病人的采集原则

1、十五区十五区 张弦张弦问诊： 收集资料（身、心、社、信）体格检查 着重专科体查一般项目： 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院诊断简要病史： 主诉：包括就诊时的主要症状、体 征及持续时间 现病史：包括发病情况、病变过程、 诊治情况 既往史：包括既往健康、患病情况 家族史：包括患者直系亲属的健康 与患病情况 过敏史生活状况及自理程度 饮食、睡眠、排泄、爱好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度、月经和婚育史心理社会方面 语言、思维、认知、感知、情绪 对健康问题与疾病的理解 价值观与信仰 家庭、工作、学习、经济、生活方式、社会关系注重专科情况目前存在的护理问题（目前有何不适

2、，相关影响因素）条理清晰具体、实用具有可行性宣教方式恰当病人及家属一接受，反映好注意： 健康指导贯穿于整个护理评估过程中 一般在采集护理病史后开始验证问诊中所获有临床意义的症状为确认护理诊断寻找客观的依据视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅诊嗅诊腹部检查最常用 浅部触诊浅部触诊 深部触诊深部触诊反跳痛触诊法. 深部滑行触诊法 浅部触诊法深压触诊法做好解释工作，检查时手要温暖轻柔。体位：仰卧位，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。间接叩诊直接叩诊叩诊手法叩诊手法直接听诊法间接听诊法环境：要安静、

3、温暖、避风。体位：对衰弱不能起床的病人，为减少病人翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。 实施环境洗手一般立于被检者的右侧动作轻柔、准确、规范由上下，由内外先左后右，两侧对照先健侧后患侧视、触、扣、听、嗅体温计血压计手电筒压舌板听诊器扣诊锤记录纸、笔器具齐备站在病人的右侧自我介绍及解释检查目的测量生命体征观察被检者发育、营养、体型、面容病情、体位体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟呼吸：应在被

4、检者不知觉的情况下进行血压观察头发、头颅外形触诊头颅观察眼睑观察瞳孔大小、对光反射观察外鼻道和外耳道有无分泌物用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体观察眼睑观察瞳孔大小、对光反射观察瞳孔大小、对光反射咽部及扁桃体检查外耳道检查口唇苍白白色念珠菌感染的口腔粘膜改变舌部溃疡耳前耳后枕骨下区颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上窝腋窝（外、上、下）腹股沟下腘窝观察颈静脉充盈度观察颈动脉搏动情况观察甲状腺有无肿大正常人在站立位及坐正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下至下颌角距离的下1/31/3处可以看见。处可以看见。若直立或坐位时

5、见到若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，静脉超过正常水平，称称颈静脉怒张颈静脉怒张，见于，见于静脉压增高，如右心静脉压增高，如右心功能不全、缩窄性心功能不全、缩窄性心包炎，心包积液等。包炎，心包积液等。 甲状腺前面触诊法甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺峡部触诊法甲状腺峡部触诊法 拇指按压甲状软拇指按压甲状软 骨下方气管两侧，骨下方气管两侧，嘱患者做吞咽动作，嘱患者做吞咽动作，随吞咽而上下移动随吞咽而上下移动者为甲状腺者为甲状腺甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺瘤（右侧）甲状腺瘤（右侧）甲状腺肿大可分三

6、度：甲状腺肿大可分三度：度度：不能看出肿大但能触及不能看出肿大但能触及；度度：能看到肿大又能触及，但能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内；在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌外缘。度：超过胸锁乳突肌外缘。 胸壁检查胸壁检查： 检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛 胸廓检查胸廓检查： 暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。 视诊视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。触诊触诊：感觉呼吸运动和语音震颤 叩诊叩诊：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比 听诊听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、

7、中、下进行对比（从上到下、左右对比）胸骨压痛检查法胸骨压痛检查法胸壁压痛检查法胸壁压痛检查法触觉语颤产生原理触觉语颤产生原理 视视 诊诊左侧乳房自外上外下内下内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上外下内下内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊 右右 侧侧 乳乳 房房 触触 诊诊 顺顺 序序 腋窝前群淋巴结检查法腋窝前群淋巴结检查法 腋窝内侧群淋巴结检查法腋窝内侧群淋巴结检查法 肩胛下组淋巴结检查法肩胛下组淋巴结检查法 心脏检查 视诊视诊 观察心前区有无隆起，观察心尖搏动的位置。 心脏触诊： 感觉心尖搏动的位置、强弱以及有无震颤听诊听诊： 按照二尖瓣听诊区（心尖部） 主动

8、脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第2肋间）、 主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3、4肋间）、 肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）、三尖瓣听诊区（胸骨下端左缘或右缘）听诊，确定第一、第二心音，计数心率，感觉心跳的节律、心音的强度、各瓣膜区有无心脏杂音 视：皮肤触：语颤叩：听：检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛观察脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛肾区叩击痛肾区叩击痛脊柱压痛检查法脊柱压痛检查法脊柱叩击痛间接检查法脊柱叩击痛间接检查法脊柱的检查脊柱的检查体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放松腹部作缓慢腹式呼吸 视诊：观察腹式呼吸强度（视线与腹部平面水平）。观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠

9、型。 听诊：脐周听诊肠鸣音并计数。 腹部带状疱疹腹部带状疱疹腹部紫癜腹部紫癜腹部荨麻疹腹部荨麻疹.腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤腹部膨隆腹部膨隆腹部凹陷腹部凹陷腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张测量腹围的方法测量腹围的方法触诊触诊 腹部浅触诊 腹部深触诊 肝脏触诊 脾脏触诊 麦菲氏征检查 检查季肋点，上、中输尿管压痛腹部触诊体位腹部触诊体位正常腹部正常腹部腹部触诊顺序腹部触诊顺序阑尾压痛的检查手法阑尾压痛的检查手法轻度脾肿大触诊轻度脾肿大触诊胆囊触诊手法胆囊触诊手法胆囊双手触诊法胆囊双手触诊法肝脏双手触诊法肝脏双手触诊法肝脏单手触诊法肝脏单手触诊法肝肿大错误触诊手法肝肿大错误触诊手法叩诊叩诊 以脐为中心，上下左右进行叩诊 检查有无移动性浊音从上到下，从前到后观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受压性发红、破损溃烂观察左右肢体是否对称，其活动能力及关节有无红肿畸形 压踝关节附近的组织及胫前，确定有无凹陷性水肿 杵状指杵状指匙形甲又称反甲，指甲匙形甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、成匙状，表面无光泽、脆弱。可见于缺铁性贫脆弱。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、血