住院医师规范化培训中的医德教育问题研究

1、摘要规范化培训是医学生向合格住院医师转变的关键阶段，住院医师规范化培训中，良好医德的养成直接关系到临床医师的培养质量和未来的医疗服务质量。探索及构建适合我国国情的规培生的医德评价量表，有利于掌握目前规培医师的医学人文素养状况，这对于推进我国医学人文教育改革，促进规培医师提高自身医学人文素养，提升医疗服务质量，构建和谐医患关系有着积极的现实意义。本文认为住院医师规范化培训中医德教育存在以下问题：1、医院和住院医师对医德教育目标的理解单一；2、医德教育内容和课程设计有缺陷；3、医德教育方法和手段落后；4、医德教育效果难以量化。造成这些问题的原因是：1、国家政策的影响；2、医院对医德教育重视度不够；

2、3、规培生自身的原因。在此基础上，提出改进措施：1、在GMER背景下对医德教育理念重塑；2、医德教育内容的优化与教育方法的改进；3、医德教育效果测评的量化。并通过选取苏州大学附属儿童医院儿科、儿外科、超声科、放射科、麻醉科五个国家级住院医师规范化培训基地的20152017级共248名规范化培训住院医师进行问卷调查，全方位地做了当前我国参加规范化培训的住院医师的医德状况的抽样调查和统计分析，最终形成了国内首个针对儿科住院医师的医德状况自评量表，旨在改善或提升住院医生规范化培训的医德教育水平。关键词：住院医师 规范化培训 医德教育 量表 绪论一、选择依据 （一）选题背景 2014年由卫计委牵头的七

3、部委共同颁布了关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见，从2015年开始，我国各个省、市以及自治区相继实施“5+3”模式的住院医师规范化培训，也就是接受并全面完成五年医学类专业本科学习的在校大学生，需继续接受培训基地提供的为期三年的住院医师规范化培训。这一政策首先在上海市进行试点，住院医师按行业“社会人”的身份接受统一标准的住院医师规划范化培训，苏州大学附属儿童医院于1994年开始住院医师规范化培训工作，但医德教育方面内容相对缺失，住院医师整体医学道德水平较低。 医德是指医学实践中的特殊道德，是人类追求和实现健康利益的产物和反映，是医者以善恶为尺度认识和调节医方与患方之间、医方与医方之间、医学

4、与社会之间利益关系的所有医德现象和医德关系的总和。在住院医师规范化培训中，医德教育属于重要的培训内容，它不仅是住院医师成长的必然要求，也是培训组织实施的有效保证。住院医师规范化培训所涉及的医德教育与修养的具体内容如下：1、理论学习。住院医师是医师成长与成才的初级阶段，只要产生了医德观念，就可成为日后医德行为的指引。具体内容包括：医德原则、实际应用原则、医德准则、医德范畴等。住院医师应当用心学习与全面贯彻医疗实践过程中医患之间的医德权利与义务，严格按照法律规定保护患者的权利不受损害，将医者的义务履行到位。2、医学实践。医学实践是住院医师医德修养的根本途径，住院医师在对医德理论与知识进行全面深入地

5、学习之后，应通过临床实践从职业情操方面加以体会，简言之，就是在开展医学实践的基础上进一步修养自身的医德修养。3、内心体会和感悟。住院医师通过掌握医德理论知识和相对机械性的临床实践模仿，将已经积累到一定程度的经验通过内心感悟升华到医德修养。 （二）理论意义和研究价值1 理论意义基于对医学本质、医德概念的理解与分析，对住院医师接受医德培训的必要性做了明确地阐述，明确指出在医德培养方面，只有接受全面系统的道德教育，并以正确的社会导向为指引，才能培养出专业的、合格的医师。通过此部分的研究，进而对我国医学人文教育的理论体系进行补充与完善。同时，全面归纳和总结国内外已有的医德教育研究成果，对当前医德教育的

6、缺陷和不足进行梳理，找到存在的问题并分析原因，提出解决措施，一定程度上提高当前医德教育理论研究的系统性和全面性。2 研究价值（1）通过调研了解苏州大学附属儿童医院规培学员目前的医德现状，形成推进住院医师医德培训的相关策略；根据我院实际，初步形成加强住院医师医德培训的实施方案，整合利用各种教育资源为住院医师的医德培养提供便利。（2）在现阶段我国医疗改革和医患矛盾日益进展的背景下，开展住院医师医德培训的研究，具有重要的现实意义。首先，解析现行医学教育制度和医疗体制下，住院医师的工作现状、问题及其产生的原因，并深入剖析在住院医师培养过程中融入医德培训内容的作用，提出针对性的解决对策，从而帮助医疗机构

7、和卫生行政部门提高对住院医师医德培训的理性认识，促进医学教育的发展。其次，通过对住院医师队伍的研究，以及对管理人员的访谈，提出今后住院医师医德培训的思路、方案以及与此相关的建议，供各级各类住院医师规范化培训机构参考。（3）医德日益成为医疗机构绩效考评的重要内容，也在住院医师规范化培训的过程中占有重要分量，但因其本身内涵丰富、外延广阔，国内外对此进行量化研究的不多，故本研究中医德量表的研制对国内医德教育的量化研究有重要意义。二、文献综述（一）国内研究动态 上个世纪80年代末，医德量化评估开始实施。此后，国内的学者便采取量化方式对医德评估的必要性与可行性做了分析与阐述，并提出了量化评估的具体方法与

8、手段。上个世纪90年代，河北、天津对医德进行量化评估，而且效果比较显著。重庆市江北地区在实施医德量化与绩效评估结合方面作了大量研究和探索。医德建设的实际需求为医德量化评估发展注入了新的活力，同时研究医德量化评估理论也为医德量化评估实践奠定了理论基础。在钟南山看来，医德的内涵包括对病人表现出的爱心、缓解和解除病痛的水平以及强烈的责任心。这三个层面是医德良心、信念及情感的外部表现方式，可在实际医务工作中进一步量化它们的级别、程度、规模以及范畴等。（二）国外研究动态 亚里士多德非常重视正确的道德选择与培养，他认为只有处于自由意志选择的行为才能承受相应的道德责任，这种行为才具有道德评价的价值。简言之，

9、如果一个人的思想和意志不自由受到限制，做出的行为并非是本人的意愿，而是受到外界的胁迫或相强制，则他的行为不具备接受道德评价的价值。英国与美国提出的医德教育模式非常重视在实践过程中提高医学生的医德素质，实践方式一般包括见习、实习与义工等。受“道德”一词和“伦理”一词混用的影响，西方各国医德教育发展过程可理解为就是医学伦理学的发展历程。医德教育体系与制度尚未成型之前，不管是希波克拉底誓言，亦或迈蒙尼提斯祷文，都没有脱离既定的社会体系，仍是弘扬并遵从最基础的、已经成熟和完善的、得到大众认同和支持的伦理价值。 随着专门教育学说的建立，教育理念及制度的不断完善为促进医德教育与医学伦理学的进一步发展做好了

10、铺垫。在欧美教育学、心理学等相关学科专业水平不断提高的背景下，欧美各国开始以更加合理的方式开展医德教育。1803年正式出版发行的医学伦理学，标志着医学道德规范从伦理学方式向结构化与体制化的转变。此外，人们也逐步创办了一些知名度较高的医学期刊，例如：创办于1812年的新英格兰医学期刊、创办于1840年的英国医学杂志和创办于1883年的美国医学杂志等，这些综合性医学期刊在全球范围内有着较高的知名度，都将医学伦理学研究进一步推向深入。基于此，医学院校在开设医学伦理学课程的基础上开展专门的医德教育。在当今医德教育中，西方医学院校将学生的医德教育放在更加重要的位置。首先，十分重视医德教育的开展，英国综合

11、医学委员会明确规定：开展医德教育工作必须开设医学伦理学等核心课程。其次，投入大量时间和精力研究医德教育内容。具体表现在：1.坚持医德教育的多学科特点，在学者R B Wellbourn（1987）看来，医德教育并非一门单独的学科，其离不开哲学、法学以及心理学等多门学科的参与。2.重视社会实践。以Iserson K V为代表的学者提出，不仅要把理论课程学习作为医德教育工作的重点，而且更应重视采取医院见习与实习等多种实践方式来开展医德教育工作。3.实施带有启发意义案例的教学，医学实践中，根据道德两难情境提高医学专业毕业生的医德认识能力。来自美国乔治敦大学教授Daniel P Sulmasy花费近2年

12、的时间，将医学专业毕业生在十多个两难问题情景中做出的选择作为研究对象，开展了全方位的实证分析和研究，就医德教育对医学专业毕业生行为造成的影响进行分析。以Sandra Riegle为代表的研究人员为了客观评估美国德克萨斯大学医德教育课程的有效性，在对劳伦斯.科尔伯格提出的道德两难法进行改进的基础上，对选择标准进行量化，获得对应的测试值，并在此基础上做出评估。最后，深入研究医德教育的具体方法，定性与定量的分析法都有所涉及。定性分析方面，学者Sabine Salloch依托医德教育方法采取的经验性研究与实践标准化去向的方式，证明了经验研究与实践标准有机融合可拓宽医学伦理学经验性研究的深度和广度。定量

13、分析方面，学者Julian Savulescu依托专业模型与有效的数理统计方法，就医学伦理教学对医学专业学生产生的影响程度做了评估，同时就医学专业学生掌握的专业知识与实践技能在医学伦理方面的表现是否合格作了测试。三、研究内容和方法（一）研究内容 目前国内的医德教育研究大多集中于高等医学教育领域，针对在校医学生，较少设计毕业后的规培阶段。本研究通过对苏州大学附属儿童医院全体在培学员对医德教育的理念认识调研，对管理人员的访谈，系统了解医院和规培学员对医德教育的理念认识，我院住院医师规范化培训过程中医德教育的内容与课程体系，方法与手段，效果评价体系的现状与问题，分别从国家政策、医院层面、规培医生个人

14、层面探讨原因，并提出相应对策，最后在全球医学教育最低基本要求（GMER）背景下编制我国首个医德自评量表，并在儿科住院医师中初步运用，评价其信度效度。为今后医学专业人才中医德修养的评价提供测量工具。（二）研究方法 本论文采用的研究方法有五种：1、文献综述法：对与本研究课题相关的资料和文献进行收集、整理、归纳和阅读，梳理出与住院医师规划范培训、医德教育和医德评价量表等有关的相关文献资料，对该领域研究的基本情况与取得的成果等进行了解，同时进一步整理过去的研究成果，尽量收集与本研究课题相关的文献资料。2、交叉分析法：本研究课题需要心理学、教育学、社会学、数理统计以及测量学等多门学科的支持，在借助多门学

15、科知识的基础上展开研究和分析，从而促进本文研究取得更加可观的研究成果。3、问卷调查法：制作住院医师规范化培训医德状况自评表，对苏州大学附属儿童医院各专业所有参加规范化培训的住院医师展开调查，共发出248份调查问卷。调查表中的题型以封闭式题型居多，开放式题型较少，题目内容与接受规范培训医学生对医德教育的了解、方式以及培训内容的看法等有关。4、访谈法：采用定量分析法来评价医德培训的实施成效存在较大难度，所以全面详细的访谈极为重要。访谈对象包括北京分管住院医师规范化培训的领导。由此了解住院医师规范化培训工作中的内容与课程体系、现行的考评方法与手段、效果测评体系。5、德尔菲法与专家咨询法：通过若干轮专家咨