组分析：亚组分析：CHD合并合并CKD患者患者发生首次主要心血管事件的风险升高发生首次主要心血管事件的风险升高35%P.0001肾功能不全增加肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件患者院内死亡和院内出血事件院内死亡率院内死

10、亡率院内出血事件发生率院内出血事件发生率P=0.0013P=0.0509院内死亡率院内死亡率(%)院内出血率院内出血率(%)来自来自“关爱于心，关注于行关爱于心，关注于行”项目调研结果项目调研结果Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155 EXCITE研究入选入选5,835名名PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和心血管事件的相关性，共随访心血管事件的相关性，共随访210天天/7个月。个月。蛋白尿蛋白尿无蛋白尿无蛋白尿死亡死亡风险风险增加增加183%(P0.001)随访天数随访天数死亡风险

11、死亡风险3%2%1%0%0306090120150 1801.1%2.9%蛋白尿也与蛋白尿也与CVD患者的预后密切相关患者的预后密切相关210入选入选14项尿蛋白项尿蛋白/肌酐肌酐(ACR) 测量研究测量研究 (n=105,872)；7项项eGFR测量研究测量研究 (n=1,128,310)Lancet 2010; 375: 207381显著相关显著相关线性相关线性相关显著相关显著相关线性相关线性相关所有原因死亡，所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，所有原因死亡，ACR心血管死亡，心血管死亡，eGFR心血管死亡，心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/g mg/m

12、mol）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关常用的肾功能监测手段常用的肾功能监测手段血清肌酐 (SCr)24小时肌酐清除率核素 (DTPA)GFR基于SCr的公式法估算eGRF Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl) MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年龄-0.203 x 0.74(女性)Circulation 2006;114:1083-1087; 估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清

13、肌酐血清肌酐(mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20许多许多CKD患者未被正确检出患者未被正确检出eGFR是更敏感的肾功能评估指标是更敏感的肾功能评估指标及早发现及早发现CKD，临床中需早期通过估算，临床中需早期通过估算肾小球滤过率肾小球滤过率(eGFR)评估肾功能评估肾功能霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629肾功能不全肾功能不全（通过测定血清肌酐）（通过测定血清肌酐）62.6%肾功能不全肾功能不全（通过（通过eGRF）4.01%临床中常通过测定临床中常通过测定血清肌酐血清肌酐评估肾

14、功能，这使评估肾功能，这使肾功能不全肾功能不全的临床检出率极低的临床检出率极低。美国心脏协会美国心脏协会(AHA)和美国肾脏基金会和美国肾脏基金会(NKF)共同推荐共同推荐 对成人心血管病患者，应使用对成人心血管病患者，应使用MDRD公式计算公式计算eGFR作为评估作为评估CKD的指标。若的指标。若eGFR60ml/min/1.73 m2，则视为异常。则视为异常。(Level of Evidence: IB)Circulation 2006;114:1083-1087; 对CHD合并CKD的患者，不恰当的临床干预会增加心血管并发症，同时加速CKD进展1 避免使用有潜在肾损害的药物， 造成二次打

15、击； 尽量选择有肾脏保护作用的药物； 。1. Circulation 2006;114:1083-1087; 尽早发现尽早发现CKD优化临床干预优化临床干预 保护肾功能保护肾功能VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者 (n=1,586)，随访随访4年立普妥年立普妥(平均平均24mg) vs. 常规治疗常规治疗 (可能使用其他他汀可能使用其他他汀)。未使用他汀未使用他汀（n=704）其他他汀其他他汀（n=97）立普妥立普妥（n=783）-5.2

16、%12%P0.0001 vs. 基线基线P0.0001 vs. 基线基线P=0.003 vs. 基线基线肌酐清除率变化百分比肌酐清除率变化百分比 (）4.9%129063-3-6GREACE-肾功能亚组证实：肾功能亚组证实：立普妥治疗能显著延缓肾功能减退立普妥治疗能显著延缓肾功能减退 MDRD评估法评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估公式评估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a /B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmo

17、l/L (70mg/dL) a /C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指南对指南对中重度中重度CKD患者患者的治疗推荐的治疗推荐(2-4级，级，GFR 15-89mL/min/1.73m2)糖尿病患者糖尿病患者DM：冠心病等危症：冠心病等危症 DMDM是最常见的代谢性疾病是最常见的代谢性疾病, ,其中其中90%90%以上为以上为2DM.2DM.DMDM对健康的危害主要是心血管疾病对健康的危害主要是心血管疾病. .死于糖尿病患者死于糖尿病患者8080有动脉粥

18、样硬化有动脉粥样硬化 7575为冠状动脉粥样硬化为冠状动脉粥样硬化 2525为脑动脉或周围血管病为脑动脉或周围血管病7575住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化5050新诊断的新诊断的2 2型糖尿病者有冠心病型糖尿病者有冠心病DM：冠心病等危症：冠心病等危症糖尿病者发生首次糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。倍）。合并糖尿病的冠心病患者合并糖尿病的冠心病患者PCI和和CABG术术后疗效明显差于非糖尿病者。后疗效明显差于非糖尿病者。女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危女性糖尿病者在绝经期前

19、患冠心病的危险性相对增加。险性相对增加。DM：冠心病等危症：冠心病等危症10年内年内CVD危险危险 20%患患CHD后死亡率高后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高 Haffner SM, Lehto S, Rnnemet al. N Engl J Med. 1998;339:229 -234.无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险心梗患者有同样高的心梗危险01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率年致死性或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（糖尿病患者，心梗病史

20、（ n=169）无糖尿病，有心梗病史（无糖尿病，有心梗病史（ n=69） 糖尿病患者，糖尿病患者， 无心梗病史（无心梗病史（ n=890）无糖尿病，无心梗病史（无糖尿病，无心梗病史（n=1304）冠心病+糖尿病：动脉粥样硬化更严重、更弥漫n冠状动脉狭窄程度重冠状动脉狭窄程度重n病变部位更弥漫病变部位更弥漫n动脉粥样硬化进展趋势更快动脉粥样硬化进展趋势更快n病变更趋复杂化病变更趋复杂化与单纯冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特点：与单纯冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特点：为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高？为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高？糖尿病血脂异常特点糖尿病血脂异常特

21、点TG LDL-C 小而密的LDL-C HDL-C以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素，一组相关的危险因素，其中其中小而密小而密LDL-C-C 最危险。最危险。Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 冠心病危险增加的百分比冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:82

22、3-828.这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。UKPDS LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子DM降脂治疗的必要性 目前证据提示目前证据提示: :减少减少DMDM心血管病的发病率和死亡心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗率不能仅靠降糖治疗, ,而要综合地进行抗而要综合地进行抗ASAS治疗治疗, ,其中调节血脂亦是重要治疗措施之一其中调节血脂亦是重要治疗措施之一. . 仅仅血糖控制未能仅仅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者过消除糖尿病患者过 高的冠心病危险性高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的

23、心血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危险性同样有效血管危险性同样有效 GREACE-DM亚组：立普妥平均24mg/日显著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率冠脉死亡冠脉死亡主要冠脉主要冠脉事件事件所有死亡所有死亡卒中卒中所有事件所有事件或死亡或死亡事件降低事件降低%Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，随机接受立普妥名糖尿病合并冠心病患者，随机接受立普妥10-80mg或常规治疗，随访或常规治疗，随访3年年P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-6

24、8-59-80-70-60-50-40-30-20-100CARDS：入选无：入选无CVD病史的糖尿病患者，病史的糖尿病患者， 他汀显著降低心血管事件风险他汀显著降低心血管事件风险Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要冠脉事主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、CABG CABG 或其它冠脉血管成形术、心或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中脏骤停复苏

25、、脑卒中主要终点事件主要终点事件37%P=0.001迄今唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究迄今唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究u年龄年龄40-75岁之间岁之间u2型糖尿病无型糖尿病无CVD病史病史uLDL-C 3.1mmol/L(119mg/dL)u合并至少一项下列情况：合并至少一项下列情况：高血压、微量蛋白尿、大量蛋白尿、高血压、微量蛋白尿、大量蛋白尿、视网膜病变视网膜病变患者基线特征：患者基线特征：立普妥立普妥治疗治疗Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线即使基线LDL-C40岁岁+CVD危险因素危险因素DM无无CVD，40岁岁DIABETES CARE,

26、2010;33(S1):S11-S61无论基线无论基线LDL-C水平水平无论基线无论基线LDL-C水平水平LDL-C 100 mg/dl或合并或合并多个危险因素多个危险因素危险因素包括：高血压、低危险因素包括：高血压、低HDL-CHDL-C、吸烟、吸烟、CHDCHD家族史家族史 ESC指南对糖尿病患者指南对糖尿病患者的治疗推荐的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或CKD患者

27、，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标/BACS和和PCI患者患者ACS患者近期死亡风险高患者近期死亡风险高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入C

28、CU后的天数后的天数累积死亡率累积死亡率 (%)(%)8.0男性男性 (n=1198)女性女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.PCTA术后：心血管事件危险性仍很高术后：心血管事件危险性仍很高1008060402001032547698111012术后年数术后年数MACE：主要不良心血管事件：主要不良心血管事件Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667无无MACE的受试者（）的受试

29、者（）n死亡死亡n死亡死亡/心梗心梗n死亡死亡/心梗心梗/CABGn死亡死亡/心梗心梗/CABG/再次再次PTCAACS患者综合管理患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理 他汀类药物 抗血小板药物 血管扩张药物2、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B 血压、-blockerC 降脂、戒烟D 降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼ACS/PCI患者他汀干预策略患者他汀干预策略1, 尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后 MIRACL： 早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件 NAPLES I： 早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死M

30、IRACLMIRACL：他汀（立普妥）强化降脂仅他汀（立普妥）强化降脂仅1616周即显著减少心血管事件周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率曲线在曲线在1个月就分离个月就分离Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.2, PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后术前负荷量他汀，显著改善近期预后NAPLES IIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀阿托伐他

31、汀安慰剂安慰剂P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ARMYDA-ACSARMYDA-ACS：PCIPCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率1237142130PCI术后时间（天）术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率无主要心脏不良事件的存活率（）（）PCI: percutaneous coronary intervention95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0

32、.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF40%40%b-ab-a受体拮抗剂受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACSARMYDA-ACS多因素分析显示：多因素分析显示：PCIPCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%88%（PCIPCI术术后后3030天）天）Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.3 3 长期强化他汀治疗，显著改善远

33、期预后长期强化他汀治疗，显著改善远期预后 PROVE-IT IDEAL-ACS IDEAL-ACSIDEAL-ACS：他汀强化治疗：他汀强化治疗5 5年，显著降低年，显著降低ACSACS患患者死亡和主要心血管事件者死亡和主要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（） PCI术前他汀预治疗术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤显著降低围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES

34、II72%P=0.025围术期心梗围术期心梗74%P=0.001围术期心梗围术期心梗+ +心肌损伤心肌损伤46%P=0.025围术期心梗围术期心梗+ +心肌损伤心肌损伤49%P=0.012围术期心梗围术期心梗40%P=0.014围术期心梗围术期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguo

35、ri C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009ESC指南推荐：指南推荐：ACS患者患者鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值1.8mmol/L(70mg/dl)。European Heart Journal 2011;32:17691818ESC指南推荐：指南推荐： PCI人群人群 在既往未接受他汀治疗的

36、稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度。 根据ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生 故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。European Heart Journal 2011;32:17691818老年人老年人在明确的老年CVD患者，与年龄较小的患者一样推荐他汀治疗。老年人常合并多种疾病及使用多种药物，开始降脂治疗时宜从小剂量开始，逐渐加量直至达标在没有CVD的老年人，除年龄外有一项以上的心血管危险因素推

37、荐使用他汀治疗心衰和瓣膜疾病心衰和瓣膜疾病在心衰患者（NYHA-级）的最佳治疗方案中加入n-3不饱和脂肪酸他汀降胆固醇治疗不是中重度心衰患者（NYHA-级）的治疗指征他汀降胆固醇治疗不是无冠心病得心脏瓣膜病患者的治疗指征自身免疫性疾病自身免疫性疾病 HIV患者患者 在仅有自身免疫病的条件下，在仅有自身免疫病的条件下，不推荐使用降脂治疗不推荐使用降脂治疗在在HIV患者合并脂代谢紊乱的患者合并脂代谢紊乱的人群使用他汀降脂治疗人群使用他汀降脂治疗器官移植患者器官移植患者在器官移植患者应该优先考虑整体心血管风险的管理。他汀作为首选的降脂药物，在使用环孢素的患者从低剂量开始，逐渐加量并注意药物相互作用不

38、能耐受他汀或大剂量他汀的患者，考虑依折麦布、贝特、烟酸等药物治疗外周血管疾病外周血管疾病外周血管病是CHD的高危因素，推荐行降脂治疗（尤其是他汀）推荐他汀治疗延缓颈动脉粥样斑块的进展。推荐他汀用于阻止主动脉瘤的扩张。卒中患者卒中患者胆固醇与卒中是否相关胆固醇与卒中是否相关?LDL-C卒中卒中动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位血栓原位血栓栓塞栓塞不稳定不稳定斑块斑块n薄薄纤维帽，大脂质核纤维帽，大脂质核n容易容易破裂形成血栓破裂形成血栓斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发 血脂异常是缺血性脑卒中血脂异常是缺血性脑卒中/

39、TIA/TIA的重要的重要危险因素之一，其中危险因素之一，其中LDL-CLDL-C升高，缺血性升高，缺血性卒中卒中/TIA/TIA风险增加。风险增加。 胆固醇与卒中的关系胆固醇与卒中的关系00.51.01.52.02.53.0160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280(7.2)血清胆固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 胆固醇水平与缺血性卒中相关胆固

40、醇水平与缺血性卒中相关降低胆固醇可以减少卒中降低胆固醇可以减少卒中/TIA风险吗风险吗?LDL-C卒中卒中Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低每降低10%， 卒中的危险性

41、降低卒中的危险性降低15.6%他汀试验荟萃：他汀试验荟萃：降低降低LDL-C水平，卒中风险降低水平，卒中风险降低稳定稳定/逆转斑块逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降低降低LDL-C获益35-80% 降压 减少心梗 减少左室附壁血栓他汀他汀他汀类药物预防卒中的机制他汀类药物预防卒中的机制他汀在缺血性卒中他汀在缺血性卒中/TIA一级预防一级预防有证据吗有证据吗?ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CAB

42、GCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26项实验，包括项实验，包括90,000病人的荟萃分析病人的荟萃分析他汀能够减少他汀能够减少21%卒中危险性卒中危险性他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀在缺血性卒中他汀在缺血性卒中/TIA二级预防二级预防中有证据吗中有证据吗?试验试验患者数患者数(N)有卒中有卒中/TIA病史病史(n)有卒中有卒中/TIA病史病史(%)TNT10,

43、0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,536328015.7*有脑血管病史的患者 来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出TIA：短暂脑缺血发作； PPP：普伐他汀研究综合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: