病历书写基本规范及病案首页

1、1会计学病历书写基本规范及病案首页病历书写基本规范及病案首页法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日) 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1 )法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1日日 )部门规章部门规章 2010年年3月月1日日 ) 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日 ) 卫生部关于下发住院

2、病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日 ) 处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日 ) 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) (卫医管发201028号 ) 医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 医院医院 : 病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定病房病历管理规定 案科病历管理规定案科病历管理规定 . 二、中华人民共和国侵权责任法二、中华人民共和国侵权责任法有关的病历资料；有关的病历资

3、料；（三）伪造、篡改或者销毁病历（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。资料。1、病历书写原则、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范。蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔：红色墨水笔： “取消取消” 医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单体温单3 3、文字：、文字： 使用使用中文中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。等可以使用外文。 规范使用规范使用医学术语医学术语，文字工整，

4、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。正确。4、权限（签名）、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由按照规定的内容书写，并由相应医务人员相应医务人员签名。签名。 必须手写签名，严禁代签模仿签名必须手写签名，严禁代签模仿签名完整住院病历结构图记录意书输血同意书（2）主诉）主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状( (或体征或体征) + ) + 持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过2020个字。个字。导出第一诊断导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊

5、断名称或辅助检查结果。 主诉症状多项主诉症状多项 时间尽量准确时间尽量准确 主诉的错误举例主诉的错误举例改错改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间持续时间1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为属通俗语应改为“嗳气反酸嗳气反酸”，“有时出现有时出现”的症状。的症状。不列入主诉。不列入主诉。注注:多项主诉，应按出现的先后排列多项主诉，应按出现的先后排列（3）现病史：现病史： 指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时指本次疾病的发

6、生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。间顺序书写。 1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序按发生的先后顺序描述主要症状的部位、描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。变发展情况。 3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。关系。 4）发病以来诊治经过及结

7、果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。 5）发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗仍需治疗的其他疾病情况，可在的其他疾病情况，可在现病史现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以

8、记录。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。错误示例评 析 方法为好。后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。改改 错：错：1.传染病根据病人现患传染病根据病人现患“消化道出血消化道出血”，应特，应特别提示别提示“否认否认”肝炎，结核等。肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。克。改改 错错：1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。化道出血有关。2. 烟酒嗜好

9、，每天饮酒量，吸多少烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。烟，有多少酒龄和烟龄。科均应书写）科均应书写）1. T、P、R、BP应有固定顺序。应有固定顺序。2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。是重要的阴性体征，不能一带而过。3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。不能先描写胸再返回至颈部。改改 错错：（9）初步诊断：）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作

10、出的诊指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。 （10）医师签名：）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。 患者的患者的病情变化病情变化情况情况 重要的重要的辅助检查辅助检查结果及临床意义结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论讨论意见意见 所采取的诊疗所采取的诊疗措施及效果措施及效果、医嘱更改及、医嘱更改及理由理由 向患者及其近亲属向患者及其近亲属告

11、知告知的重要事项等。的重要事项等。应有病程记录。应有病程记录。改改 错：错：1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现等，及新症状出现2.胸腔穿刺应单独记录，包括胸腔穿刺应单独记录，包括操作操作过程，病人反过程，病人反应应3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析分析4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改改理由理由改错：抢救记录属病情记录的单独内容改错：抢救记录属病情记录的单独内容1.病情变化情况病情变化情况2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，

12、抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录详细记录操作医师签名。操作医师签名。执行情况执行情况 。医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 .（年龄不足1周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院新生儿入院体重体重 克出生地出生地 省（区、市） 市 县 籍贯籍贯 省（区、市） 市 民族民族 . 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未

13、婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址现住址 省（区、市） 市 县 电话电话 邮邮编编 . .户口地址户口地址 省（区、市） 市 县 邮邮编编 . .工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮邮编编 . .联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电电话话 .入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科转科科别别 .出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住实际住院院 天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编疾病编码码 . .出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院

14、病入院病情情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病入院病情情主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 手术手术及及操作操作编编码码手术手术及及操作操作日期日期手手术术级级别别手术及操作手术及操作名称名称手术及操作医师手术及操作医师切口切口愈愈合等合等级级麻醉方麻醉方式式麻醉医麻醉医师师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： .3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的

15、: . 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： . （4）其他费用： . 2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： .（8）临床诊断项目费： .3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：康复类：（11）康复费： . 5.中医类：中医类：（12）中医治疗费： .6.西药类：西药类

16、：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： .8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： . （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： .9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： .（23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：其他类：（24）其他费： . 病案首页书写基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未未就项目填写内容进行说明的

17、，仍按照就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住卫生部关于修订下发住院院病案首页的通知病案首页的通知（卫医发（卫医发2001286号）执行。号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可可靠的电子签名。靠的电子签名。（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯内填写适当阿拉伯数数字。栏目中没有可填写内容的，填写字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电。如：联系人没有电话，话，在电话处填写在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全（

18、四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的国统一的ICD-10编码执行。编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。医院级别类别增加具体项目。健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。年龄：指患者的实际年龄，为患者出生后按照日历计

19、算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天入院途径：指患者收治入院治疗的来源， 经由本院急诊, 门诊诊疗后入院， 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 或其他途径入院。转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。11.检验报告单（逆序）检验报告单（逆序）12.临床护理记录单（危重患者护理记录

20、单，一般患者护理记录单）（逆序临床护理记录单（危重患者护理记录单，一般患者护理记录单）（逆序，近三天至于病历最前面），近三天至于病历最前面）13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表护理病历入院评估表、住院病人健康指导表14.护理病历或危重患者护理计划单护理病历或危重患者护理计划单15.（重整前的）长期医嘱单（三页以上的）、临时医嘱单（逆序）（重整前的）长期医嘱单（三页以上的）、临时医嘱单（逆序）16.（三周以上的）体温单（逆序）（三周以上的）体温单（逆序）17.病历首页病历首页18.医院感染调查表、住院病历质量评定表医院感染调查表、住院病历质量评定表19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介

21、绍门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）21.住院证住院证22.工伤社保或医保相关文书工伤社保或医保相关文书1.病历首页病历首页2.出院记录单出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)3.入院病历或入院记录入院病历或入院记录4.病程记录病程记录5.患者入院告知书、授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书患者入院告知书、授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记

22、录单7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单8.会诊单（顺序）会诊单（顺序）9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书10.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表护理病历入院评估表、住院病人健康指导表11.护理病历或危重患者护理计划单护理病历或危重患者护理计划单12.临床护理记录单临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺序顺序)13.特殊检查单特殊检查单(分类顺序分类顺序)14.检验报告单检验报告单(顺序顺序)15.医嘱单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单长期医嘱单、临时医嘱单)(顺序顺序)16.体温单体温单(顺序顺序)17.医院感染调查表、住院病历质量评定表医院感染调查表、住院病历质量评定表18.以往住院病历以往住院病历19.死亡病人的门诊病历死亡病人的门诊病历有关的病历资料；有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。资料。改改 错：错：1.传染病根据病人现患传染病根据病人现患“消化道出血消化道出血”，应